BGE 125 V 112
125 V 112
16. Auszug aus dem Urteil vom 15. März 1999 i.S. M. gegen Assura Kranken-
und Unfallversicherung und Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz Regeste
Art. 102 f. und Art. 67 ff. KVG: Taggeldversicherung; Übergangsrecht,
Leistungspflicht nach Auflösung des Versicherungsverhältnisses.
- Das KVG kennt - anders als für die obligatorische
Krankenpflegeversicherung (Art. 102 Abs. 2 KVG) - für die freiwillige
Taggeldversicherung nach Art. 67 ff. KVG keine übergangsrechtliche
Anpassungsvorschrift.
- Wie in der Krankengeldversicherung nach KUVG besteht in
der freiwilligen Taggeldversicherung nach den Art. 67 ff. KVG von
Gesetzes wegen keine nach Beendigung des Versicherungsverhältnisses
weiterbestehende Leistungspflicht des Versicherers für Versicherungsfälle,
welche vor der Beendigung des Versicherungsverhältnisses eingetreten
sind; vorbehalten bleiben anders lautende Vereinbarungen im (Einzel-
oder Kollektiv-)Versicherungsvertrag.
Sachverhalt
A.- M., geboren 1965, arbeitet bei der Firma X (nachfolgend:
Arbeitgeberin). Diese schloss am 27./30. Juni 1995 mit der
Assura Kranken- und Unfallversicherung (nachfolgend: Assura)
einen Kollektiv-Taggeldversicherungs-Vertrag (nachfolgend: Vertrag
I), welcher auf den 1. Juli 1995 in Kraft trat. Am 10. Mai 1996
unterzeichneten die Arbeitgeberin und die "Assura Scoop AG" einen
weiteren Kollektiv-Taggeldversicherungs-Vertrag (nachfolgend: Vertrag
II), dessen Inkrafttreten auf den 1. Januar 1996 festgesetzt wurde;
dieser Vertrag wurde von der Arbeitgeberin auf den 31. Dezember 1996
gekündigt. Integrierenden Bestandteil des Vertrages I bildeten die
Versicherungsbedingungen der Assura in der im Jahre 1995 gültigen Fassung
(nachfolgend: AVB/1995), des Vertrages II jene der "Assura Scoop AG",
welche für die Zeit ab 1. Januar 1996 Geltung beanspruchten (nachfolgend:
AVB/1996).
M. war gemäss ärztlicher Bescheinigung ab 19. November 1996
arbeitsunfähig, am 26. November 1996 kam sie nieder. Die Assura erbrachte
Taggelder bis zum 31. Dezember 1996. Am 8. April 1997 teilte sie der
Arbeitgeberin mit, sie könne zufolge Kündigung des Kollektivvertrages keine
Taggelder für die Zeit ab 1. Januar 1997 leisten. Allerdings habe M. das
Recht, bei der Assura einen Einzel-Taggeldvertrag abzuschliessen. Von
dieser Möglichkeit machte M. gemäss schriftlicher Mitteilung vom 10. April
1997 keinen Gebrauch. Mit Verfügung vom 11. Juni 1997 bestätigte die
Assura die Ablehnung von Versicherungsleistungen für die Zeit ab 1. Januar
1997. Die von M. hiegegen erhobene Einsprache wies sie mit Entscheid vom
23. Juli 1997 ab.
B.- Die Beschwerde, mit welcher M. für die Zeit ab 1. Januar 1997 die
Zusprechung von 38 Taggeldern im Gesamtbetrag von Fr. 4'244.-- beantragt
hatte, wies das Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz mit Entscheid vom
5. November 1997 ab (...).
C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde erneuert M. sinngemäss ihr
vorinstanzliches Rechtsbegehren (...).
Das Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz und die Assura schliessen
auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für
Sozialversicherung hat sich nicht vernehmen lassen.
Auszug aus den Erwägungen:
Aus den Erwägungen:
Erwägung 1
1.- Streitig ist, ob der Beschwerdeführerin gegenüber der Assura für
die Zeit ab 1. Januar 1997 ein Anspruch auf Bezahlung von 38 Taggeldern
im Gesamtbetrag von Fr. 4'244.-- zusteht (...).
Erwägung 2
2.- a) In übergangsrechtlicher Hinsicht erwog die Vorinstanz,
der von der Beschwerdeführerin geltend gemachte Taggeldanspruch sei
gemäss Art. 102 Abs. 2 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung
vom 18. März 1994 (KVG) anhand der altrechtlichen Gesetzesbestimmungen
(Bundesgesetz über die Krankenversicherung vom 13. Juni 1911 [KUVG])
zu beurteilen. Massgebend seien im Übrigen der Vertrag II sowie -
nachdem die AVB/1996 vom Bundesamt für Privatversicherungswesen (BPV)
nicht genehmigt worden seien - die AVB/1995.
b) Die Assura beabsichtigte, zur Durchführung der Zusatzversicherungen
(Art. 12 Abs. 2 und 3 KVG) ab 1. Januar 1996 die "Assura Scoop AG"
zu gründen. Es kam indessen nie zur Gründung dieser Gesellschaft. Auch
hat das BPV den AVB/1996 die Genehmigung versagt. Andererseits erteilte
die Aufsichtsbehörde der Assura am 18. Dezember 1996 die Bewilligung,
im eigenen Namen ab 1. Januar 1997 u.a. Zusatzversicherungen gemäss
Art. 12 Abs. 2 und 3 KVG durchzuführen.
Im Ingress der AVB/1996 wurde deren Genehmigung durch das BPV
ausdrücklich vorbehalten. Die Vertragsparteien waren sich also bewusst,
dass der Vertrag II, dessen wesentlicher Inhalt in den AVB/1996 festgelegt
war (insbesondere im Kapitel 9 betreffend die ausdrücklich dem Bundesgesetz
über den Versicherungsvertrag (VVG) unterstellte Versicherungsabteilung
"Pecunia", Zusatzversicherung für Erwerbsausfall), nur im Falle der
Genehmigung der AVB/1996 durch das BPV Gültigkeit erlangen würde. Da
diese Bedingung nicht erfüllt wurde, ist der Vertrag II nicht zustande
gekommen. Der gegenteiligen Auffassung der Vorinstanz, wonach zwar
die AVB/1996 keine Gültigkeit erlangten, der Vertrag II aber mit den
AVB/1995 als integrierendem Bestandteil zustande kam, kann nicht gefolgt
werden. Dies allein schon deshalb nicht, weil die Bestandteil des Vertrages
I bildenden AVB/1995 eine Taggeldversicherung nach KUVG zum Gegenstand
hatten, während mit dem Vertrag II eine solche nach VVG vereinbart werden
wollte; dass der am 27./30. Juni 1995 unterzeichnete Vertrag I nicht dem
VVG unterstand, wird in den AVB/1995 durch vereinzelte Verweise auf das
KUVG ausdrücklich festgestellt (z.B. "Allgemeine Versicherungsbedingungen",
Art. 9, sowie "Besondere Versicherungsbedingungen" der Taggeldversicherung
"Pecunia", Art. 3 Abs. 1) und ist im Übrigen zwischen den Parteien zu
Recht unbestritten. Die Substitution von dem Privatversicherungsrecht
unterstehenden durch dem Sozialversicherungsrecht zuzuordnende
Versicherungsbedingungen ist angesichts der grundsätzlichen Unterschiede
zwischen Privat- und Sozialversicherung a priori ausgeschlossen.
c) Die Parteien mussten also mit der Nichtgenehmigung der AVB/1996
durch das BPV und demzufolge mit dem Nichtzustandekommen des Vertrages
II rechnen. Indessen besteht kein Anlass, am Willen der Arbeitgeberin zu
zweifeln, auch im Falle des Nichtzustandekommens des Vertrages II ihrer
gesetzlichen und gesamtarbeitsvertraglichen Pflicht zur Lohnfortzahlung
bei Krankheit und Mutterschaft und zum Abschluss einer entsprechenden
Taggeldversicherung nachzukommen (Art. 324a OR; BGE 122 V 83 Erw. 2,
RKUV 1997 Nr. K 983 S. 117; SCARTAZZINI, Krankentaggeldversicherung,
in: AJP 1997 S. 667 ff., insbesondere Rz. 10). Der Vertrag II enthält
denn auch keine Klausel, wonach der Vertrag I mit der Unterzeichnung des
Vertrages II aufgehoben werde. Diese Rechtsfolge wäre demzufolge erst
im Zeitpunkt des Inkrafttretens des Vertrages II eingetreten. Da dieser
keine Rechtsgültigkeit erlangte, hatte der Vertrag I über den 1. Januar
1996 hinaus Bestand.
d) Damit fragt sich weiter, ob der Vertrag I zufolge der von der
Arbeitgeberin ausgesprochenen Kündigung auf den 31. Dezember 1996 ausser
Kraft getreten ist. Das Kündigungsschreiben findet sich nicht bei den
Verfahrensakten. Die Parteien stimmen jedoch darin überein, dass die
Arbeitgeberin den Vertrag II fristgerecht auf Ende 1996 gekündigt hat. Die
Kündigungsfrist beträgt sowohl gemäss Vertrag II als auch nach Vertrag I
drei Monate; es kann somit davon ausgegangen werden, dass die Frist auch
hinsichtlich des Vertrages I eingehalten wurde. Fest steht zudem, dass es
der Wille der Arbeitgeberin war, das Versicherungsverhältnis mit der Assura
auf den 31. Dezember 1996 zu beenden. Davon geht auch die Assura aus, hat
sie doch unter Hinweis auf die Vertragskündigung Taggeldleistungen über
das genannte Datum hinaus abgelehnt. Mit der Anerkennung der Kündigung
verzichtete die Assura im Übrigen auf die Erfüllung der im Vertrag
I vereinbarten minimalen Vertragsdauer von drei Jahren. Unter diesen
Umständen ist davon auszugehen, dass der Vertrag I zufolge Kündigung
durch die Arbeitgeberin am 31. Dezember 1996 ausser Kraft getreten ist.
e) Die Vorinstanz erwog, der Vertrag I habe gemäss Art. 102 Abs. 2
KVG im Jahre 1996 weiterhin dem KUVG unterstanden. Indessen gilt diese
Gesetzesvorschrift nur für "Bestimmungen der Krankenkassen über Leistungen
bei Krankenpflege".
Die Regelung der Taggeldversicherung in den Art. 67 ff. KVG
stimmt weitgehend mit dem alten Recht überein (vgl. RKUV 1998 Nr. KV 45
S. 430). Das KVG enthält einige zwingende Vorschriften, welche unabhängig
vom Inhalt der einzelnen Verträge Geltung beanspruchen, und überlässt im
Übrigen die inhaltliche Ausgestaltung des Versicherungsverhältnisses
der Vertragsautonomie der Parteien (BGE 124 V 203 Erw. 2a und 205
Erw. 3d). Unter diesen Voraussetzungen konnte der Gesetzgeber davon
absehen, für die altrechtlichen Krankengeldbestimmungen der Krankenkassen
eine dem Art. 102 Abs. 2 KVG entsprechende Übergangsordnung (Verpflichtung
der Krankenversicherer zur Anpassung ihrer das Taggeld betreffenden
Statuten-, Reglements- und Vertragsbestimmungen innerhalb eines Jahres)
zu treffen.
Für den Taggeldbereich ist somit in übergangsrechtlicher Hinsicht
Art. 102 Abs. 1 KVG massgebend, wonach ab 1. Januar 1996 das neue Recht
gilt, wenn anerkannte Krankenkassen nach bisherigem Recht bestehende
Krankenpflege- oder Krankengeldversicherungen nach neuem Recht
weiterführen. Der Vertrag I unterstand demzufolge ab 1. Januar 1996
dem KVG.
Eine Einschränkung des in Art. 102 Abs. 1 KVG festgelegten
Grundsatzes sieht das Gesetz lediglich bezüglich der Leistungsdauer von
am 1. Januar 1996 bei anerkannten Krankenkassen laufenden Taggeldern
vor: Nach Art. 103 Abs. 2 KVG sind diese noch für längstens zwei Jahre
nach den Bestimmungen des bisherigen Rechts über die Leistungsdauer
zu gewähren (vgl. zu dieser Regelung: Botschaft über die Revision der
Krankenversicherung vom 6. November 1991, BBl 1992 I 215). Vorliegend ist
diese Sonderregelung indessen nicht von Belang, da nicht die Leistungsdauer
im Sinne von Art. 103 Abs. 2 KVG streitig ist, sondern die grundsätzliche
Leistungspflicht der Assura für die Zeit ab 1. Januar 1997.
Erwägung 3
3.- a) Die Frage, ob die Assura verpflichtet ist, der
Beschwerdeführerin über den 31. Dezember 1996 hinaus Taggelder zu bezahlen,
ist - wie dargelegt - anhand der Art. 67 ff. KVG sowie des Vertrages I
und der AVB/1995 zu entscheiden.
b) Nach der Rechtsprechung zu den altrechtlichen
Krankengeldversicherungen (Art. 12 Abs. 1 und 12bis KUVG) waren die
Krankenkassen von Gesetzes wegen nicht verpflichtet, Taggelder über den
Zeitpunkt der Beendigung des Versicherungsverhältnisses hinaus zu leisten
(SVR 1998 KV Nr. 5 S. 13 Erw. 3, mit Hinweisen).
Ob die Leistungspflicht der Krankenversicherer unter dem
neuen Recht ebenfalls an den Bestand des Versicherungsverhältnisses
gebunden ist, wurde in der Literatur bisher namentlich bezüglich der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung erörtert (MAURER, Das neue
Krankenversicherungsrecht, Basel und Frankfurt am Main 1996, S. 42 f.;
EUGSTER, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht
[SBVR], Rz. 42). Während Maurer die weiter bestehende Leistungspflicht für
Versicherungsfälle, die vor der Beendigung des Versicherungsverhältnisses
eingetreten sind, bejaht, vertritt Eugster die gegenteilige Auffassung.
Bezüglich der Taggeldversicherung nach Art. 67 ff. KVG postuliert Maurer
ebenfalls eine weiterdauernde Leistungspflicht mit der Begründung, die
Pflege- und die Taggeldversicherung sollten diesbezüglich gleich behandelt
werden (aaO, S. 110).
c) Ob die Versicherer verpflichtet sind, in der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung (Art. 3 ff. KVG) nach Beendigung des
Versicherungsverhältnisses weiterhin Leistungen zu erbringen für
Versicherungsfälle, die vor der Beendigung des Versicherungsverhältnisses
eingetreten sind, bildet nicht Streitgegenstand dieses Verfahrens
und kann demzufolge offen bleiben. Zu entscheiden ist, ob eine solche
Leistungspflicht in der freiwilligen Taggeldversicherung (Art. 67 ff. KVG)
besteht.
Nach Art. 67 Abs. 1 und Art. 68 Abs. 1 KVG sind die Versicherer
verpflichtet, in ihrem örtlichen Tätigkeitsbereich mit jeder in der
Schweiz wohnhaften oder erwerbstätigen Person, welche das 15., aber
noch nicht das 65. Altersjahr zurückgelegt hat, auf deren Antrag eine
Taggeldversicherung abzuschliessen. Die Versicherer dürfen für bei
der Aufnahme bestehende Krankheiten einen Vorbehalt anbringen (Art. 69
KVG). Muss ein Versicherter unfreiwillig die Taggeldversicherung wechseln,
darf ihn die neue Versicherung nicht mit neuen Vorbehalten belasten
(Art. 70 KVG). Scheidet eine Person aus einer Kollektivversicherung
aus, weil sie nicht mehr zu dem im Vertrag umschriebenen Kreis der
Versicherten gehört oder weil der Vertrag aufgelöst wird, hat sie das
Recht zum Übertritt in die Einzelversicherung; auch diesfalls dürfen
keine neuen Versicherungsvorbehalte angebracht werden (Art. 71 KVG).
Dem Versicherten, der nicht freiwillig aus einer Taggeldversicherung
nach Art. 67 ff. KVG ausscheidet, steht somit grundsätzlich ein Anspruch zu
auf Fortführung derselben bei einem andern Versicherer oder, im Falle des
Ausscheidens aus einer Kollektivversicherung, in der Einzelversicherung des
bisherigen Versicherers, ohne dass er Nachteile, namentlich die Anbringung
eines Vorbehalts, in Kauf nehmen muss. Wer freiwillig eine bestehende
Taggeldversicherung kündigt, kann sich vor Nachteilen schützen, indem er
die Kündigung erst ausspricht, nachdem er mit der selbst gewählten neuen
Versicherung einen seinen Bedürfnissen entsprechenden Versicherungsvertrag
unterzeichnet hat. Ein Schutzbedürfnis der Versicherten, welchem durch
die Verpflichtung der Versicherer zur Weiterausrichtung von Taggeldern
nach Beendigung des Versicherungsverhältnisses für Versicherungsfälle, die
vor Beendigung des Versicherungsverhältnisses eingetreten sind, Rechnung
zu tragen wäre, besteht demnach nicht. Demzufolge ist an der zu dieser
Frage unter dem KUVG ergangenen Rechtsprechung festzuhalten. Die für
jene Rechtsprechung massgebenden Überlegungen behalten ihre Gültigkeit;
dies gilt insbesondere auch mit Blick auf Art. 75 Abs. 1 KVG, wonach
die Taggeldversicherung nach dem Ausgabenumlageverfahren finanziert wird
(im Ergebnis gleich: BGE 125 V 106).
d) Nach Art. 6 AVB/1995, "Allgemeine Versicherungsbedingungen",
"erlischt der Leistungsanspruch in jedem Fall am Tag der Auflösung
der Mitgliedschaft. Nach diesem Datum kann der Versicherte auch für
hängige Fälle keinerlei Entschädigung mehr beanspruchen." Die AVB/1995
erweitern also in der hier streitigen Frage die gemäss Gesetz bestehenden
Rechte der Beschwerdeführerin nicht. Da diese auf den Übertritt in die
Einzelversicherung der Assura ausdrücklich verzichtet hat, muss ihr
Begehren abgewiesen werden.