BGE 125 V 8
125 V 8
2. Auszug aus dem Urteil vom 14. Januar 1999 i.S. Bundesamt für
Sozialversicherung gegen KUKO Krankenkasse und Verwaltungsgericht des
Kantons Bern, betreffend G. Regeste
Art. 2 Abs. 3, Art. 25 und 29 KVG; Art. 12-16 KLV:
Versicherungsleistungen an die Kosten für Pflege und Spitalaufenthalt
des gesunden Neugeborenen. Die Kosten für Pflege und Spitalaufenthalt
des gesunden Neugeborenen können grundsätzlich nicht aus der Versicherung
des Kindes entschädigt werden, weil in seiner Person keines der in Art. 1
Abs. 2 KVG genannten versicherten Risiken erfüllt ist. Dass diese Kosten
andererseits in den besonderen Leistungen bei Mutterschaft nicht vorgesehen
sind, stellt eine planwidrige Unvollständigkeit in Form einer echten
Lücke bei der Umschreibung der Leistungen in Art. 29 Abs. 2 KVG dar. Da
die Leistungen für das gesunde Kind unmittelbar nach der Geburt noch in
engem Zusammenhang mit der Geburt selber stehen und als integrierender
Bestandteil der Betreuung der Mutter betrachtet werden können, erscheint
es vom System her logischer, diese - wie bereits unter Geltung des KUVG -
durch die Versicherung der Mutter erbringen zu lassen.
Sachverhalt
A.- G. brachte am 26. Mai 1997 im Spital X eine gesunde Tochter
zur Welt.
Das Spital X stellte am 28. Juli 1997 für die Kosten der Mutterschaft
Rechnung und zwar für die Mutter im Betrag von Fr. 4'757.75 und für den
Säugling im Betrag von Fr. 1'846.30. (...).
Die Personalkrankenkasse Z. (nachfolgend: PKK) als Versichererin
der Tochter L. lehnte die Übernahme der für den Säugling in Rechnung
gestellten Kosten unter Berufung auf ein Schreiben des Bundesamtes
für Sozialversicherung (BSV) ab. In der Folge weigerte sich mit
Verfügung vom 2. Oktober 1997 auch die KUKO Krankenkasse (nachfolgend:
KUKO) als Versichererin der Mutter, diese Kosten zu übernehmen. Mit
Einspracheentscheid vom 23. Oktober 1997 hielt sie an dieser Haltung fest.
B.- Beschwerdeweise beantragte G., die vom Spital X für die Tochter
L. in Rechnung gestellten Kosten seien von der KUKO zum Kassentarif zu
übernehmen. Das Verwaltungsgericht des Kantons Bern wies die Beschwerde
mit Entscheid vom 14. Januar 1998 ab.
C.- Das BSV führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Antrag,
der kantonale Gerichtsentscheid sei aufzuheben und die KUKO sei zur
Übernahme der Kosten für Aufenthalt und Pflege von L. im Spital X aus
der obligatorischen Krankenversicherung zu verpflichten.
Die KUKO schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde.
Demgegenüber beantragen die als Mitinteressierte beigeladenen G. und PKK
sinngemäss deren Gutheissung.
D.- Am 14. Januar 1999 hat das Eidg. Versicherungsgericht eine
parteiöffentliche Beratung durchgeführt.
Auszug aus den Erwägungen:
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
Erwägung 1
1.- Streitig und zu prüfen ist, ob und bejahendenfalls in welchem
Ausmass die KUKO als Versichererin der Mutter die vom Spital X in
Rechnung gestellten Kosten für die Zeit vom 26. Mai bis 2. Juni 1997
betreffend Pflege und Aufenthalt der neugeborenen Tochter zu übernehmen
hat. Unbestritten ist dabei, dass der Säugling gesund war.
Erwägung 2
2.- a) Das BSV erliess am 21. März 1997 eine Weisung an die anerkannten
Krankenversicherer und Empfehlung an die Spitäler betreffend Übernahme
der Pflegekosten für Neugeborene. Es führte darin aus, dass diesbezügliche
rechtliche Unklarheiten nicht auf dem Rücken der Versicherten ausgetragen
werden sollten, und hielt aus diesem Grunde dafür, dass die Kosten
für den Aufenthalt und die Pflege von gesunden Säuglingen während der
Erholungszeit der Mutter nach der Geburt durch den Krankenversicherer
der Mutter zu übernehmen seien.
b) Die KUKO als Versichererin der Mutter weigerte sich demgegenüber mit
Verfügung vom 2. Oktober 1997 und Einspracheentscheid vom 23. Oktober 1997,
die vom Spital in Rechnung gestellten Kosten für Pflege und Aufenthalt des
Säuglings zu übernehmen. Zur Begründung führte sie aus, die Empfehlung
des BSV sei bei verschiedenen Krankenversicherern auf erhebliche Kritik
gestossen. Das Krankenversicherungsgesetz (KVG) gehe vom Grundsatz aus,
dass die Kosten jeweils bei der Versicherung derjenigen Person anfallen
würden, welche die Leistungen konkret in Anspruch nehme. Mit der Einführung
des Versicherungsobligatoriums geniesse das neugeborene Kind von Anfang
an Versicherungsschutz, so dass sich keine Deckungslücken ergeben könnten.
Demnach habe die Versicherung des Kindes für die Kosten aufzukommen. Hätte
der Gesetzgeber eine Leistungspflicht der Versicherung der Mutter vorsehen
wollen, hätte er im Rahmen der relativ neuen Gesetzgebung Gelegenheit
dazu gehabt.
c) Die von der Mutter beschwerdeweise beantragte Kostenübernahme durch
die KUKO wies das Verwaltungsgericht des Kantons Bern im Wesentlichen mit
der Begründung ab, dem Wortlaut nach lasse sich weder aus der allgemeinen
Leistungsumschreibung des Krankenversicherungsgesetzes noch aus Art. 26 KVG
über die medizinische Prävention, noch aus Art. 29 KVG in Verbindung mit
Art. 2 Abs. 3 KVG über die Mutterschaft und der gestützt darauf erlassenen
Bestimmungen in der Krankenpflege-Leistungsverordnung (Art. 12-16 KLV)
eine Verpflichtung des Versicherers der Mutter zur Leistungserbringung
an das (nicht bei ihm versicherte) Kind ableiten. Gerade aus dem
Wortlaut der Regelung der Mutterschaftsleistungen ergebe sich, dass diese
ausschliesslich Leistungen für die Mutter, nicht aber für das Neugeborene
umfassen. Dieser sei eindeutig und klar und lasse keine Auslegung zu. Bei
Berücksichtigung weiterer Auslegungselemente wie Sinn und Zweck einer
Regelung ergebe sich kein anderes Ergebnis. Es liege auch keine (echte)
Gesetzeslücke vor. Vielmehr sei davon auszugehen, dass der Gesetzgeber die
streitige Frage mit Blick auf das neue Versicherungsobligatorium bewusst
so geregelt habe, dass jedenfalls nicht der Versicherer der Mutter für
die Betreuung des Kindes aufzukommen habe.
d) Die in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragte Kostenübernahme
durch die KUKO begründet das BSV schliesslich damit, dass eine
Gesetzeslücke vorliege. Es gebe keine Hinweise dafür, dass der Gesetzgeber
des neuen Krankenversicherungsgesetzes die Kosten für den Aufenthalt und
die Pflege von gesunden Neugeborenen während der Erholungszeit der Mutter
aus dem Leistungskatalog der nunmehr obligatorischen Krankenversicherung
habe herauslösen wollen. Die Logik spreche für die Übernahme dieser Kosten
durch die Versicherung der Mutter.
Erwägung 3
3.- Eine Lücke des Gesetzes, wie sie das BSV geltend macht, liegt vor,
wenn sich eine gesetzliche Regelung als unvollständig erweist, weil sie
auf eine bestimmte Frage keine (befriedigende) Antwort gibt. Bevor eine
ausfüllungsbedürftige Lücke angenommen werden darf, ist durch Auslegung
zu ermitteln, ob das Fehlen einer ausdrücklichen Anordnung nicht eine
bewusst negative Antwort des Gesetzgebers, ein sog. qualifiziertes
Schweigen darstellt. Ist dies zu verneinen, bleibt zu prüfen, ob sich mit
Hilfe der Auslegungsregeln dem Gesetz eine stillschweigende Anordnung
entnehmen lässt. Erst nach Verneinung dieser Frage kann von einer
Lücke gesprochen werden (vgl. HÄFELIN/MÜLLER, Grundriss des Allgemeinen
Verwaltungsrechts, 3. Aufl., S. 46 Rz. 192 ff.). Herrschende Lehre und
bundesgerichtliche Rechtsprechung unterscheiden echte und unechte Lücken
(vgl. HÄFELIN/MÜLLER, aaO, S. 46 Rz. 195 ff.; KNAPP, Précis de droit
administratif, 4. Aufl., S. 93 Nr. 441; HÄFELIN, Zur Lückenfüllung im
öffentlichen Recht, in: Festschrift zum 70. Geburtstag von Hans Nef,
S. 91 ff., alle mit Hinweisen). Während bei einer echten Lücke eine sich
unvermeidlich stellende Rechtsfrage nicht beantwortet wird und der Richter
diese unter Rückgriff auf die ratio legis zu schliessen hat (BGE 124 V
307 Erw. 4c, 119 V 255 Erw. 3b, 118 V 298 Erw. 2e, je mit Hinweisen),
liegt bei einer unechten Lücke eine sachlich unbefriedigende Antwort vor,
deren Korrektur den rechtsanwendenden Organen grundsätzlich nicht bzw. nur
unter strengen Voraussetzungen erlaubt ist (BGE 124 V 164 f. Erw. 4c und
275 Erw. 2a, 122 V 98 Erw. 5c und 329 Erw. 4 in fine, 121 V 176 Erw. 4d,
je mit Hinweisen).
Erwägung 4
4.- Zu prüfen ist demzufolge zunächst, ob eine gesetzliche Regelung
bezüglich der Übernahme der Kosten für Pflege und Spitalaufenthalt des
gesunden Neugeborenen besteht.
a) Art. 2 KVG erläutert Begriffe, die im Gesetz Verwendung finden,
so u.a. in Abs. 3 den Begriff der Mutterschaft:
3 Mutterschaft umfasst Schwangerschaft und Niederkunft sowie die
nachfolgende Erholungszeit der Mutter.
Unter der Sachüberschrift "Mutterschaft" sieht Art. 29 KVG folgende
Leistungen vor:
Art. 29 Mutterschaft 1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung
übernimmt neben den Kosten
für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit die Kosten der besonderen
Leistungen bei Mutterschaft.
2 Diese Leistungen umfassen: a. die von Ärzten und Ärztinnen oder
von Hebammen durchgeführten oder
ärztlich angeordneten Kontrolluntersuchungen während und nach der
Schwangerschaft;
b. die Entbindung zu Hause, in einem Spital oder einer Einrichtung
der
teilstationären Krankenpflege sowie die Geburtshilfe durch Ärzte und
Ärztinnen oder Hebammen;
c. die notwendige Stillberatung.
In den Artikeln 13-16 der Verordnung über Leistungen in der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) hat das Departement die
in Art. 29 Abs. 2 lit. a und c vorgesehenen Leistungen näher umschrieben,
so in Art. 13 KLV die Kontrolluntersuchungen während der Schwangerschaft,
in Art. 14 KLV den Beitrag an Kurse für die Geburtsvorbereitung, in
Art. 15 KLV die Stillberatung und in Art. 16 KLV die Leistungen der
Hebammen. Zudem übernimmt die Krankenversicherung gemäss Art. 12 KLV neben
den Kosten für die Diagnose und die Behandlung auch die Kosten diverser in
einer Liste aufgezählten Massnahmen der Prävention gemäss Art. 26 KVG, so
unter anderem die Untersuchung des Gesundheitszustandes und der normalen
kindlichen Entwicklung bei Kindern im Vorschulalter, Untersuchungen auf
bestimmte Syndrome oder Mangelerscheinungen sowie Tests, Impfungen und
Prophylaxe bei Neugeborenen.
b) Mutterschaft als Oberbegriff umfasst gemäss Art. 2 Abs. 3
KVG die Begriffe Schwangerschaft, Niederkunft und die nachfolgende
Erholungszeit der Mutter. In dieser Begriffsumschreibung werden sowohl
die Schwangerschaft wie auch die Niederkunft ohne Bezug zu Mutter oder
Kind genannt. Erst die Erholungszeit, abgetrennt von Schwangerschaft
und Niederkunft durch das Wort "sowie", wird der Mutter zugeordnet. Dabei
handelt es sich nicht etwa um die wenigen Tage, während welchen sich die
Mutter (und das Kind) nach der Geburt im Spital aufhalten, sondern um die
"nachfolgende" Erholungszeit der Mutter, die wesentlich länger dauert und
vom Begriff her die Grundlage für das Taggeld bei der Mutterschaft bildet
(Art. 74 KVG). Versicherungsleistungen während der Schwangerschaft sind
klarerweise für die Mutter bestimmt. Dazu gehört beispielsweise auch
der Eingriff am Nasciturus. An der Niederkunft indessen ist das Kind
weit stärker als zuvor (während der Schwangerschaft) mitbeteiligt. Sorge
und Bemühungen der Ärzte, Ärztinnen und Hebammen gelten gleichermassen
Mutter und Kind. Vom Wortlaut wie auch von Sinn und Zweck der Bestimmung
her ist demzufolge - entgegen der Auffassung der Vorinstanz - im Begriff
"Mutterschaft" in Art. 2 Abs. 3 KVG sicher auch das Kind enthalten.
Die Umschreibung der Leistungen der Mutterschaft in Art. 29 KVG erfolgt
mittels eines Verweises auf die Leistungen wie bei Krankheit (Abs. 1) und
einer abschliessenden Aufzählung der besonderen Leistungen bei Mutterschaft
(Abs. 2). Pflege und Spitalaufenthalt des gesunden Neugeborenen sind in
dieser Bestimmung und auch in den dazu erlassenen Verordnungsbestimmungen
nicht enthalten, dies im Gegensatz zur Regelung unter altem Recht, wo
in Art. 14 Abs. 2 KUVG unter den Leistungen bei Mutterschaft ein vom
Bundesrat festzusetzender Beitrag an die Kosten der Pflege des Kindes,
solange es sich mit der Mutter in der Heilanstalt aufhält, bzw. an die
Kosten der Pflege und Behandlung des Kindes, solange es innerhalb von
zehn Wochen nach der Geburt der Behandlung in der Heilanstalt bedarf,
figurierte. Diese Änderung begründete der Bundesrat in der Botschaft
über die Revision der Krankenversicherung vom 6. November 1991 wie folgt:
"Da die Versicherung nun obligatorisch wird, besteht keine Notwendigkeit
mehr, unter den Leistungen bei Mutterschaft auch spezielle Leistungen
für das Kind vorzusehen (Beitrag an Pflegekosten bzw. Pflege- und
Behandlungskosten gemäss Art. 14 Abs. 2 Ziff. 3 KUVG)" (vgl. BBl
1992 I 156 zu Art. 23 Abs. 2). Zudem erwähnte er im Zusammenhang mit
der Ersetzung des Stillgeldes durch die Deckung der Kosten für eine
allfällige Stillberatung, dass dies im Sinne einer vollständigeren
Pflegeversicherung auch bei Mutterschaft sei (BBl 1992 I 157 zu Art. 23
Abs. 2 Buchstabe c). Daraus ergibt sich, dass der Gesetzgeber die bisher
gedeckten Leistungen für das Neugeborene ungeschmälert auch unter dem neuen
Recht in der obligatorischen Krankenversicherung belassen wollte. Mit
Blick auf das Versicherungsobligatorium hat er jedoch offensichtlich
die Tatsache übersehen, dass damit die Versicherung nur für Krankheit
des Kindes geregelt ist und nicht für Pflege und Unterhalt des gesunden
Neugeborenen. Der Vollständigkeit halber kann darauf hingewiesen werden,
dass dieses Versehen anlässlich der Teilrevision des KVG durch Ergänzung
einer Litera d im spezifischen Leistungskatalog von Art. 29 Abs. 2 behoben
werden soll (vgl. BBl 1999 838 zu Art. 29 Abs. 2 Buchstabe d).
c) Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass die Kosten für Pflege
und Aufenthalt des gesunden Neugeborenen im Spital grundsätzlich nicht
aus der Versicherung des Kindes entschädigt werden können, weil in seiner
Person keines der in Art. 1 Abs. 2 KVG genannten versicherten Risiken
erfüllt ist. Die Hilflosigkeit des Kleinkindes ist keine Krankheit. Die
Kosten sind andererseits in den besonderen Leistungen bei Mutterschaft
(Art. 29 Abs. 2 KVG) nicht vorgesehen (EUGSTER, Krankenversicherung, in:
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Rz. 171 S. 85). Das Fehlen
einer Regelung bezüglich der Kosten für Pflege und Spitalaufenthalt
des gesunden Neugeborenen ist - wie aus der vorherigen Erwägung
hervorgeht - kein qualifiziertes Schweigen, sondern eine planwidrige
Unvollständigkeit. Mangels Beantwortung einer sich unvermeidlich
stellenden Frage liegt - wie auch das BSV einräumt - eine echte Lücke
bei der Umschreibung der Leistungen in Art. 29 Abs. 2 KVG vor. Diese
hat das Gericht nach jener Regel zu schliessen, die es als Gesetzgeber
aufstellen würde (BGE 124 V 307 Erw. 4c in fine, 119 V 255 Erw. 3b).
Erwägung 5
5.- Bei der zu beantwortenden Frage, welche Versicherung für
die Kosten von Pflege und Spitalaufenthalt des gesunden Neugeborenen
aufkommen soll, hat sich das Gericht vom im KVG verankerten Konzept einer
Mutterschaftsversicherung für medizinische Leistungen leiten zu lassen.
Angesichts der sozialversicherten Eventualität der Mutterschaft, welche
begrifflich Schwangerschaft, Niederkunft und nachfolgende Erholungszeit
der Mutter umfasst, liegt es - trotz der individuellen Rechtsfähigkeit
des Neugeborenen und des Versicherungsobligatoriums - nahe, die Symbiose
"Mutter und Kind" versicherungstechnisch für eine beschränkte Zeit nach
der Geburt aufrechtzuerhalten. Das KVG stellt die Mutterschaft, nicht
jedoch die Kindschaft dem versicherten Risiko einer Krankheit gleich. Die
Leistungen für das gesunde Kind unmittelbar nach der Geburt wie übliche
Pflege und Aufenthalt, stehen noch in engem Zusammenhang mit der Geburt
selber und können als integrierender Bestandteil der Betreuung der Mutter
betrachtet werden, weshalb es vom System her logischer erscheint, diese -
wie bereits unter Geltung des KUVG - durch die Versicherung der Mutter
erbringen zu lassen. Diese Regelung rechtfertigt sich auch unter dem
Gesichtspunkt, dass der Leistungserbringer vorübergehend Aufgaben der
Mutter wahrnimmt. Die Behandlung und Pflege des kranken Kleinkindes wie
auch Massnahmen der medizinischen Prävention (Art. 26 KVG; Art. 12 KLV)
hingegen gehen zu Lasten der Versicherung des Kindes (vgl. auch EUGSTER,
aaO, Rz. 171 S. 85). Durchführungstechnische Gesichtspunkte wie allfällige
Abgrenzungsprobleme vermögen keine andere Lösung zu rechtfertigen. Der
Entwurf zur Teilrevision des KVG beinhaltet denn auch eine neue Litera d
in Art. 29 Abs. 2, wonach die Kosten der Pflege und des Aufenthaltes des
gesunden Neugeborenen, solange es sich mit der Mutter im Spital aufhält,
zu Lasten der Versicherung der Mutter gehen sollen (vgl. BBl 1999 I 859).
Erwägung 6
6.- Wie aus den bisherigen Erwägungen hervorgeht, hat demzufolge die
KUKO als Versichererin der Mutter die Kosten für Aufenthalt und Pflege der
neugeborenen Tochter im Spital X vom 26. Mai bis 2. Juni 1997 grundsätzlich
zu übernehmen. Die Sache ist daher an sie zurückzuweisen, damit sie in
masslicher Hinsicht über den vom Spital in Rechnung gestellten Betrag
befinden und über den Leistungsanspruch der Mutter neu verfügen kann.