BGE 126 V 23
126 V 23
5. Extrait de l'arrêt du 18 février 2000 dans la cause G. contre Visana
et Tribunal cantonal jurassien Regeste
Art. 47 AHVG: Rückerstattung von Leistungen. Mangels einschlägiger
Bestimmungen im neuen Recht, welche die Frage regeln würden, ist Art. 47
AHVG auf die Rückerstattung unrechtmässig ausgerichteter Leistungen durch
einen Versicherten auch unter der Herrschaft des KVG analog anwendbar.
Auszug aus den Erwägungen:
Extrait des considérants :
Erwägung 4
4.- a) Sous le régime de la LAMA, l'art. 47 LAVS était applicable,
par analogie, à la restitution de prestations d'assurance-maladie versées
indûment (voir par exemple ATF 125 V 186 consid. 2c). Il l'est de la même
manière dans le nouveau droit de l'assurance-maladie selon la LAMal,
à défaut de disposition topique qui réglerait la question. Le Tribunal
fédéral des assurances a du reste déjà tranché la question dans ce sens,
de manière implicite tout au moins (RAMA 1999 no KV 97 p. 529 consid. 7;
voir aussi GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in: Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, ch. 220; cf. néanmoins
l'art. 56 al. 2 LAMal en ce qui concerne l'obligation de restituer du
fournisseur de prestations).
b) La restitution de prestations selon l'art. 47 al. 1 LAVS suppose
que soient remplies les conditions d'une reconsidération ou d'une révision
procédurale de la décision par laquelle les prestations en cause ont été
allouées (ATF 122 V 21 consid. 3a, 368 consid. 3, et la jurisprudence
citée).
Selon un principe général du droit des assurances sociales,
l'administration peut reconsidérer une décision formellement passée en
force de chose jugée et sur laquelle une autorité judiciaire ne s'est
pas prononcée quant au fond, à condition qu'elle soit sans nul doute
erronée et que sa rectification revête une importance notable (ATF 122
V 21 consid. 3a, 173 consid. 4a, 271 consid. 2, 368 consid. 3 et les
arrêts cités). En outre, par analogie avec la révision des décisions
rendues par les autorités judiciaires, l'administration est tenue de
procéder à la révision d'une décision entrée en force formelle lorsque
sont découverts des faits nouveaux ou de nouveaux moyens de preuve,
susceptibles de conduire à une appréciation juridique différente (ATF 122
V 21 consid. 3a, 138 consid. 2c, 173 consid. 4a, 272 consid. 2). Ces
principes sont aussi applicables lorsque des prestations ont été
accordées sans avoir fait l'objet d'une décision formelle et que leur
versement, néanmoins, a acquis force de chose décidée. Il y a force de
chose décidée si l'assuré n'a pas, dans un délai d'examen et de réflexion
convenable, manifesté son désaccord avec une certaine solution adoptée par
l'administration et exprimé sa volonté de voir statuer sur ses droits dans
un acte administratif susceptible de recours (ATF 122 V 369 consid. 3).
c) En l'espèce, il faut admettre que le versement des prestations en
cause (qui n'a pas fait l'objet d'une décision formelle) avait acquis force
de chose décidée au moment où l'intimée en a demandé la restitution. En
effet, il s'est écoulé près de cinq mois entre le moment du paiement des
prestations et la demande de remboursement de la caisse. Le recourant,
par ailleurs, n'avait aucune raison de remettre en cause le mode de
règlement de la caisse, qui lui donnait entièrement satisfaction. Aussi
bien doit-on examiner si les conditions d'une reconsidération ou d'une
révision procédurale sont remplies dans le cas particulier.
Selon un certificat du docteur M. du 18 mars 1997, la deuxième
hospitalisation à la Clinique B. a été rendue nécessaire par une
dégradation progressive de l'état de santé de l'assuré, avec une perte
d'autonomie (p. ex. l'assuré n'arrivait plus à se déplacer seul et à
accomplir certains actes ordinaires). Une présence continue était devenue
indispensable. Cette présence ne pouvait plus être assurée par l'épouse du
patient, en raison de l'état de fatigue de celle-ci. La situation apparaît
donc différente de celle qui prévalait au mois de juillet 1996, quand
l'assuré a quitté le service de rhumatologie, de médecine physique et de
réhabilitation du Centre hospitalier Z. On peut dès lors sérieusement se
demander si l'état de santé du patient ne justifiait pas, cette fois, une
hospitalisation. La question peut cependant demeurer indécise, car, quoi
qu'il en soit, il n'apparaît en tout cas pas, sur le vu de l'appréciation
du docteur M., que la décision (non formelle) de la caisse d'accorder
ses prestations était entachée d'inexactitude manifeste.
D'autre part, on ne voit pas quels faits ou moyens de preuve nouveaux
auraient pu justifier une révision procédurale (voir à ce sujet RAMA
1998 no K 990 p. 253 sv. consid. 3c et les références citées). Les faits
étaient connus quand la caisse a versé le montant en question, le 29
avril 1997. A ce moment-là la caisse était déjà en possession du rapport
du professeur S., d'un rapport de la Clinique B. (du 18 décembre 1996)
et d'un avis détaillé de son médecin-conseil (du 1er avril 1997).