BGE 126 V 265
126 V 265
45. Arrêt du 7 juin 2000 dans la cause ASSURA, Assurance maladie et
accident contre B. et Tribunal des assurances du canton de Vaud Regeste
Art. 3 Abs. 1 und Art. 7 KVG; Art. 9 Abs. 4 KVV: Ausschluss eines
Versicherten.
- Als Folge des Versicherungsobligatoriums ist der Ausschluss
eines Versicherten, insbesondere wegen unterbliebener Beitragszahlung,
unzulässig.
- Eine Ausnahme von diesem Grundsatz ist in Art. 9 Abs. 4 KVV
vorgesehen, wonach ein Versicherer bei nicht der schweizerischen
Gesetzgebung über die Sozialhilfe unterstellten Versicherten unter
bestimmten Voraussetzungen das Versicherungsverhältnis beenden kann. Frage
der Gesetzmässigkeit dieser Verordnungsbestimmung offen gelassen.
Sachverhalt
A.- B. a été affilié à ASSURA, Assurance maladie et accident depuis le
1er juillet 1994, d'abord pour l'assurance dite de base des soins médicaux,
pharmaceutiques et hospitaliers selon la LAMA puis, dès le 1er janvier
1996, pour l'assurance obligatoire des soins au sens de la LAMal. Dès le
début de son affiliation, l'assuré ne s'est pas acquitté régulièrement
de ses cotisations. Plusieurs poursuites, engagées par l'assureur, ont
abouti à la délivrance d'actes de défaut de biens pour un montant total
de 3'205 fr. 45.
Le canton de Vaud, dans lequel est domicilié l'assuré, n'a pas accordé
à celui-ci la réduction de primes prévue pour les assurés de condition
économique modeste. Les pouvoirs publics cantonaux ont également refusé
de prendre en charge les arriérés de primes dus par l'assuré. Dans une
lettre à ASSURA du 30 octobre 1996, l'Organe cantonal vaudois de contrôle
de l'assurance-maladie et accidents a motivé ce refus par le fait que
l'assuré est membre de l'Eglise Z qui, en tant que communauté religieuse,
doit pourvoir au paiement des dépenses de santé de ses membres.
Par lettre du 30 mai 1997, ASSURA a informé B. que son droit aux
prestations serait suspendu jusqu'à ce que les primes arriérées (elle
s'élevaient alors à 4'246 francs.) fussent remboursées, y compris les
intérêts moratoires.
Par la suite, elle a rendu une décision, le 6 octobre 1997, par
laquelle elle a signifié à l'assuré que sa "police d'assurance" serait
résiliée avec effet au 31 août 1997. Elle a confirmé sa position par une
nouvelle décision, du 17 novembre 1997, rendue sur opposition de l'assuré.
B.- B. a recouru devant le Tribunal des assurances du canton de Vaud.
Statuant le 18 juin 1999, celui-ci a admis le recours et il a réformé
la décision litigieuse "dans le sens des considérants". Il a retenu,
en bref, que l'assureur n'avait pas le droit d'exclure l'assuré du
rôle de ses membres tant et aussi longtemps qu'il resterait soumis à
l'assurance-maladie obligatoire.
C.- ASSURA interjette un recours de droit administratif dans lequel
elle conclut à l'annulation du jugement cantonal et demande au Tribunal
fédéral des assurances de "confirmer que la police d'assurance de B. a
été résiliée, à juste titre, le 31 août 1997".
B. n'a pas fait usage de la faculté qui lui a été donnée de répondre
au recours. Quant à l'Office fédéral des assurances sociales (OFAS),
il ne s'est pas déterminé à son sujet.
Auszug aus den Erwägungen:
Considérant en droit:
Erwägung 1
1.- Bien que la recourante ait utilisé dans sa décision le terme de
"résiliation", il ne fait pas de doute qu'il s'agit en l'occurrence d'une
décision d'exclusion prononcée par l'assureur pour défaut de paiement de
primes d'assurance-maladie. Il s'agit donc de savoir si la caisse était
ou non en droit de prendre une telle mesure à l'encontre de l'assuré.
En ce qui concerne, d'autre part, la question de la suspension du droit
aux prestations, signifiée par la recourante dans sa lettre 30 mai 1997,
elle n'est pas litigieuse et n'a donc pas à être examinée dans le cadre
de la présente procédure.
Erwägung 2
2.- Le litige portant sur la qualité d'affilié à un assureur-maladie
ne concerne pas l'octroi ou le refus de prestations d'assurance au sens de
l'art. 132 OJ. Le Tribunal fédéral des assurances doit dès lors se borner
à examiner si les premiers juges ont violé le droit fédéral, y compris
par l'excès ou par l'abus de leur pouvoir d'appréciation, ou si les
faits pertinents ont été constatés d'une manière manifestement inexacte
ou incomplète, ou s'ils ont été établis au mépris de règles essentielles
de procédure (art. 132 en corrélation avec les art. 104 let. a et b et
105 al. 2 OJ; ATF 124 V 120 consid. 1a et les références citées).
Erwägung 3
3.- a) Sous le régime de la LAMA, les caisses-maladie étaient en droit,
moyennant un avertissement écrit, de prendre des sanctions à l'encontre
de l'assuré qui était en retard dans le paiement de ses cotisations ou de
participations. Cependant, sauf motifs particuliers, elles n'étaient pas
autorisées à exclure un membre pour cette raison; elles étaient libres,
en revanche, de prononcer une mesure moins grave, comme la suspension du
droit aux prestations d'assurance, laquelle pouvait être maintenue tant
que subsistaient des arriérés de cotisations ou de participations. Seules
des circonstances aggravantes pouvaient justifier une exclusion, tel,
par exemple, le comportement abusif de l'assuré qui obligeait la caisse
à recourir de manière répétée à des procédures de recouvrement (ATF 118
V 267 consid. 3a et les références, 111 V 321 consid. 4). Ces principes
s'appliquaient aussi aux assurances complémentaires (RAMA 1986 no K 682 p.
241; BORELLA, L'affiliation à l'assurance-maladie sociale suisse, thèse
Lausanne 1993, p. 298 ch. 491). En tout état de cause, les sanctions ne
pouvaient être prononcées contre l'assuré qu'en vertu d'une base statutaire
ou réglementaire explicite (ATF 118 V 267 consid. 3a; RAMA 1990 no K 842 p.
173 consid. 4b).
b) Un des buts principaux de la LAMal est de rendre l'assurance-maladie
obligatoire pour l'ensemble de la population en Suisse (ATF 125 V 271
consid. 5b). Aussi bien l'art. 3 al. 1 LAMal pose-t-il le principe de
l'obligation d'assurance pour toute personne domiciliée en Suisse. Il
n'y a cependant pas d'affiliation ex lege, au contraire d'autres
assurances sociales (p.ex. l'AVS/AI, la LPP ou l'assurance-accidents
obligatoire). C'est aux cantons qu'il incombe de veiller au respect de
cette obligation et, s'il y a lieu, de procéder conformément à l'art. 6
LAMal à une affiliation d'office d'une personne tenue de s'assurer qui n'a
pas donné suite à cette obligation en temps utile (sur ces questions, voir
SPIRA, Les compétences des cantons en matière d'assurance obligatoire des
soins, in: LAMal-KVG: Recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse
de droit des assurances, Lausanne 1997, p. 66; PIERRE-YVES GREBER, Quelques
questions relatives à la nouvelle loi fédérale sur l'assurance-maladie,
in: RDAF 1996, p. 241, ch. 4.2).
L'obligation d'assurance - même si elle n'est pas automatique - a
pour corollaire que l'exclusion d'un assuré, en particulier pour défaut
de paiement des cotisations, n'est plus admissible sous le régime de la
LAMal. Peu importe que les dispositions internes (règlements, statuts)
de l'assureur le prévoient et que la mesure apparaisse compatible avec le
principe de proportionnalité (MAURER, Das neue Krankenversicherungsrecht,
Bâle/Francfort-sur-le-Main 1996, p. 41, ad ch. 3; GEBHARD EUGSTER,
Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR],
Soziale Sicherheit, p. 11, note de bas de page no 43; BORELLA, op.cit.,
p. 349 ch. 573, à propos de l'assurance obligatoire dans les cantons
du temps de la LAMA). Les cas de changements obligés d'assureur sont
d'ailleurs énumérés à l'art. 7 LAMA (changement de résidence ou d'emploi,
retrait de l'autorisation de pratiquer conformément à l'art. 13 LAMal ou
quand l'assureur cesse, volontairement ou par décision administrative,
de pratiquer l'assurance-maladie sociale). L'éventualité d'un changement
forcé en raison du non-paiement de cotisations (par l'assuré ou par l'aide
sociale) n'est pas prévue (cf. GREBER, loc.cit., p. 246 ad ch. 24).
Erwägung 4
4.- a) L'exécution des obligations financières de l'assuré (paiement
des primes selon les art. 61 ss LAMal et des participations selon
l'art. 64 LAMal), de même que les conséquences de la non-exécution de ces
obligations, par des mesures spécifiques au droit de l'assurance-maladie,
ne sont réglées ni par la LAMal ni dans une norme de délégation qui serait
contenue dans cette loi et qui chargerait le Conseil fédéral de réglementer
ces questions. Aussi bien les assureurs doivent-ils faire valoir leurs
prétentions par la voie de l'exécution forcée selon la LP ou par celle
de la compensation (message du Conseil fédéral concernant la révision de
l'assurance-maladie du 6 novembre 1991, FF 1992 I 124 ad art. 4). L'art. 88
al. 2 LAMal prévoit ainsi que les décisions et décisions sur opposition
au sens de l'art. 88 al. 1 LAMal qui portent condamnation à payer une
somme d'argent ou à fournir des sûretés sont assimilées aux jugements
exécutoires selon l'art. 80 LP (cf. aussi ATF 125 V 273 consid. 6c).
b) Sous la note marginale "Demeure de l'assuré", le Conseil fédéral
a toutefois adopté, en application de l'art. 96 LAMal, la réglementation
suivante à l'art. 9 OAMal:
1 Si, malgré sommation, l'assuré ne paie pas des primes ou
participations aux coûts échues, l'assureur doit engager une
procédure de
poursuite. Si cette procédure aboutit à un acte de défaut de biens,
l'assureur en informe l'autorité compétente d'aide sociale. Sont
réservées
les dispositions cantonales qui prévoient une annonce préalable à
l'autorité chargée de la réduction des primes.
2 Après avoir reçu un acte de défaut de biens et informé l'autorité
d'aide sociale, l'assureur peut suspendre la prise en charge des
prestations jusqu'à ce que les primes ou participations aux coûts
arriérées soient entièrement payées. Il devra prendre en charge les
prestations pour la période de suspension dès qu'il aura reçu ces
paiements.
3 Lorsque l'assuré en demeure entend changer d'assureur, son assureur
actuel ne peut mettre fin au rapport d'assurance que si les primes ou
participations aux coûts arriérées ont été entièrement payées.
4 Lorsqu'une procédure de poursuite ne peut pas être engagée
contre un
assuré qui n'est pas soumis à la législation suisse sur l'aide
sociale ou
qu'elle n'aboutit pas au paiement des primes ou participations
aux coûts,
l'assureur peut mettre fin au rapport d'assurance, après une sommation
écrite dans laquelle il avertit l'assuré des conséquences de son
omission.
Récemment, le Tribunal fédéral des assurances a eu l'occasion de
se prononcer sur la portée de l'alinéa 3 de cette disposition, qu'il a
jugé contraire à la loi. L'OAMal est une ordonnance fondée sur l'art. 96
LAMal, qui charge le Conseil fédéral d'édicter des dispositions aux fins
d'exécution de la loi. Une ordonnance d'exécution de la loi a pour fonction
de concrétiser les dispositions légales et, le cas échéant, de combler
des lacunes d'importance secondaire, dans la mesure où l'exécution de
la loi l'exige; les normes d'exécution doivent cependant s'en tenir au
cadre légal et ne peuvent en particulier contenir des règles nouvelles
qui limiteraient les droits des administrés ou leur imposeraient de
nouveaux devoirs, même si ces règles sont compatibles avec le but de
la loi (ATF 125 V 266, plus spécialement p. 272 consid. 6; voir aussi,
à propos de l'art. 126 OAMal: ATF 126 III 36). Or, l'art. 9 al. 3 OAMal,
qui restreint le droit de changer d'assureur prévu à l'art. 7 al. 1 et
2 LAMal, dépasse le cadre d'une norme d'exécution.
c) La recourante invoque l'art. 9 al. 4 OAMal. Elle fait valoir que,
dans la mesure où la jurisprudence a rendu inopérant l'art. 9 al. 3 OAMal,
l'assuré en demeure peut normalement quitter son assureur-maladie pour
s'affilier auprès d'un autre assureur. De cette manière, il échappe à une
suspension de son droit aux prestations selon l'art. 9 al. 2 OAMal. Il
suffit que l'assuré, devenu malade, change d'assureur pour le plus prochain
terme pour se voir rembourser le coût de son traitement. Compte tenu de la
jurisprudence découlant de l'arrêt ATF 125 V 266 (précité), il n'existe
plus de mesure à caractère dissuasif en ce qui concerne l'encaissement
des primes. La seule possibilité qui s'offre à l'assureur pour éviter des
abus, en exerçant une certaine pression sur l'assuré, est la résiliation
de l'assurance, conformément à l'art. 9 al. 4 OAMal.
Comme cela ressort du texte et de la systématique de l'art. 9 OAMal,
l'alinéa 4 de cette disposition vise uniquement les assurés qui ne
sont pas soumis à la législation suisse sur l'aide sociale. Il s'agit
principalement de personnes qui ont un domicile à l'étranger et qui sont
néanmoins assujetties à l'assurance obligatoire des soins selon la LAMal,
par exemple les travailleurs frontaliers ou les travailleurs détachés à
l'étranger (art. 3 et 4 OAMal; EUGSTER, op.cit., p. 11, note de bas de
page no 43; voir aussi MAURER, op.cit., p. 41 ad ch. 3, qui mentionne
les membres des missions diplomatiques ayant demandé à être soumis
à l'assurance suisse conformément à l'art. 6 al. 1 OAMal). Certains
auteurs, d'ailleurs, ont mis en doute la légalité de cette disposition,
en faisant notamment remarquer que, dans la mesure où la loi n'a pas
prévu d'institution supplétive ni de sortie obligée pour non-paiement
de cotisations, l'assureur-maladie ne peut pas mettre fin au rapport
d'assurance aussi longtemps que l'assuré reste soumis à l'assurance
obligatoire des soins (GREBER, loc.cit., p. 246 sv.; voir aussi MAURER,
op.cit., p. 41, note de bas de page no 95).
Quoiqu'il en soit, il n'y a pas lieu de se prononcer sur cette
question, dans la mesure où la disposition incriminée ne vise pas le cas
de l'intimé, qui est domicilié en Suisse et qui est en principe soumis à
la législation cantonale sur l'aide sociale. Que, dans le cas particulier,
les autorités cantonales compétentes aient refusé de prendre en charge
l'arriéré de cotisations de l'intimé - pour des motifs qui n'ont pas
à être examinés ici - n'y saurait rien changer. On se contentera de
noter au passage que l'art. 23 de la loi d'application vaudoise de la
loi fédérale sur l'assurance-maladie du 25 juin 1996 (LAVAMal; RSV 5.19
A) subordonne cette prise en charge aux "cas dignes d'intérêt"; il est
probable que l'autorité cantonale ait estimé que cette condition n'était
pas réalisée dans le cas particulier.
Erwägung 5
5.- En conséquence, comme l'ont retenu avec raison les premiers juges,
la recourante n'était pas en droit d'exclure l'intimé pour défaut de
paiement de cotisations (cf. infra consid. 3b). Le fait que le Tribunal
fédéral des assurances a jugé contraire à la loi l'art. 9 al. 3 OAMal
ne saurait justifier la solution préconisée par la recourante, qui ne
serait pas davantage conforme au droit. On remarquera, au demeurant,
que cette solution favoriserait le passage d'un assureur à l'autre de
certains assurés insolvables ou peu scrupuleux quant à leur obligation de
régler leurs primes d'assurance. Une bonne exécution de la loi, si elle
requiert que les assurés s'acquittent ponctuellement de leurs obligations,
ne serait pas mieux garantie. Si le législateur a voulu favoriser le
changement d'assureur (art. 7 al. 1 et 2 LAMal), c'est dans un but de
concurrence entre assureurs (message précité, FF 1992 I 124), mais non
dans l'intérêt d'un assureur à faire supporter à un autre assureur le
risque lié au recouvrement des cotisations (voir aussi MAURER, op.cit.,
p. 41, note en bas de page no 95).
Erwägung 6
6.- (Frais judiciaires).