BGE 125 V 177
125 V 177
26. Arrêt du 27 avril 1999 dans la cause B. contre Caisse-maladie suisse
pour les industries du bois et du bâtiment et branches annexes (CMBB)
et Tribunal des assurances du canton de Vaud Regeste
Art. 49 Abs. 3 und Art. 50 KVG: Vergütung für Aufenthalt in einem
Pflegeheim.
- Es liegen keine objektiven Gründe für die Annahme vor, Art. 49
Abs. 3 KVG gebe nicht den wahren Sinn der Bestimmung wieder, sodass auf
dem Wege der Auslegung vom klaren Wortlaut dieser Norm abzuweichen wäre.
- Der Versicherte, der trotz der ihm gebotenen Pflege nicht mehr zu
Hause bleiben kann, hat keinen Anspruch auf die in Art. 49 Abs. 3 KVG
für den Fall eines Spitalaufenthaltes vorgesehenen Leistungen, solange
die im Pflegeheim, in welchem er sich befindet, gewährte Pflege seinen
wirklichen Bedürfnissen entspricht.
Sachverhalt
A.- Mme B., née en 1919, était affiliée à la Caisse-maladie suisse
pour les industries du bois et du bâtiment et branches annexes (CMBB),
assurance-maladie et accidents (ci-après: la caisse) pour l'assurance
obligatoire des soins en cas de maladie avec franchise annuelle de 300
francs, ainsi que pour diverses assurances complémentaires.
Elle a séjourné dans l'établissement médico-social X depuis le mois
de décembre 1991. Le 2 juin 1997, elle a requis l'octroi, à partir du 1er
janvier précédent, des prestations pour les patients hospitalisés, prévues
par la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal).
Par courrier du 18 juin 1997, la caisse a indiqué que les frais de
séjour dans un établissement médico-social n'étaient pris en charge que
jusqu'à concurrence d'un forfait journalier de 60 francs.
B.- Après avoir requis en vain la notification d'une décision formelle,
l'assurée a saisi le Tribunal des assurances du canton de Vaud.
Par jugement du 20 février 1998, la juridiction cantonale a rejeté le
recours et maintenu "la décision non formelle attaquée, du 18 juin 1997".
C.- B., veuf de l'assurée décédée le 23 décembre 1997, interjette
recours de droit administratif contre ce jugement, dont il requiert
l'annulation, en concluant, sous suite de dépens, à l'octroi, dès le 1er
juillet 1997, des prestations légales d'hospitalisation pour le séjour
de la défunte dans l'établissement X.
La caisse conclut au rejet du recours, ce que propose également
l'Office fédéral des assurances sociales (OFAS). (...).
Auszug aus den Erwägungen:
Considérant en droit:
Erwägung 1
1.- a) Selon l'art. 49 al. 3 LAMal, la rémunération allouée en cas
d'hospitalisation s'effectue conformément au tarif applicable à l'hôpital
(servant au traitement hospitalier de maladies aiguës, au sens de l'art. 39
al. 1 LAMal) en vertu de l'art. 49 al. 1 et 2 LAMal, tant que le patient
a besoin, selon l'indication médicale, d'un traitement et de soins ou
d'une réadaptation médicale en milieu hospitalier. Si cette condition
n'est plus remplie, le tarif selon l'art. 50 LAMal est applicable. Aux
termes de cette dernière disposition légale, l'assureur prend en charge,
en cas de séjour dans un établissement médico-social (art. 39 al. 3 LAMal),
les mêmes prestations que pour un traitement ambulatoire et pour les soins
à domicile; il peut toutefois convenir, avec l'établissement médico-social,
d'un mode de rémunération forfaitaire.
b) L'art. 49 al. 3 LAMal reprend la jurisprudence rendue à propos du
principe d'économie du traitement prescrit à l'art. 23 LAMA (cf. message
concernant la révision de l'assurance-maladie du 6 novembre 1991, FF 1992
I 168). D'après cette jurisprudence, l'assuré dont l'état nécessite une
hospitalisation doit choisir l'établissement hospitalier ou la division
qui correspond à la catégorie de malades à laquelle il appartient. Aussi,
une caisse n'a-t-elle pas à prendre en charge, au titre de l'assurance
de base, les coûts supplémentaires découlant du fait que l'assuré se
rend dans une clinique spécialisée dans les traitements intensifs -
et, partant, plus coûteuse -, bien que son état ne nécessite pas un tel
traitement et qu'il aurait pu être soigné aussi bien dans un établissement
plus simple et moins onéreux. De même, l'assuré dont l'état nécessite
un traitement hospitalier ne peut prétendre des prestations plus élevées
que celles qui sont prévues par la loi ou les dispositions statutaires,
lorsqu'il est contraint de séjourner dans une clinique dont les prix sont
élevés, parce qu'il ne trouve pas de place dans un établissement ou une
division moins chers, correspondant à la catégorie de malades à laquelle
il appartient. Par ailleurs, une caisse n'a pas à prendre en charge un
séjour dans un établissement hospitalier lorsqu'un assuré, dont l'état
ne nécessite plus une hospitalisation, continue de séjourner dans un
tel établissement parce que, par exemple, il n'y a pas de place dans un
établissement médico-social adapté à ses besoins et que l'hospitalisation
ne repose finalement que sur des motifs d'ordre social (ATF 115 V 48
consid. 3b/aa et les références, cf. aussi ATF 120 V 206 consid. 6a).
Bien qu'elle ait partiellement étendu les prestations, la LAMal
n'a pas entraîné de modification en ce qui concerne le principe de
l'économie du traitement et ses incidences sur le droit aux prestations
en cas d'hospitalisation. Aussi, la jurisprudence ci-dessus exposée
a-t-elle gardé toute sa valeur sous l'empire du nouveau droit (ATF 124
V 364 consid. 1b; RAMA 1998 no KV 34 p. 289 consid. 1; ALFRED MAURER,
Das neue Krankenversicherungsrecht, Bâle et Francfort-sur-le-Main 1996,
p. 71 no 181).
Erwägung 2
2.- Le présent litige porte sur l'interprétation de l'art. 49 al. 3
LAMal, le recourant soutenant, en résumé, que le critère de distinction
en matière de rémunération au sens de cette disposition est le besoin
d'hospitalisation et non pas la qualification donnée à l'établissement
(hôpital ou établissement médico-social) par le canton sur le territoire
duquel il se trouve.
a) La loi s'interprète en premier lieu selon sa lettre. Selon la
jurisprudence, il n'y a lieu de déroger au sens littéral d'un texte clair
par voie d'interprétation que lorsque des raisons objectives permettent de
penser que ce texte ne restitue pas le sens véritable de la disposition
en cause. De tels motifs peuvent découler des travaux préparatoires,
du but et du sens de la disposition, ainsi que de la systématique de la
loi. Si le texte n'est pas absolument clair, si plusieurs interprétations
de celui-ci sont possibles, il convient de rechercher quelle est la
véritable portée de la norme, en la dégageant de tous les éléments
à considérer, soit notamment des travaux préparatoires, du but de la
règle, de son esprit, ainsi que des valeurs sur lesquelles elle repose
ou encore de sa relation avec d'autres dispositions légales (ATF 124 II
199 consid. 5a, 245 consid. 3, 268 consid. 3a, 124 III 129 consid. 1b/aa,
124 V 189 consid. 3a et les références).
b) L'art. 49 al. 3 LAMal étant incontestablement un texte clair,
il convient d'examiner s'il existe des raisons objectives permettant de
penser qu'il ne restitue pas le sens véritable de la norme en cause.
c) En l'espèce, le recourant, représenté par le Professeur Duc,
auteur de plusieurs publications consacrées à cette question (voir par
exemple, JEAN-LOUIS DUC, L'établissement médico-social et la LAMal, in:
LAMal-KVG: recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse de droit
des assurances, Lausanne 1997, p. 271 ss; Etablissements médico-sociaux
et planification hospitalière [art. 39 LAMal], in: Pratique juridique
actuelle, 1997, p. 959 ss), soutient que, dans le domaine des prestations
et des fournisseurs de soins, la LAMal présente des imperfections, voire
des lacunes, telles qu'il est exclu de l'appliquer à la lettre, sans se
demander si une interprétation littérale serait conforme à l'intention
du législateur, ainsi qu'au but et au système de la loi. Après avoir cité
quelques exemples qui ne concernent pas directement les normes applicables
dans le cas particulier, il allègue qu'interprétées littéralement, les
dispositions de la LAMal en matière d'hospitalisation et de séjour en
établissement médico-social ne reflètent pas le sens véritable voulu par
le législateur.
Toutefois, les arguments invoqués à l'appui de cette thèse
ne permettent pas d'inférer que le texte de l'art. 49 al. 3 LAMal ne
restitue pas le sens véritable de la disposition en cause. En particulier,
le fait que le projet du Conseil fédéral - qui reposait sur un régime de
planification hospitalière développée - a été considérablement modifié par
le législateur ne constitue pas un motif de s'écarter d'un texte clair,
adopté par celui-ci.
Par ailleurs, le recourant soutient que les prestations pour séjour
en établissement médico-social doivent s'ajouter aux prestations
en cas d'hospitalisation et non les remplacer, faute de quoi l'une
des améliorations essentielles voulues par le législateur serait
supprimée. Ce point de vue est mal fondé. En effet, la LAMal ne fixe pas
de terme à partir duquel un patient atteint d'une affection chronique ne
nécessite plus des soins réservés à des maladies aiguës. Tant que l'on
peut attendre d'un traitement qu'il améliore notablement l'état de santé,
un tel patient peut donc prétendre des soins pour maladie aiguë en milieu
hospitalier (cf. GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in: Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 304 ad ch. 139). Au demeurant,
la jurisprudence mentionnée au consid. 1b considère que les critères
de distinction entre le séjour en milieu hospitalier et le séjour en
établissement médico-social sont, en principe, les mêmes que sous l'ancien
droit. Contrairement à ce que soutient le recourant, le nouveau droit
ne constitue donc pas un recul par rapport à la pratique antérieure mais
plutôt une codification de cette pratique (cf. MAURER, op.cit., p. 70). Au
demeurant, il n'appartient pas au Tribunal fédéral des assurances de
porter un jugement sur les solutions apportées par le législateur à la
question de l'hospitalisation de longue durée des personnes âgées et
des malades chroniques, ni de départager les avis de doctrine émis à ce
sujet. En réalité, le recourant critique la réglementation tarifaire qui
s'applique aux établissements médico-sociaux, selon l'art. 50 LAMal,
à savoir l'étendue des prestations couvertes par l'assurance-maladie
obligatoire en cas de séjour dans un tel établissement. Le problème est
connu et il appartient au législateur de le résoudre en modifiant la loi
s'il l'estime opportun (cf. à ce propos la décision du Conseil fédéral in
RAMA 1998 no KV 27 p. 168 et KLAUS MÜLLER, Etablissements de réadaptation:
admission conforme à la LAMal, in: Sécurité sociale 1998, p. 337).
d) Vu ce qui précède, il n'existe pas de raison objective permettant
de considérer que le texte de l'art. 49 al. 3 LAMal ne restitue pas
le sens véritable de la disposition en cause et de déroger, par voie
d'interprétation, à son sens littéral.
Erwägung 3
3.- Aux termes de l'art. 49 al. 3 LAMal, ce n'est pas l'hospitalisation
en elle-même qui permet de décider quel est le tarif applicable mais
la circonstance que le patient "a besoin, selon l'indication médicale,
d'un traitement et de soins ou d'une réadaptation médicale en milieu
hospitalier", ou n'en a pas besoin. Or, en l'espèce, il ne ressort
pas du dossier et il n'est même pas allégué par le recourant que
l'assurée défunte, qui séjournait depuis le 3 décembre 1991 dans un
établissement médico-social, avait besoin d'un traitement et de soins
ou d'une réadaptation médicale en milieu hospitalier, comme l'exige la
disposition en cause pour l'application des tarifs hospitaliers. En effet,
dans sa lettre du 2 juin 1997, puis dans son mémoire de recours cantonal,
le recourant se bornait à affirmer que l'état de santé de son épouse ne
permettait pas à celle-ci de rester à domicile malgré les soins dont
elle pouvait bénéficier, mais nécessitait son hospitalisation, ce qui
n'est contesté ni par l'intimée ni par les premiers juges. Or, la notion
d'établissement médico-social telle qu'elle est définie dans le nouveau
droit (art. 39 al. 3 LAMal), implique que la personne hospitalisée dans
un tel établissement y séjourne durablement pour y recevoir les soins et
l'assistance médicale - voire les mesures de réadaptation - nécessités
par son état. Mais, en l'occurrence, il n'est nulle part allégué que les
soins prodigués par ce genre d'établissement ne correspondaient pas aux
besoins réels de l'assurée défunte.
Cela étant, la prénommée n'avait pas droit aux prestations légales
d'hospitalisation pour son séjour dans l'établissement médico-social X
et le recours se révèle mal fondé.