BGE 126 III 345
126 III 345
61. Auszug aus dem Urteil der II. Zivilabteilung vom 8. Juni 2000
i.S. D. gegen Konkordia (Berufung) Regeste
Übergangsrechtliche Bestandesgarantie (Art. 102 Abs. 2 Satz 3 KVG).
Die übergangsrechtliche Bestandesgarantie von Art. 102 Abs. 2
Satz 3 KVG verpflichtet die Krankenkasse nicht, einem Versicherten eine
Zusatzversicherung anzubieten, die nebst den tarifmässigen Leistungen aus
der Grundversicherung die ungedeckten Kosten der ambulanten Behandlung
durch einen Kassenarzt bis zur Höhe des Privattarifs gegen Leistung einer
Mehrprämie deckt, wie dies unter der Herrschaft des KUVG möglich war.
Sachverhalt
A.- D. ist Mitglied der Konkordia, Schweizerische Kranken- und
Unfallversicherung, Luzern (nachfolgend Konkordia). Die Versicherten der
Konkordia hatten unter der Geltung des KUVG die Möglichkeit, die durch
die tarifmässigen Leistungen aus der Grundversicherung ungedeckten Kosten
bis zur Höhe des Privattarifs gegen Leistung einer Mehrprämie abzudecken,
um so vollen Versicherungsschutz zu erhalten. Dieses Risiko deckte bei
der Konkordia die Privatpatientenversicherung (PPV) ab und zwar sowohl
beim Entfallen des Tarifschutzes bei Versicherten in wirtschaftlich sehr
guten Verhältnissen als auch bei Rechnungen von Nichtkassenärzten. D. war
bis Ende 1995 u.a. durch die PPV versichert. Art. 34.1 des Reglementes
Basisversicherung A (Ausgabe 1995) regelte den Privatpatientenstatus der
Versicherten wie folgt:
"Entfällt der Tarifschutz bei Versicherten in sehr guten
wirtschaftlichen Verhältnissen gemäss den kantonalen Ansätzen sowie bei
Rechnungen von Nichtkassenärzten, deckt die
Privatpatienten-Versicherung
PPV gegen einen Prämienzuschlag auf der Basisversicherung A die
Kosten der
ärztlichen Behandlung nach den von der Konkordia anerkannten
Privattarifen" (Ziff. 1). "In der Privatpatienten-Versicherung
PPV gelten
die gleichen Kostenbeteiligungen wie in der Basisversicherung A" (Ziff.
2).
Auf den Zeitpunkt des Inkrafttretens des KVG am 1. Januar 1996
hob die Konkordia die PPV auf. Dafür bot sie ihren Mitgliedern die
Zusatzversicherung "DIVERSA plus" an und teilte D. in diese um. "DIVERSA
plus" deckt - wie schon die frühere PPV - die Kosten der ambulanten
Behandlung ab, nicht aber jene der stationären Behandlung, für deren
Deckung eine Spitalzusatzversicherung separat abgeschlossen werden
muss. Gemäss Art. 17 der Zusätzlichen Versicherungsbedingungen (Ausgabe
1997) deckt die Zusatzversicherung "DIVERSA plus" nur noch die Kosten
von Ärzten, die es abgelehnt haben, ihre Leistungen nach dem Tarif der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu erbringen (Ausstandsärzte),
und zwar in der Höhe von 75% bzw. jährlich höchstens 2'000 Franken. Damit
entfiel der Versicherungsschutz für Kosten von Kassenärzten, die den
Patienten nach einem den vertraglich oder behördlich festgesetzten Tarif
übersteigenden Privattarif Rechnungen stellen.
B.- D. vertritt den Standpunkt, dass mit dieser Umteilung der
bisherige Umfang des Versicherungsschutzes nicht mehr gewährleistet und
die übergangsrechtliche Bestandesgarantie von Art. 102 Abs. 2 KVG verletzt
worden sei. Da die Konkordia sich weigerte, ihr einen Versicherungsvertrag
anzubieten, der weiterhin die Kosten nach dem Privattarif decken würde,
erhob D. am 21. Januar 1997 beim Sozialversicherungsgericht des Kantons
Zürich gegen die Konkordia Klage mit folgendem Rechtsbegehren:
"Es sei die Beklagte zu verpflichten, der Klägerin einen
Versicherungsvertrag anzubieten, welcher mindestens den bisherigen
Umfang
des Versicherungsschutzes gewährt, insbesondere die bisherigen
sogenannten
Privatpatientenzuschläge einschliesst".
Mit Beschluss vom 13. Mai 1997 trat das Sozialversicherungsgericht
auf die Klage nicht ein. Dieser Nichteintretensbeschluss wurde vom
Bundesgericht mit Urteil vom 13. November 1997 aufgehoben und die Sache zur
materiellen Entscheidung ans Sozialversicherungsgericht zurückgewiesen (BGE
124 III 44 ff.). In dem vom Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
in der Folge angeordneten Schriftenwechsel hielten die Parteien an ihren
Anträgen auf Gutheissung bzw. Abweisung der Klage fest. Mit Urteil vom
25. Juni 1999 erkannte das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich:
"1. In Gutheissung der Klage wird die Beklagte verpflichtet der
Klägerin einen Versicherungsvertrag anzubieten, der mindestens den bis
31. Dezember 1995 bestandenen Umfang des Versicherungsschutzes im Sinne
der Erwägungen gewährt."
C.- Trotz Gutheissung ihrer Klage vertritt D. die Auffassung, dass
ihrem Rechtsbegehren nicht vollständig entsprochen worden sei und stellt
dem Bundesgericht mit Berufung vom 31. August 1999 folgende Anträge:
"1. Es sei das Urteil der Vorinstanz vom 25. Juni 1999 insoweit
aufzuheben, als es den Privatpatientenstatus gemäss Art. 34 des
Reglementes Basisversicherung A (Ausgabe 1995) nicht in den Besitzstand
einschliesst.
2. Es sei insoweit die Beklagte zu verpflichten, der Klägerin einen
Versicherungsvertrag anzubieten, der - unter Einschluss des
Privatpatientenstatus - den bis 31. Dezember 1995 bestandenen
Umfang des
Versicherungsschutzes gewährt."
Die Konkordia beantragt die Abweisung der Berufung. Das
Sozialversicherungsgericht verzichtet auf Gegenbemerkungen.
Das Bundesgericht weist die Berufung ab.
Auszug aus den Erwägungen:
Aus den Erwägungen:
Erwägung 1
1.- a) Nach dem Krankenversicherungsgesetz vom 13. Juni 1911 (KUVG),
welches bis am 31. Dezember 1995 gültig gewesen war, durften Ärzte und
Kassen einen nach den wirtschaftlichen Verhältnissen der Versicherten
abgestuften Tarif und Tarifschutz vorsehen (Art. 22-22ter KUVG).
Versicherte in sehr guten wirtschaftlichen Verhältnissen genossen keinen
Tarifschutz, sofern in den Tarifverträgen zwischen den Kassen und Ärzten
nichts anderes vereinbart war (Art. 22 Abs. 2 KUVG); allerdings hatten die
Kassen ihnen mindestens die gleichen Leistungen zu gewähren wie den übrigen
Versicherten (Art. 22bis Abs. 6 Satz 2 KUVG). Kein Tarifschutz bestand
für Versicherte, die sich an einen Arzt wendeten, der jede Behandlung im
Rahmen des KUVG abgelehnt hat (Art. 22bis Abs. 5 KUVG). Um dennoch volle
Kostendeckung zu gewähren, führten die Krankenkassen in ihrem Angebot
Privatpatientenversicherungen für den ambulanten Bereich (vgl. RKUV 1996
S. 129 ff.). Bei der Beklagten deckte die Privatpatientenversicherung
(PPV) die (Zusatz-)Kosten ab, die sich bei Entfallen des Tarifschutzes
für Versicherte in wirtschaftlich sehr guten Verhältnissen ergaben,
aber auch die Kosten von Nichtkassenärzten.
b) Mit Inkrafttreten des neuen Bundesgesetzes über die
Krankenversicherung am 1. Januar 1996 (KVG, SR 832.10) hoben die
Krankenkassen diese Zusatzdeckung ersatzlos auf oder beschränkten sie auf
die Behandlungskosten durch Ausstandsärzte. Das KVG kennt keinen nach
den wirtschaftlichen Verhältnissen der Versicherten abgestuften Tarif
mehr. Der Gesetzgeber hat vom früheren System bewusst Abstand genommen und
mit dem KVG ein einheitliches System des Tarifschutzes unter Wahrung der
Gleichbehandlung der Versicherten eingeführt (BBl 1992 I 175). Gemäss
Art. 44 Abs. 1 Satz 1 KVG müssen die Leistungserbringer sich an die
vertraglich oder behördlich festgelegten Tarife und Preise halten und
dürfen für Leistungen nach diesem Gesetz keine weiteren Vergütungen
berechnen (Tarifschutz). Lehnt ein Leistungserbringer es ab, Leistungen
nach diesem Gesetz zu erbringen (Ausstand), hat er keinen Anspruch auf
Vergütung nach diesem Gesetz, wobei er die Versicherten zuerst darauf
hinzuweisen hat (Art. 44 Abs. 2 KVG). Die Kosten für die Leistungen von
Ärzten, welche die Erbringung von Leistungen zu den gesetzlichen Tarifen
abgelehnt haben (sog. Ausstandsärzte), müssen von den Versicherten als
Selbstzahler bezahlt oder durch eine Zusatzversicherung abgedeckt werden
(BBl 1992 I 177; RKUV 1996 S. 129 ff.).
c) Die Beklagte beschränkt ihre Zusatzversicherung "DIVERSA plus"
auf die Behandlungskosten von Ausstandsärzten. Sie lehnt es ab, die von
Kassenärzten für gesetzliche Leistungen in Rechnung gestellten höheren
Privattarife zu versichern. Differenzen zwischen dem (vertraglich oder
behördlich) festgelegten Tarif und von Kassenärzten in Rechnung gestellten
Privattarifen werden nicht gedeckt.
Erwägung 2
2.- Das Sozialversicherungsgericht Zürich hat die Klage der
Versicherten gutgeheissen und die beklagte Versicherung verpflichtet,
der Klägerin einen Vertrag anzubieten, der "mindestens den bis
31. Dezember 1995 bestandenen Umfang des Versicherungsschutzes im
Sinne der Erwägungen gewährt". Die Gutheissung der Klage begründete
das Sozialversicherungsgericht damit, dass mit der neurechtlichen
Zusatzversicherung "DIVERSA plus" die Kosten für Behandlungen durch
Ausstandsärzte nur in der Höhe von 75% bzw. höchstens Fr. 2'000.-
pro Kalenderjahr versichert seien, während die altrechtliche
Privatpatientenversicherung keine solche Beschränkung gekannt habe;
damit sei Art. 102 Abs. 2 Satz 3 KVG verletzt, der die Krankenkassen
verpflichtet, ihren Versicherten Versicherungsverträge anzubieten,
die mindestens den bisherigen Umfang des Versicherungsschutzes
gewährten. Dieser Schluss wird von den Parteien nicht beanstandet, doch
war zwischen ihnen gar nicht die Entschädigung bei Behandlung durch
Ausstandsärzte, sondern vielmehr die Frage umstritten, ob die Beklagte
übergangsrechtlich verpflichtet sei, der Klägerin eine Zusatzversicherung
anzubieten, die wie unter der Herrschaft des KUVG nebst den tarifmässigen
Leistungen aus der Grundversicherung die ungedeckten Kosten der ambulanten
Behandlung durch einen Kassenarzt bis zur Höhe des Privattarifs gegen
Leistung einer Mehrprämie deckt. Im konkreten Fall geht es darum, ob ein
Psychiater als Kassenarzt weiterhin den Privattarif verrechnen kann. Dies
hat das Sozialversicherungsgericht sinngemäss abgelehnt und damit im
Grunde genommen die Klage abgewiesen.
Erwägung 3
3.- Gemäss der übergangsrechtlichen Bestandesgarantie von Art. 102
Abs. 2 Satz 3 KVG haben die Kassen ihren Versicherten mindestens den
bisherigen Umfang des Versicherungsschutzes zu gewähren. Zu beachten ist
allerdings, dass gemäss Art. 102 Abs. 2 Satz 1 KVG nur "Bestimmungen
der Krankenkassen über Leistungen bei Krankenpflege, die über den
Leistungsumfang nach Artikel 34 Abs. 1 hinausgehen (statutarische
Leistungen, Zusatzversicherungen)", Gegenstand der übergangsrechtlichen
Regelung sind. Nur hinsichtlich solcher Leistungen ist der bisherige
Versicherungsschutz garantiert. Art. 34 Abs. 1 KVG verweist hinsichtlich
des Umfangs der Kostenübernahme auf die Leistungen nach den Art. 25-35 KVG,
die den Leistungsbereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
umschreiben.
a) Nach Auffassung der Klägerin handelt es sich insoweit um über den
Leistungsumfang nach Art. 34 Abs. 1 KVG hinaus gehende Leistungen, als
der frühere Versicherungsschutz es den behandelnden Ärzten ermöglichte,
Zuschläge zu den Grundtaxen vorzunehmen (in diesem Sinne UELI KIESER,
Die Neuordnung der Zusatzversicherungen zur Krankenversicherung, in:
AJP 1997 S. 14). Nach Auffassung der Beklagten deckten die unter der
Herrschaft des KUVG von der PPV im Bereich der ambulanten Behandlung
übernommenen Zuschläge keine Arztleistungen ab, die über die vom KVG
garantierten Leistungen hinausgegangen sind. Anders sei dies nur im
Bereich der stationären Behandlung, wo es um echte Mehrleistungen wie z.B.
freie Wahl eines komfortableren Zimmers, des Chefarztes usw. gehe, die
nicht zur obligatorischen Krankenpflegeversicherung gehörten, infolgedessen
nicht unter Art. 44 Abs. 1 KVG fielen und durch Zusatzversicherungen
versicherbar seien.
b) Im stationären Bereich wird die Differenz zwischen den
festgelegten Tarifen und den Privattarifen durch Spitalzusatzversicherungen
abgedeckt. Die Leistungen der obligatorischen Krankenversicherung erfassen
nur den Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (Art. 25 Abs.
2 lit. e KVG), nicht aber den Aufenthalt in der privaten oder halbprivaten
Abteilung. Bei diesem handelt es sich um über den Leistungsumfang von
Art. 34 Abs. 1 KVG hinausgehende Leistungen, die demzufolge vom Tarifschutz
nicht erfasst werden (vgl. dazu ALFRED MAURER, Verhältnis obligatorische
Krankenversicherung und Zusatzversicherung, in: LAMal-KVG Recueil de
travaux, Lausanne 1997, S. 726 f.; RAYMOND SPIRA, Le nouveau régime de
l'assurance-maladie complémentaire, SVZ 63/1995 S. 197 f.).
Ebenso wenig steht im ambulanten Bereich einer Abrechnung ausserhalb
des festgesetzten Tarifs etwas entgegen, wenn es um die Vergütung echter
Mehrleistungen geht, die über den Leistungsumfang der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung hinaus gehen. Die Leistung muss aber ein "Plus"
darstellen; es genügt nicht, wenn sie nur "an Stelle" der Leistungen im
Sinn von Art. 34 KVG erbracht ist (SPIRA, aaO, S. 198). SPIRA nennt als
Beispiele für Zusatzleistungen, die von Zusatzversicherungen übernommen
werden können, etwa die von der Grundversicherung nicht übernommenen Kosten
für Spitex, Badekuren, Transport- und Rettungskosten, Zahnbehandlung sowie
für im Ausland durchgeführte Behandlungen (aaO, S. 198). Dagegen handelt
es sich bei den von MAURER erwähnten Leistungen im ambulanten Bereich -
der Arzt nehme sich für Privatpatienten bei der Erklärung der Krankheiten
mehr Zeit, er studiere in Problemfällen über das übliche Mass Literatur,
er statte vermehrt Hausbesuche ab, die Wartezeiten seien kürzer (aaO,
S. 727) - nicht um echte Mehrleistungen. Es ist nicht nachvollziehbar,
weshalb Patientengespräche bzw. Krankheitsabklärungen bei Privatpatienten
generell länger dauern sollen als bei allgemein versicherten Patienten. Es
handelte sich zudem um Differenzierungen, die im Einzelfall hinsichtlich
der Angemessenheit eines Zusatzhonorars kaum überprüfbar wären.
c) Daran ändert auch der Hinweis von MAURER nichts, dass der
Tarifschutz gemäss Art. 44 Abs. 1 KVG den Leistungserbringern lediglich
untersage, einseitig Zusatzhonorare zu beanspruchen, dass diese
Bestimmung aber nicht verbiete, Vereinbarungen mit den Versicherten
über den Privatpatientenstatus und damit über die Festlegung eines
Zusatzhonorars zu treffen (aaO, S. 227). Es steht der obligatorisch
versicherten Person frei, statt einer Behandlung nach den Bedingungen
der sozialen Krankenversicherung den Status eines Privatpatienten
zu wählen. Eine andere Frage ist aber, ob der Patient in diesem Fall
Leistungen aus der obligatorischen Krankenversicherung beanspruchen
kann. Im stationären Bereich kann die betroffene Person in Anwendung der
Austauschbefugnis (siehe dazu BGE 120 V 280 E. 4a S. 285 f. m.w.H.) jene
Leistung beanspruchen, welche der Versicherer hätte erbringen müssen,
wenn sie sich als Kassenpatient hätte behandeln lassen (GEBHARD EUGSTER,
Krankenversicherung, in: KOLLER/MÜLLER/RHINOW/ZIMMERLI, Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht, Basel 1998, S. 109 Rz. 218 und S. 173 Rz. 325;
MAURER, aaO, S. 714 f.). Im ambulanten Bereich dagegen steht die ratio
legis von Art. 41 Abs. 1 Satz 1, aber auch von Art. 44 KVG einem solchen
Vorgehen entgegen. Die beliebige Wahl zwischen Privat- und Kassentarif
würde nicht nur den Zielen des Tarifschutzes zuwiderlaufen (vgl. E. 1b),
sondern auch die freie Wahl der Leistungserbringer berühren. Ärzte mit
besonderen medizinischen Spezialitäten hätten die Möglichkeit, sich
auf die Behandlung von Privatpatienten zu konzentrieren, wodurch die
übrigen Patienten Benachteiligungen erfahren könnten, indem der Zugang
zu gesetzlichen Pflichtleistungen unter Tarifschutz erschwert oder gar
verunmöglicht werden könnte. Eines der Ziele des KVG ist es aber, mit
der Neuordnung im ambulanten Bereich die Zwei- oder Mehrklassentarife zur
Vermeidung einer Zweiklassenmedizin zu eliminieren (GEBHARD EUGSTER, aaO,
S. 173 Rz. 325).
Erwägung 4
4.- Von der Tatsache allein, dass unter der Herrschaft des KUVG im
ambulanten Bereich auf dem normalen Tarif Zuschläge bis zur Höhe des
Privattarifs von der Privatpatientenversicherung gedeckt wurden, kann
nicht einfach darauf geschlossen werden, dass gegenüber den Patienten
tatsächlich echte Mehrleistungen erbracht wurden. Die altrechtliche
Privatpatientenversicherung machte ihre Leistungen nämlich gerade nicht
von effektiven Mehrleistungen abhängig, und die Klägerin führt auch nicht
aus, inwiefern es sich bei der ihr zuteil gewordenen Behandlung unter der
Herrschaft des KUVG um echte Mehrleistungen im Vergleich mit dem durch
die obligatorische Krankenpflegeversicherung garantierten Leistungsumfang
handelte. Bei dieser Sachlage hat die Beklagte kein Bundesrecht (namentlich
Art. 102 Abs. 2 KVG) verletzt, indem sie es abgelehnt hat, der Klägerin
eine Zusatzversicherung anzubieten, die wie unter der Herrschaft des
KUVG die Privatpatientenversicherung Differenzen zwischen dem normalen
Tarif bis zur Höhe des Privattarifes decken würde. Die Berufung ist daher
abzuweisen und das angefochtene Urteil zu bestätigen.