BGE 125 V 297
125 V 297
47. Urteil vom 15. September 1999 i.S. Kantonalverband Bündnerischer
Krankenversicherer gegen Verband "Spitäler und Heime Graubünden" und
Schiedsgericht Graubünden gemäss Art. 89 KVG Regeste
Art. 78 Abs. 2 KVG; Art. 110 und 122 KVV; Art. 7 Abs. 2 KLV:
Leistungskoordination, Überentschädigung, Pflegeleistungen der sozialen
Krankenversicherung und Hilflosenentschädigungen der AHV/IV.
- Das soziale Krankenversicherungsrecht, insbesondere Art. 110 KVV,
schliesst die Kumulation von Hilflosenentschädigungen der AHV/IV und
Pflegeleistungen der sozialen Krankenversicherung gemäss Art. 7 Abs. 2
KLV nicht aus.
- Im Einzelfall ist gestützt auf Art. 122 KVV eine Kürzung der
Pflegeleistungen der sozialen Krankenversicherung wegen Überentschädigung
möglich, soweit die Pflegeleistungen "gleicher Art und Zweckbestimmung"
(Art. 122 Abs. 1 KVV) sind wie die Hilflosenentschädigungen der AHV/IV.
Sachverhalt
A.- Der Verband Bündnerischer Krankenhäuser (VBK) (nunmehr: Verband
"Spitäler und Heime Graubünden") und der Kantonalverband Bündnerischer
Krankenversicherer (KBK) schlossen am 17. Juni/7. Juli 1997 einen
Vertrag über die Leistungen bei stationärer Behandlung in Pflegeheimen
und Pflegeabteilungen (nachfolgend: Pflegeheimvertrag). Der am 1. Januar
1998 in Kraft getretene und am 12. Mai 1998 vom VBK auf den 31. Dezember
1999 gekündigte Vertrag bestimmt in Art. 4 Abs. 2, dass der Versicherer
den Pflegeheimen für die Leistungen gemäss Art. 7 Abs. 2 KLV nach dem
Pflegegrad abgestufte Tagespauschalen vergütet, welche sich nach Anhang 4
zum Vertrag auf Fr. 5.- in der Pflegestufe 1, Fr. 15.- in der Pflegestufe
2, Fr. 30.- in der Pflegestufe 3 und Fr. 45.- in der Pflegestufe
4 belaufen. Nach Art. 4 Abs. 4 des Vertrages hat das Pflegeheim dem
Versicherer "die Gewährung von Leistungen der Eidg. Invalidenversicherung
und Leistungen der Hilflosenentschädigung an einen Versicherten" zu melden.
Zwischen den Vertragsparteien kam es zu Meinungsverschiedenheiten
über die Anrechnung von Hilflosenentschädigungen der AHV/IV an die
Pflegeleistungen der Krankenversicherer. Während der KBK sich auf den
Standpunkt stellte, dass es sich um gleichartige Leistungen handle und
die Krankenversicherer lediglich subsidiär leistungspflichtig seien,
vertrat der VBK die Auffassung, dass sich die von den Krankenversicherern
vorgenommenen Leistungskürzungen weder mit dem Gesetz noch mit
dem Pflegeheimvertrag vereinbaren liessen. Nach Durchführung einer
Schlichtungsverhandlung, die zu keiner Einigung führte, erhob der VBK
am 17. Juni 1998 Klage beim Schiedsgericht gemäss Art. 89 KVG mit dem
Begehren, es sei festzustellen, dass auf den Pflegepauschalen gemäss
Art. 4 Abs. 2 des Pflegeheimvertrages keine Hilflosenentschädigungen der
AHV oder IV in Abzug gebracht werden dürften.
B.- In Gutheissung der Klage stellte das Schiedsgericht Graubünden
mit Entscheid vom 30. Oktober 1998 fest, dass die dem Vertrag vom
17. Juni/7. Juli 1997 beigetretenen Mitglieder des KBK den Pflegeheimen
die vereinbarten und vom Regierungsrat genehmigten Pflegeheimpauschalen
ohne Abzüge zu entrichten hätten.
C.- Der KBK führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Rechtsbegehren,
in Aufhebung des angefochtenen Entscheids sei die Klage abzuweisen,
soweit darauf einzutreten sei; eventuell sei die Sache zu neuem Entscheid
an die Vorinstanz zurückzuweisen.
Der VBK und das Bundesamt für Sozialversicherung (BSV) beantragen
Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde.
Auszug aus den Erwägungen:
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
Erwägung 1
1.- a) Angefochten ist ein Entscheid des kantonalen Schiedsgerichts
gemäss Art. 89 KVG, gegen welchen nach Art. 91 KVG und Art. 128 in
Verbindung mit Art. 98 lit. g OG Verwaltungsgerichtsbeschwerde beim
Eidg. Versicherungsgericht erhoben werden kann. Es liegt keine der
Verwaltungsgerichtsbeschwerde entzogene Tarifstreitigkeit im Sinne
von Art. 129 Abs. 1 lit. b OG vor. Mit dem angefochtenen Entscheid
hat das Schiedsgericht nicht gestaltend in einen zwischen den Parteien
vereinbarten Tarif eingegriffen, sondern in Form eines auf abstrakte
Feststellung lautenden Erkenntnisses darüber entschieden, wie eine
koordinationsrechtliche Frage auf Grund des zwischen den Parteien
vereinbarten Vertrages und der anwendbaren bundesrechtlichen Vorschriften
zu beantworten ist. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde ist daher zulässig
(vgl. BGE 119 V 324 Erw. 2).
b) Zu Recht hat das Schiedsgericht auch die Eintretensvoraussetzungen
im vorinstanzlichen Verfahren bejaht. Mit der Klage an das Schiedsgericht
vom 17. Juni 1998 hat der VBK nicht nur in Vertretung seiner dem Vertrag
angeschlossenen Mitglieder gehandelt, sondern einen eigenen Rechtsanspruch
verfolgt. Zur Wahrnehmung und allenfalls gerichtlichen Durchsetzung
der aus dem Vertrag sich ergebenden Rechtsansprüche ist der VBK
berechtigt. In Bezug auf das entsprechende Feststellungsinteresse ist seine
Aktivlegitimation im vorinstanzlichen Verfahren zu bejahen (vgl. BGE 119
V 326 Erw. 4b). Soweit der KBK den vorinstanzlichen Nichteintretensantrag
erneuert, erweist sich die Verwaltungsgerichtsbeschwerde als unbegründet.
Erwägung 2
2.- a) Streitig ist die Frage, ob die dem Pflegeheimvertrag vom
17. Juni/7. Juli 1997 angeschlossenen Krankenversicherer berechtigt
sind, die vereinbarten Pflegepauschalen für die Leistungen der
obligatorischen Krankenversicherung gemäss Art. 7 Abs. 2 KLV im Umfang
der von der AHV oder IV ausgerichteten Hilflosenentschädigungen zu
kürzen. Der beschwerdeführende KBK bejaht dies zunächst auf Grund von
Art. 4 Abs. 4 des Vertrages, wonach das Pflegeheim dem Versicherer
die Gewährung von Hilflosenentschädigungen der AHV oder IV zu melden
hat. Die Bestimmung hat indessen bloss formellen Charakter, und es lässt
sich daraus keine materielle Koordinationsregel in dem Sinne ableiten,
dass Hilflosenentschädigungen stets von den Pflegeleistungen in Abzug zu
bringen wären.
b) Darüber hinaus enthält der Pflegeheimvertrag keine Bestimmungen,
welche die Auffassung des KBK zu stützen vermöchten. Im Vertrag ist
ausschliesslich von Pauschalen die Rede, was darauf schliessen lässt,
dass es sich um zwar abgestufte, innerhalb der einzelnen Leistungsgruppen
aber feste Entschädigungen handelt, die grundsätzlich unabhängig vom Bezug
weiterer Leistungen, einschliesslich allfälliger Hilflosenentschädigungen
der AHV oder IV, zur Ausrichtung gelangen. Das Justiz-, Polizei- und
Sanitätsdepartement des Kantons Graubünden hat in einem Schreiben
an den VBK vom 5. Mai 1998 denn auch festgestellt, dass ein Abzug
der Hilflosenentschädigung der AHV oder IV von den auf Grund des
Pflegeheimvertrages zu erbringenden Leistungen nicht zulässig sei. Für
eine gegenteilige vertragliche Regelung hätte es einer ausdrücklichen
Bestimmung bedurft. Dies umso mehr, als sich die Vertragspartner nach
Anhang 5 Ziff. 1 des Vertrages einig waren, dass bezüglich verschiedener
Fragen im Zusammenhang mit dem KVG unterschiedliche Auffassungen bestünden,
"die gesamtschweizerisch gerichtlich oder durch den Bundesrat geklärt
werden müssten".
Erwägung 3
3.- Zu prüfen bleibt, ob eine Anrechnung der Hilflosenentschädigungen
auf Grund der anwendbaren bundesrechtlichen Vorschriften zu erfolgen hat.
a) Nach Art. 78 Abs. 2 KVG sorgt der Bundesrat dafür, dass die
Versicherten oder die Leistungserbringer durch die Leistungen der sozialen
Krankenversicherung oder durch deren Zusammentreffen mit den Leistungen
anderer Sozialversicherungen nicht überentschädigt werden, insbesondere
beim Aufenthalt in einem Spital. Gestützt hierauf hat der Bundesrat
Koordinationsregeln erlassen und in Art. 110 KVV (Fassung vom 15. Juni
1998, in Kraft seit 1. August 1998) bestimmt, dass beim Zusammentreffen
von Leistungen der Krankenversicherung mit gleichartigen Leistungen der
obligatorischen Unfallversicherung, der Militärversicherung, der AHV oder
der IV die Leistungen dieser andern Sozialversicherungen vorgehen.
Gemäss Art. 122 KVV dürfen die Leistungen der Krankenversicherung
oder deren Zusammentreffen mit denjenigen anderer Sozialversicherungen
nicht zu einer Überentschädigung der versicherten Person führen, wobei
bei der Berechnung der Überentschädigung nur Leistungen gleicher Art und
Zweckbestimmung berücksichtigt werden (Abs. 1). Eine Überentschädigung
liegt u.a. vor, wenn die Sozialversicherungsleistungen die der versicherten
Person entstandenen Pflegekosten und anderen ungedeckten Krankheitskosten
übersteigen (Abs. 2 lit. b). Liegt eine Überentschädigung vor, so werden
die betreffenden Leistungen der Krankenversicherung um deren Betrag gekürzt
(Abs. 3).
b) Das soziale Krankenversicherungsrecht enthält keine Bestimmung,
wonach die Kumulation von Hilflosenentschädigungen der AHV oder
IV mit Pflegeleistungen der Krankenversicherer ausgeschlossen ist,
noch ergibt sich eine solche Regel aus dem AHV/IV-Recht (wo sich das
Koordinationsrecht auf das Verhältnis der Hilflosenentschädigungen
zu solchen der obligatorischen Unfallversicherung und der
Militärversicherung beschränkt: Art. 43bis Abs. 1 AHVG; vgl. hiezu
BGE 124 V 166 ff.). Anderseits besteht entgegen dem früheren Recht
(Art. 17 Abs. 2 VO III KV in dem gemäss Art. 142 UVV ab 1. Januar
1984 gültig gewesenen Wortlaut) auch keine Bestimmung, wonach die
Hilflosenentschädigungen (der AHV/IV oder der Unfallversicherung)
und Zuschläge für Hilflosigkeit (der Militärversicherung) mit
Pflegeleistungen der Krankenversicherung uneingeschränkt kumuliert werden
können. Wie das BSV in der Vernehmlassung ausführt, war im Rahmen der
Koordinationsbestimmungen der KLV zunächst eine Vorschrift vorgesehen
gewesen, wonach bei Anspruch auf eine Hilflosenentschädigung der AHV oder
IV die von der Krankenpflegeversicherung zu leistende Kostenvergütung
so weit gekürzt werden darf, als sie zusammen mit den von der andern
Sozialversicherung erbrachten Leistungen die der versicherten Person
entstandenen Gesamtkosten übersteigt. In der Folge wurde jedoch die
ersatzlose Streichung der Bestimmung beschlossen, in der Meinung, dass
bei Verzicht auf diese Norm die allgemeinen Rechtsgrundsätze betreffend
die Überentschädigung anwendbar seien.
c) Art. 110 KVV regelt das Verhältnis der Leistungen der sozialen
Krankenversicherung zu denjenigen der obligatorischen Unfallversicherung,
der Militärversicherung, der AHV oder der IV in der Weise, dass die
Krankenversicherung für gleichartige Leistungen lediglich subsidiär
zu leisten hat (MAURER, Das neue Krankenversicherungsrecht, S. 118 f.;
EUGSTER, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht
[SBVR], Rz. 388). Es gilt eine relative Priorität der andern
Versicherungen im Sinne einer Nachrangigkeit der Leistungen der
Krankenversicherung (FRANZ SCHLAURI, Beiträge zum Koordinationsrecht der
Sozialversicherungen, St. Gallen 1995, S. 35). Eine Leistungskumulation
bleibt damit zulässig, soweit sie nicht zu einer Überentschädigung
führt. Diesbezüglich bestimmt Art. 122 KVV, dass die Leistungen der
Krankenversicherung u.a. dann gekürzt werden können, wenn die Leistungen
gleicher Art und Zweckbestimmung der Sozialversicherer insgesamt die der
versicherten Person entstandenen Pflegekosten und andere ungedeckte
Krankheitskosten übersteigen. Zur Frage, ob die Pflegeleistungen
nach Art. 7 Abs. 2 KLV und die Hilflosenentschädigungen der AHV/IV
Leistungen gleicher Art und Zweckbestimmung darstellen, enthalten Gesetz
und Verordnung keine Bestimmung. Der auch im Rahmen von Art. 122 KVV
anwendbare Art. 124 KVV (MAURER, aaO, S. 119; EUGSTER, aaO, Rz. 388)
erklärt lediglich die vom Versicherer und von Dritten zu übernehmenden
Kosten für Pflegemassnahmen als gleichartig und äussert sich (anders als
Art. 69 Abs. 1 lit. b MVG) nicht zur Hilflosenentschädigung.
Erwägung 4
4.- a) Die von den Krankenversicherern zu übernehmenden
Pflegeleistungen werden in Art. 7 Abs. 2 KLV näher umschrieben. Danach
vergütet die Krankenversicherung neben den Massnahmen der Abklärung
und Beratung (lit. a) jene der Untersuchung und der Behandlung (lit. b)
sowie der Grundpflege (lit. c). Zur Grundpflege gehören die allgemeine
Grundpflege bei Patienten und Patientinnen, welche die Tätigkeiten nicht
selber ausführen können, wie Beine einbinden, Kompressionsstrümpfe anlegen;
betten, lagern; Bewegungsübungen, mobilisieren; Dekubitusprophylaxe,
Massnahmen zur Verhütung oder Behebung von behandlungsbedingten
Schädigungen der Haut; Hilfe bei der Mund- und Körperpflege, beim An-
und Auskleiden, beim Essen und Trinken (Ziff. 1) sowie die psychiatrische
oder psychogeriatrische Grundpflege (Ziff. 2). Die Leistungen werden
vergütet, wenn sie auf Grund der Bedarfsabklärung auf ärztliche Anordnung
hin oder im ärztlichen Auftrag von Krankenschwestern oder Krankenpflegern,
Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause oder von Pflegeheimen
erbracht werden (Art. 7 Abs. 1 KLV).
Anspruch auf Hilflosenentschädigung der AHV oder IV hat, wer wegen
Invalidität für die alltäglichen Lebensverrichtungen dauernd der Hilfe
Dritter oder der persönlichen Überwachung bedarf (Art. 42 Abs. 2 IVG). Die
Entschädigung wird nach dem Grad der Hilflosigkeit bemessen und beträgt
bei Hilflosigkeit schweren Grades 80%, bei Hilflosigkeit mittleren Grades
50% und bei Hilflosigkeit leichteren Grades 20% des Mindestbetrages der
einfachen Altersrente gemäss Art. 34 Abs. 2 AHVG (Art. 42 Abs. 3 IVG und
Art. 37 IVV). Der Anspruch auf Hilflosenentschädigung der AHV setzt eine
Hilflosigkeit schweren oder mittleren Grades voraus (Art. 43bis Abs. 1
AHVG). Die Hilflosigkeit gilt als schwer, wenn der Versicherte in allen
alltäglichen Lebensverrichtungen regelmässig in erheblicher Weise auf die
Hilfe Dritter angewiesen ist und überdies der dauernden Pflege oder der
persönlichen Überwachung bedarf (Art. 36 Abs. 1 IVV). Die Hilflosigkeit
gilt als mittelschwer, wenn der Versicherte trotz der Abgabe von
Hilfsmitteln in den meisten alltäglichen Lebensverrichtungen regelmässig
in erheblicher Weise auf die Hilfe Dritter angewiesen oder in mindestens
zwei alltäglichen Lebensverrichtungen regelmässig in erheblicher Weise auf
die Hilfe Dritter angewiesen ist und überdies einer dauernden persönlichen
Überwachung bedarf (Art. 36 Abs. 2 IVV). Die Hilflosigkeit gilt als leicht,
wenn der Versicherte trotz der Abgabe von Hilfsmitteln in mindestens zwei
alltäglichen Lebensverrichtungen regelmässig in erheblicher Weise auf die
Hilfe Dritter angewiesen ist oder einer dauernden persönlichen Überwachung
oder einer durch das Gebrechen bedingten ständigen und besonders
aufwendigen Pflege bedarf oder wegen einer schweren Sinnesschädigung
oder eines schweren körperlichen Gebrechens nur dank regelmässiger und
erheblicher Dienstleistungen Dritter gesellschaftliche Kontakte pflegen
kann (Art. 36 Abs. 3 IVV). Zu den für die Bemessung der Hilflosigkeit
massgebenden alltäglichen Lebensverrichtungen gehören praxisgemäss das
Ankleiden, Auskleiden; das Aufstehen, Absitzen und Abliegen; das Essen;
die Körperpflege; das Verrichten der Notdurft; die Fortbewegung (im oder
ausser Haus) und die Kontaktaufnahme (BGE 121 V 90 Erw. 3a mit Hinweisen).
b) Der beschwerdeführende KBK beruft sich auf das für die Festsetzung
der Pflegeleistungen (Pauschalen) im Rahmen des Pflegeheimvertrages
vom 17. Juni/7. Juli 1997 massgebende BESA-Einstufungs- und
Abrechnungssystem des Heimverbandes Schweiz (3. Aufl. 1997) und macht
geltend, der BESA- Leistungskatalog zeige, dass nicht nur Identität der
Leistungen gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV mit den für den Anspruch auf
Hilflosenentschädigung massgebenden Lebensverrichtungen im Bereich der
Fortbewegung, der Körperpflege, dem An- und Auskleiden und dem Essen (und
Trinken) bestehe, sondern auch in den Teilbereichen Aufstehen, Absitzen
und Abliegen, dem Verrichten der Notdurft sowie der Kontaktaufnahme,
welche in der exemplifikativen Liste von Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1
KLV nicht erwähnt seien. Es bestünden damit praktisch keine Leistungen
oder Tätigkeiten, die für die Hilflosenentschädigung von Bedeutung seien
und nicht schon im Rahmen des BESA-Kataloges von der Krankenversicherung
berücksichtigt würden.
Der VBK hält dem entgegen, in einem Pflegeheim seien neben den
Pflege- und Behandlungsmassnahmen auch Leistungen zur Alltagsgestaltung
zu erbringen. Dazu gehörten aktivierende Massnahmen wie Aktivierungs-
oder Ergotherapie sowie die Hilfestellung bei der Alltagsgestaltung in Form
sozialer Betreuung oder Unterstützung. Solche Leistungen seien von der KLV
nicht gedeckt, weshalb sie von den Pflegeheimen und Pflegeabteilungen den
Bewohnern bzw. den Versicherern in Rechnung gestellt werden könnten. Im
Übrigen vergüte die Hilflosenentschädigung auch Dienstleistungen zur
gesellschaftlichen Kontaktnahme und zum Besuch auswärtiger Veranstaltungen,
welche regelmässig nicht vom Heimpersonal erbracht würden.
Das BSV führt aus, von den Pflegeheimen würden etliche Leistungen unter
dem Titel der Alltagsgestaltung angeboten, welche nicht zu den Pflege- und
Behandlungsmassnahmen gemäss Art. 7 Abs. 2 KLV gehörten und entweder in der
Heimtaxe integriert oder separat erfasst und den Heimbewohnern in Rechnung
gestellt würden. In den wenigsten Fällen würden nur Pflegeleistungen im
Sinne von Art. 7 Abs. 2 KLV beansprucht. Gewisse Privatangelegenheiten
(wie notwendige Einkäufe, Begleitung bei Arztbesuchen, administrative
Angelegenheiten) würden von Personen ausserhalb des Heimpersonals oder als
zusätzlich zu bezahlende Leistung vom Heimpersonal erledigt. Daraus sei zu
schliessen, dass die Hilflosenentschädigungen der AHV/IV in aller Regel
nicht als Leistungen gleicher Art und Zweckbestimmung wie die Leistungen
nach Art. 7 Abs. 2 KLV zu betrachten seien.
Erwägung 5
5.- a) Die Hilflosenentschädigungen der AHV/IV und die Pflegeleistungen
gemäss Art. 7 Abs. 2 KLV unterscheiden sich in grundsätzlicher
Hinsicht. Bei der Hilflosenentschädigung handelt es sich um eine
Geldleistung, die nach Massgabe der im konkreten Fall bestehenden
Hilfs- und Überwachungsbedürftigkeit bemessen, jedoch unabhängig von
den effektiv entstehenden Kosten und der tatsächlichen Inanspruchnahme
von Dienstleistungen Dritter ausgerichtet wird. Die Leistung wird dem
Anspruchsberechtigten ausbezahlt und steht diesem grundsätzlich zur
freien Verfügung. Die Pflegeleistungen nach Art. 7 Abs. 2 KLV bilden
demgegenüber Sachleistungen in Form von Kostenvergütungen. Sie dienen der
Deckung konkreter Pflegekosten und werden auf Grund von Tarifverträgen
in der Regel direkt den Leistungserbringern vergütet (System des Tiers
payant gemäss Art. 42 Abs. 2 KVG).
b) Werden die Hilflosenentschädigungen der AHV/IV den Pflegeleistungen
nach Art. 7 Abs. 2 KLV als Ganzes gegenübergestellt, können die Leistungen
nicht als gleichartig qualifiziert werden. Mit den Massnahmen der Abklärung
und Beratung sowie der Untersuchung und Behandlung (Art. 7 Abs. 2 lit. a
und b KLV) umfassen die Pflegeleistungen der Krankenversicherung auch
Massnahmen, die nicht in einem direkten Zusammenhang mit einer nach Art. 42
IVG oder Art. 43bis AHVG zu entschädigenden Hilflosigkeit stehen. Als
weitgehend gleichartig können die Leistungen der Grundpflege nach Art. 7
Abs. 2 lit. c KLV gelten, welche im Wesentlichen der Vergütung von
Massnahmen dienen, die wegen Hilflosigkeit erforderlich sind (EUGSTER,
aaO, Rz. 115; ROBERT ETTLIN, Die Hilflosigkeit als versichertes Risiko
in der Sozialversicherung, Diss. Freiburg 1998, S. 169). Nach Ziff. 2
dieser Bestimmung umfasst die Grundpflege allerdings auch psychiatrische
und psychogeriatrische Massnahmen (Betreuungsgespräche), welche in der
Regel krankheitsbedingt (beispielsweise wegen Altersdepression) und auf
die Ermöglichung des Heimaufenthaltes gerichtet sind. Anderseits dient
die Hilflosenentschädigung auch der Entschädigung von Drittleistungen, die
nicht zu den Pflegeleistungen nach Art. 7 Abs. 2 KLV gehören. So werden mit
der Hilflosenentschädigung auch Dienstleistungen Dritter zur Kontaktnahme
mit der Umwelt abgegolten, welche nicht unter die Grundpflege gemäss Art. 7
Abs. 2 lit. c KLV fallen. Diesen Dienstleistungen kann für den Anspruch
eine wesentliche oder gar ausschlaggebende Bedeutung zukommen (vgl. Art. 36
Abs. 3 lit. d IVV). Eine generelle Kürzung der Pflegeleistungen um
den jeweiligen vollen Betrag der Hilflosenentschädigung, wie sie der
beschwerdeführende KBK als rechtens erachtet, lässt sich unter diesen
Umständen nicht rechtfertigen. In Betracht fällt lediglich eine Kürzung
wegen Überentschädigung im Einzelfall (Art. 122 KVV). Der konkrete Nachweis
einer Überentschädigung ist allerdings mit praktischen Schwierigkeiten
verbunden, weil er eine Aufschlüsselung der Leistungen voraussetzt, die
sich angesichts der grundsätzlichen Unterschiede in den Leistungsarten
kaum sachgerecht und rechtsgleich vornehmen lässt.
c) Über die konkrete Überentschädigungsermittlung insbesondere
bei Versicherten, die sich in einem Pflegeheim aufhalten, ist im
vorliegenden Verfahren nicht zu befinden. Immerhin sei festgestellt,
dass Heimbewohnerinnen und -bewohner gemäss Art. 44 KVG in Verbindung mit
Art. 9a Abs. 3 KLV zwar Tarifschutz geniessen; der Anspruch beschränkt sich
nach Art. 50 KVG jedoch auf die Leistungen, wie sie der Krankenversicherer
bei ambulanter Krankenpflege und bei Krankenpflege zu Hause zu erbringen
hat. Die Kosten für Unterkunft und Verpflegung (Heimtaxe) gehen daher
grundsätzlich zu Lasten des Heimbewohners. Die Hilflosenentschädigung
kann auch der Bezahlung solcher von der Krankenversicherung nicht
gedeckter Kosten dienen, weil der Heimaufenthalt auch wegen Hilfs- und
Überwachungsbedürftigkeit erforderlich sein kann. Dem Versicherten
erwachsen des Weitern Kosten für Dienstleistungen, die zwar vom
Heimpersonal erbracht werden, jedoch nicht unter die Leistungspflicht
nach Art. 7 Abs. 2 KLV fallen und separat in Rechnung gestellt werden
können (DUC, Statut des assurés dans des établissements médico-sociaux
selon la LAMal, in: SZS 40/1996 S. 281 f.), ferner für Dienstleistungen,
die nicht vom Heimpersonal erbracht werden (persönliche Angelegenheiten)
und für welche der Versicherte zufolge Hilflosigkeit auf die Hilfe
Dritter angewiesen ist. Wie das BSV in der Vernehmlassung ausführt,
kommt es bei den geltenden Heimtarifen daher auch beim Zusammenfallen von
Hilflosenentschädigungen mit den Leistungen der Krankenversicherung in
aller Regel zu keiner Überentschädigung, weil den Betroffenen ungedeckte
Kosten entstehen, die höher sind als die Hilflosenentschädigungen der
AHV oder IV.