BGE 125 V 278
125 V 278
44. Auszug aus dem Urteil vom 15. September 1999 i.S. H. gegen
Konkordia, Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung, und
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Regeste
Art. 31 Abs. 1 KVG; Art. 17, 18 und 19 KLV: Amalgamsanierung. Die
Kosten einer Amalgamsanierung sind auch nach der Neuregelung der
Leistungspflicht bei zahnärztlichen Behandlungen durch den Gesetzgeber
nicht von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu decken.
Sachverhalt
A.- Der 1944 geborene H. stellte am 26. September 1996 ein
Gesuch um Kostengutsprache für eine Amalgamsanierung. Nach Beizug
ihres Vertrauensarztes Prof. Dr. Dr. A., Chefarzt der Klinik für
Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurgie am Spital X, lehnte die Konkordia,
Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung (nachfolgend: Konkordia),
mit Verfügung vom 6. Februar 1997 eine Leistungspflicht ab. Mit
Einspracheentscheid vom 20. Juni 1997 hielt sie an ihrem Standpunkt fest.
B.- H. liess gegen diesen Entscheid Beschwerde erheben und beantragen,
die Konkordia habe ihm die für die in Aussicht genommene Amalgam- bzw.
Palladiumsanierung erforderlichen Leistungen abzugelten, eventualiter
sei sie zur Übernahme der Kosten für die Abklärung der Ursachen der
gesundheitlichen Beschwerden zu verpflichten. (...). Mit Entscheid vom
30. April 1998 wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
die Beschwerde ab, soweit es darauf eintrat. (...).
C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt H. wiederum die Abgeltung
der für die in Aussicht genommene Amalgam- bzw. Palladiumsanierung
erforderlichen Leistungen durch die Konkordia (...) beantragen.
Die Konkordia schliesst (...) auf Abweisung der
Verwaltungsgerichtsbeschwerde; (...). Das Bundesamt für Sozialversicherung
hat sich nicht vernehmen lassen.
Auszug aus den Erwägungen:
Aus den Erwägungen:
Erwägung 2
2.- Materiellrechtlich streitig und zu prüfen ist, ob die Konkordia
die Kosten für die in Aussicht genommene Amalgam- bzw. Palladiumsanierung
zu übernehmen hat.
Erwägung 3
3.- a) Die Kosten der zahnärztlichen Behandlung werden - wie
die Vorinstanz zutreffend dargelegt hat - von der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung nur übernommen, wenn diese - alternativ - durch
eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist
(Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG), durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder
ihre Folgen bedingt ist (Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) oder zur Behandlung
einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (Art. 31
Abs. 1 lit. c KVG). Zahnärzte und Zahnärztinnen sind für Leistungen nach
Art. 31 KVG den Ärzten und Ärztinnen gleichgestellt (Art. 36 Abs. 3 KVG).
b) In Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG ist der Bundesrat beauftragt worden,
u.a. die Leistungen nach Art. 31 Abs. 1 KVG für zahnärztliche Behandlungen
näher zu bezeichnen oder diese Aufgabe dem Departement oder dem Bundesamt
zu übertragen. Der Bundesrat hat von seiner Befugnis zur Übertragung der
Aufgabe Gebrauch gemacht. Er hat das Departement (des Innern) beauftragt,
die zahnärztlichen Behandlungen gemäss Art. 31 Abs. 1 KVG nach Anhören der
zuständigen Kommission zu bezeichnen (Art. 33 lit. d KVV). Das Departement
hat in der von ihm erlassenen Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV)
diese zahnärztlichen Behandlungen in den Art. 17-19a aufgelistet. Art. 17
KLV beschlägt die Pflichtleistungen des Krankenversicherers bei schwerer,
nicht vermeidbarer Erkrankung des Kausystems. In der bis Ende 1998
gültig gewesenen und hier massgebenden Fassung nennt Art. 18 KLV die
Pflichtleistungen bei Folgezuständen schwerer Allgemeinerkrankungen
(konsekutive Behandlung) und Art. 19 KLV bei zahnärztlicher Behandlung,
die der Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer
Folgen vorausgeht (vorausgehende Behandlung). Art. 19a KLV zählt die
zahnärztlichen Behandlungen auf, die durch ein Geburtsgebrechen bedingt
sind.
Erwägung 4
4.- a) Der Beschwerdeführer machte zur Begründung seines Gesuchs um
Kostenübernahme Gesundheitsschäden mit Krankheitswert geltend, die durch
die Entfernung seiner Amalgamfüllungen behoben würden. Er legte diverse
Analyse- und Diagnoseberichte bei. So hatte er sich am 11. Juni 1996
bei Prof. Dr. med. Z. einer Quecksilberanalyse unterzogen, anlässlich
welcher eine den WHO-Grenzwert deutlich übersteigende Quecksilberaufnahme
festgestellt worden war. Daraus schloss der Spezialist, dass eine
Gesundheitsgefährdung auf längere Sicht nicht auszuschliessen sei;
gleichzeitig bezeichnete er den Zustand der Füllungen als mangelhaft
(stark angegriffen). Die von Dr. med. L., Neuroradiologisches und
Radiologisches Institut Y, angefertigten MRI Aufnahmen des Gehirns
zeigten ausser einer grösseren Schleimhautzyste keine pathologischen
Befunde; erwähnt wurde die Möglichkeit einer leichten Hirnatrophie
(Bericht vom 10. Juli 1996). Dr. med. habil. D., Internist/Umweltarzt,
schliesslich diagnostizierte am 15. August 1996 eine Autoimmunerkrankung
durch Metalle und Zahnherde mit toxischer Enzephalopathie (hirnorganisches
Psychosyndrom) mit schwerer Hirnatrophie und MS-like disease und Alopezia
areata, Riesen-Oberkiefer-Zysten mit Nebenhöhlenbeteiligung, toxisches
Stottern, röntgenologisch Metall-Allergien Typ IV mit Depots der Allergene
im Kieferknochen, eitrige Osteomyelitis im Kiefer, Kiefergelenksarthrose,
Enzymdefekt zum Giftabbau sowie alpha 1-Mikroglobulin-Erhöhung mit
Nierenaffektion.
b) Der von der Krankenkasse beigezogene Vertrauensarzt
Prof. Dr. Dr. med. A. bezeichnete die von Dr. med. habil. D. gestellten
Diagnosen am 21. Oktober 1996 als medizinisch nicht akzeptabel und in
keiner Weise nachvollziehbar. In seiner ergänzenden Stellungnahme vom
17. April 1997 unterschied er zwischen den medizinisch-spezifischen
Diagnosen wie toxische Enzephalopathie, Hirnatrophie, MS-like-disease,
Alopecia areata und den kieferspezifischen Erkrankungen wie
Riesen-Oberkiefer-Zysten, Nasennebenhöhlenaffektionen, Osteomyelitis des
Kiefers, Kiefergelenksarthrose. Er führte aus, erstere Erkrankungen fielen
nicht in sein Fachgebiet, die kieferspezifischen Erkrankungen hingegen
könnten nicht in Zusammenhang mit dem Vorhandensein von Amalgamfüllungen
und einer allfälligen Amalgamintoxikation gebracht werden. Gestützt
auf die Äusserungen des Vertrauensarztes lehnte die Konkordia eine
Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ab.
c) Die Vorinstanz wies die dagegen eingereichte Beschwerde
im Wesentlichen mit der Begründung ab, die vom Versicherten
geltend gemachten Allgemeinerkrankungen seien in Art. 19 KLV nicht
enthalten. Die diagnostizierten Erkrankungen des Kausystems sodann seien
laut Prof. Dr. med. Z. die Folge der stark angegriffenen und daher
übermässig Quecksilber freisetzenden Amalgamfüllungen, weshalb sie bei
Instandhalten der Füllungen vermeidbar gewesen wären. Der Auffassung,
die in der KLV nicht aufgeführte amalgamfreie Sanierung der Zähne stelle
eine Lücke dar, könne nicht gefolgt werden.
d) In der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird gerügt, die Begründung
der Vorinstanz, wonach die Gesundheitsschädigung nur auf den mangelhaften
Zustand der Amalgamfüllungen zurückzuführen sei, sei unhaltbar. Für
die Zysten, die Osteomyelitis und die Kiefergelenksarthrose bestehe
eine Leistungspflicht gemäss Art. 17 KLV. Die Nasennebenhöhlenaffektion
liege ausserhalb der zahnärztlichen Behandlung und somit innerhalb des
Leistungsbereichs der Krankenversicherung. Zutreffend sei, dass das
Eidg. Versicherungsgericht unter der Geltung des KUVG das Ersetzen von
Amalgamfüllungen nicht als Pflichtleistung der Krankenkassen qualifiziert
habe, doch sei im Bereich der zahnärztlichen Behandlungen eine völlige
Neugestaltung vorgenommen worden. Was Art. 18 KLV betreffe, liege nicht
zwingend eine abschliessende Aufzählung vor.
Erwägung 5
5.- Dem Beschwerdeführer ist vorab insoweit beizupflichten, als die
Schlussfolgerung des kantonalen Gerichts, wonach nicht das Vorhandensein
von Amalgamfüllungen als solchen, sondern der Umstand, dass diese stark
angegriffen seien und somit übermässig Quecksilber freisetzen würden,
zu Gesundheitsbeschwerden geführt habe, unzulässig ist. Wohl wurde in
der Analysenbewertung vom 11. Juni 1996 der Zustand der Amalgamfüllungen
als mangelhaft bezeichnet; doch kann daraus in Anbetracht der sehr hohen
Quecksilberbelastung des Beschwerdeführers - eine Tagesbelastung entspricht
317,5% des WHO-Grenzwertes - nicht gefolgert werden, bei Instandhalten
der Amalgamfüllungen wäre mit keiner übermässigen Quecksilberbelastung
zu rechnen. Darauf ist indessen nicht näher einzugehen, da sich der
vorinstanzliche Entscheid an sich nicht auf diese Aussage abstützt,
sondern auf die Erkenntnis, dass die Amalgam- bzw. Palladiumsanierung
keine Pflichtleistung der obligatorischen Krankenversicherung darstellt.
Erwägung 6
6.- Wie Vorinstanz und Beschwerdeführer zutreffend darlegen,
ist die Zahnbehandlung nach konstanter Rechtsprechung des
Eidg. Versicherungsgerichts zum alten Recht nicht als Pflichtleistung
der Krankenkassen anerkannt worden und zwar unabhängig davon,
welche Auswirkungen das Zahnleiden und seine Behandlung auf die
Gesundheit der versicherten Person hatte (BGE 124 V 190 Erw. 3b,
198 Erw. 1c, 120 V 195 Erw. 2b, 116 V 116 Erw. 1b je mit Hinweisen).
Das Eidg. Versicherungsgericht hat in diesem Zusammenhang erkannt, dass
die anlässlich einer Zahnsanierung vorgenommene Entfernung von Amalgam-
und Chrom-Kobalt-Legierungen infolge Allergie keine Pflichtleistung der
Krankenkasse darstelle (RKUV 1995 Nr. K 968 S. 143). Die Leistungspflicht
wurde sodann verneint für eine Zahnbehandlung bei kardialen Komplikationen
(BGE 116 V 114), desgleichen für eine zahnprothetische Versorgung
nach Karzinomoperation (RKUV 1990 Nr. K 836 S. 135) und bei einer
Zahnbehandlung, die als Folge einer von der Krankenkasse übernommenen
therapeutischen Massnahme (Radiotherapie) notwendig geworden war (RSKV
1981 Nr. 454 S. 150 Erw. 3, 1977 Nr. 276 S. 29 Erw. 2). Das Gericht hat
schliesslich festgestellt, dass nur der Gesetzgeber diese gesetzliche
Ordnung gemäss KUVG, deren Anwendung zu im Ergebnis als hart und
unbefriedigend empfundenen Entscheiden geführt hat, ändern könne (BGE
120 V 195 Erw. 2b mit Hinweisen).
Bei der Schaffung des neuen Rechts sollte am Grundsatz, wonach die
Kosten für zahnärztliche Behandlungen nicht der Krankenversicherung zu
überbinden sind, nichts geändert werden. Die für die Neuregelung der
Krankenversicherung eingesetzte Expertenkommission schlug hingegen vor,
der Krankenversicherung die Kosten jener zahnärztlichen Behandlungen
zu übertragen, welche durch eine schwere Krankheit oder ihre Folgen
bedingt oder die zur Behandlung einer schweren Krankheit oder ihrer
Folgen notwendig seien. Dabei empfahl sie, die zu übernehmenden Fälle
abschliessend in den Durchführungsbestimmungen aufzuzählen (Bericht der
Expertenkommission zur Revision der Krankenversicherung vom 2. November
1990, S. 52).
Die bundesrätliche Vorlage an die eidgenössischen Räte folgte im
Wesentlichen diesen Empfehlungen (Botschaft über die Revision der
Krankenversicherung vom 6. November 1991, BBl 1992 I 132). Bei der
Beratung der Vorlage setzte sich die Auffassung durch, dass durch die
gegebenen Möglichkeiten der Mund- und Zahnhygiene und der Prophylaxe
der Grossteil der Zahnschäden vermeidbar und die Kosten der Behandlung
daher nicht der obligatorischen Krankenversicherung zu überbinden seien
(Amtl.Bull. 1992 S 1301 f., Amtl.Bull. 1993 N 1843 f.). Hinsichtlich
der von der obligatorischen Krankenversicherung zu übernehmenden
Zahnbehandlungskosten einigten sich die Räte auf die in Erwägung 3 hievor
dargelegte Regelung. Das Eidg. Versicherungsgericht hat erkannt, dass
die Liste der zu zahnärztlichen Behandlungen Anlass gebenden Krankheiten
in den Art. 17-19 KLV, entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers,
abschliessend ist (BGE 124 V 193 Erw. 4 und 347 Erw. 3a).
Erwägung 7
7.- Zu prüfen ist demnach im Folgenden, ob die Leiden des
Beschwerdeführers unter die in den Art. 17-19 KLV aufgeführten, zu
zahnärztlichen Behandlungen Anlass gebenden Krankheiten fallen.
a) Was zunächst die vom Beschwerdeführer geltend gemachten
kieferspezifischen Erkrankungen anbelangt, können diese nach überzeugender
Auffassung des Spezialisten Prof. Dr. Dr. A. nicht in Zusammenhang
mit dem Vorhandensein von Amalgamfüllungen und einer eventuellen
Amalgamintoxikation gebracht werden. Die Amalgamintoxikation ist sodann
bei den in Art. 17 KLV aufgelisteten Erkrankungen des Kausystems nicht
erwähnt. Oberkiefer-Zysten, Nasennebenhöhlenaffektionen, Osteomyelitis
des Kiefers sowie Kiefergelenksarthrose schliesslich bedingen keine
Amalgamsanierung, sodass deren Vorhandensein, Schwere und Vermeidbarkeit
nicht weiter geprüft werden müssen. Damit ist über eine allfällige
Leistungspflicht der Krankenkasse für die Behandlungen der Beschwerden
als solche - ausser einer Amalgamsanierung - nichts entschieden.
b) Der Beschwerdeführer macht sodann - wie die Vorinstanz zutreffend
erwogen hat - zu Recht nicht geltend, dass die zahnärztliche Behandlung
durch eine in Art. 18 KLV aufgeführte Allgemeinerkrankung bedingt sei. Eine
Pflichtleistung der Krankenkasse kann daher aus dieser Bestimmung nicht
abgeleitet werden.
c) Abschliessend ist zu prüfen, ob das Krankheitsbild des
Beschwerdeführers zu den in Art. 19 KLV aufgeführten schweren
Allgemeinerkrankungen oder ihren Folgen gehört, die eine vorausgehende
zahnärztliche Behandlung notwendig machen und einen Leistungsanspruch zu
begründen vermöchten. Dass Amalgamunverträglichkeit als solche oder eine
der verschiedenen, grossteils umstrittenen Diagnosen in der Aufzählung
des Art. 19 KLV enthalten wäre, behauptet der Beschwerdeführer ebenfalls
zu Recht selber nicht. Die Beschwerden sind in der abschliessenden Liste
nicht aufgeführt, sodass eine Leistungspflicht der Krankenkasse entfällt.
Erwägung 8
8.- Zum Argument des Beschwerdeführers, in der heutigen Situation
und unter Berücksichtigung der neueren wissenschaftlichen Erkenntnisse
lasse sich die Praxis betreffend Leistungspflicht für Amalgamsanierungen
nicht mehr halten, kann der Vollständigkeit halber erwähnt werden, dass
es dem Eidg. Versicherungsgericht im Rahmen der Überprüfungsbefugnis von
Verordnungen nicht verwehrt ist, der Frage nachzugehen, ob eine Krankheit
in den entsprechenden Verordnungsbestimmungen zu Unrecht nicht aufgeführt
ist. Dabei hat es sich allerdings aus zwei Gründen grosse Zurückhaltung
aufzuerlegen:
a) Zunächst handelt es sich bei der Krankenpflege-Leistungsverordnung
um eine departementale Verordnung, deren Änderung und fortlaufende
Anpassung an die Bedürfnisse der Praxis einfach sind. Einer
Beschlussfassung durch den Gesamtbundesrat bedarf es nicht; eine
departementale Vorlage genügt.
b) Zum andern liegt der Aufzählung der Krankheiten in Art. 17-19 KLV
eine Konsultation der Eidg. Kommission für allgemeine Leistungen zu Grunde
(Art. 33 lit. d und Art. 37a lit. b KVV). Eine richterliche Ergänzung der
Liste würde ohnehin eine vorgängige Anhörung von Experten voraussetzen,
was geraume Zeit in Anspruch nähme und erst noch den Nachteil hätte,
dass im Falle einer richterlichen Ergänzung die Liste der Krankheiten
nicht auf einheitlicher fachmännischer Beurteilung beruhen würde.
In der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird nichts vorgebracht, was das
Eidg. Versicherungsgericht trotz der gebotenen Zurückhaltung veranlassen
könnte, eine Aufnahme der Leiden des Beschwerdeführers in die Liste der
Krankheiten von Art. 18 oder 19 KLV näher in Prüfung zu ziehen.