BGE 124 V 338
124 V 338
57. Arrêt du 2 septembre 1998 dans la cause Helsana Assurances SA contre J.
et Tribunal administratif du canton de Neuchâtel Regeste
Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG; Art. 56 KVV; Art. 26 KLV: Transportkosten.
- Anspruch einer Versicherten auf einen Beitrag an medizinisch
notwendige Transportkosten bei Fehlen einer Vereinbarung zwischen
dem Krankenversicherer und einem Transportunternehmen am Wohnsitz der
Versicherten. Das Vorliegen eines Tarifvertrages zwischen Sozialversicherer
und Leistungserbringer ist nicht Voraussetzung für den Anspruch auf
Versicherungsleistungen.
- Die Kantone sind nicht verpflichtet, eine Liste der Transport- und
Rettungsunternehmen aufzustellen, welche befugt sind, ihre Tätigkeiten
auf Kosten der Krankenversicherer auszuüben.
- Begriff der medizinisch notwendigen Transportkosten. Stellt die
Inanspruchnahme eines Taxiunternehmens im konkreten Fall eine adäquate
Lösung dar, hat der Versicherte unter den in Art. 26 KLV aufgestellten
Bedingungen und im Rahmen der dort festgehaltenen Grenzen Anspruch auf
Vergütung der dadurch anfallenden Kosten.
Art. 87 lit. g KVG: Parteientschädigung für das kantonale
Verfahren. Der als Beistand oder Vormund bezeichnete Anwalt, der den
Prozess der verbeiständeten oder bevormundeten Person erfolgreich führt,
hat Anspruch auf eine Parteientschädigung.
Sachverhalt
A.- J., née en 1915, domiciliée à Neuchâtel, a présenté en avril
1996 une insuffisance rénale aiguë sur déshydratation ayant nécessité une
dialyse. Elle souffre en outre de diverses affections, dont d'importantes
douleurs au genou droit sur une chondrocalcinose ce qui, au dire du médecin
traitant, rend l'usage des transports publics impossible et nécessite,
depuis le 14 mai 1996, le recours au transport par voiture ou par taxi
pour se rendre aux consultations dudit médecin, toutes les deux ou trois
semaines, ainsi qu'à des séances de physiothérapie.
Représentée par son curateur, G., avocat à X, Dame J. a demandé à
sa caisse-maladie, HELSANA Assurances SA (ci-après: la caisse), le 9
octobre 1996, de prendre en charge des frais de taxi s'élevant à 471
fr. 80 pour la période du 5 juin au 2 octobre 1996. La caisse a refusé
toute prestation à ce titre, d'abord par lettre du 21 octobre 1996, puis
par décision formelle du 20 janvier 1997 et, finalement, par décision sur
opposition du 7 avril 1997. Elle a considéré, en bref, qu'elle n'avait
pas à intervenir, dans le cadre de l'assurance obligatoire des soins, pour
des frais de transport par taxi, en l'absence d'une liste des entreprises
de transport reconnues par le canton de domicile de l'assurée et, par
conséquent, d'une convention tarifaire entre elle-même et l'entreprise
de taxi à laquelle l'assurée a fait appel.
B.- Saisi d'un recours de Dame J., le Tribunal administratif du canton
de Neuchâtel l'a admis par jugement du 27 août 1997 et dit que l'assurée
avait droit au remboursement par la caisse d'une somme de 235 fr. 90 plus
intérêts à 5 pour cent dès le 21 octobre 1996. Il a en outre condamné la
caisse à verser à Dame J. une indemnité de dépens de 500 francs.
L'autorité cantonale de recours a considéré que les frais de transport
litigieux devaient, conformément aux prescriptions du droit fédéral, être
supportés à raison de 50 pour cent par la caisse, bien que celle-ci n'ait
conclu aucune convention tarifaire avec l'entreprise de taxi en cause,
ni avec aucune autre entreprise de transport neuchâteloise. Une caisse
ne saurait, en effet, s'affranchir de ses obligations à l'égard de ses
assurés en s'abstenant de conclure une convention avec un ou plusieurs
fournisseurs de prestations.
C.- La caisse interjette recours de droit administratif et demande
au Tribunal fédéral des assurances d'annuler le jugement attaqué.
Dame J. conclut au rejet du recours, tandis que l'Office fédéral
des assurances sociales (OFAS) propose de l'admettre. Les parties se
sont exprimées sur le préavis de l'OFAS, chacune persistant dans ses
conclusions.
Auszug aus den Erwägungen:
Considérant en droit:
Erwägung 1
1.- a) Dans la procédure de recours concernant l'octroi ou le refus
de prestations d'assurance, le pouvoir d'examen du Tribunal fédéral des
assurances n'est pas limité à la violation du droit fédéral - y compris
l'excès et l'abus du pouvoir d'appréciation - mais s'étend également à
l'opportunité de la décision attaquée. Le tribunal n'est alors pas lié
par l'état de fait constaté par la juridiction inférieure, et il peut
s'écarter des conclusions des parties à l'avantage ou au détriment de
celles-ci (art. 132 OJ; ATF 121 V 222 consid. 1, 366 s. consid. 1c,
120 V 448 consid. 2a/aa, 117 V 306 consid. 1a).
b) Le Tribunal fédéral des assurances n'étant pas lié par les motifs
que les parties invoquent (art. 114 al. 1 en corrélation avec l'art. 132
OJ), il examine d'office si le jugement attaqué viole des normes de droit
public fédéral ou si la juridiction de première instance a commis un
excès ou un abus de son pouvoir d'appréciation (art. 104 let. a OJ). Il
peut ainsi admettre ou rejeter un recours sans égard aux griefs soulevés
par le recourant ou aux raisons retenues par le premier juge (ATF 122 V
36 consid. 2b, 119 V 28 consid. 1b, 442 s. consid. 1a et les références).
Erwägung 2
2.- a) Selon l'art. 25 al. 2 let. g LAMal, l'assurance obligatoire des
soins prend en charge une contribution aux frais de transport médicalement
nécessaires ainsi qu'aux frais de sauvetage. D'après l'art. 33 al. 2 LAMal,
il appartient au Conseil fédéral de désigner en détail ces prestations. A
l'art. 33 let. g OAMal, le Conseil fédéral, comme le permet l'art. 33
al. 5 LAMal, a délégué à son tour cette compétence au Département fédéral
de l'intérieur (DFI).
Le DFI a fait usage de cette délégation aux art. 26 (pour les frais de
transport) et 27 (pour les frais de sauvetage) de l'ordonnance sur les
prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie
du 29 septembre 1995 (OPAS; RS 832.112.31). Selon l'art. 26 OPAS,
l'assurance prend en charge 50 pour cent des frais occasionnés par un
transport médicalement indiqué pour permettre la dispensation des soins
par un fournisseur de prestations admis, apte à traiter la maladie et
qui fait partie des fournisseurs que l'assuré a le droit de choisir,
lorsque l'état de santé du patient ne lui permet pas d'utiliser un autre
moyen de transport public ou privé; le montant maximum est de 500 francs
par année civile (al. 1). Le transport doit être effectué par un moyen
qui corresponde aux exigences médicales du cas (al. 2).
b) La recourante soutient qu'on ne saurait, comme le fait
la juridiction cantonale, lui reprocher de n'avoir conclu aucune
convention avec une entreprise de transport neuchâteloise du moment
que le canton de Neuchâtel a omis, jusqu'à présent, d'établir une liste
des entreprises de transport qu'il juge aptes à exercer à la charge des
assureurs-maladie. Tant que cette condition n'est pas remplie, lesdits
assureurs ne sont pas en mesure de conclure une convention tarifaire et
ne peuvent donc être astreints à prendre en charge des frais de transport
aux conditions fixées par la loi.
aa) La recourante perd toutefois de vue que l'existence d'une
convention tarifaire entre l'assureur social et le fournisseur de
prestations n'est pas, en soi, une condition du droit aux prestations
d'assurance, ainsi que le Tribunal fédéral des assurances l'a déjà jugé,
à propos de la prise en charge par l'assurance-invalidité des frais
d'un traitement médical entrepris dans un établissement hospitalier
ou de cure, en application de l'art. 14 al. 2 LAI (RCC 1976 p. 530
s. consid. 2b). Selon un principe fondamental du droit fédéral de
l'assurance-maladie, tout assureur autorisé à gérer l'assurance
obligatoire des soins en vertu des art. 11 et 13 LAMal doit être en
mesure d'allouer à ses assurés en tout temps, dans son rayon d'activité
territorial, l'ensemble des prestations générales en cas de maladie qui
sont énumérées à l'art. 25 LAMal. En particulier, la loi fait obligation
à l'institution d'assurance autorisée à pratiquer l'assurance-maladie
sociale de garantir l'égalité de traitement des assurés (art. 13 al. 2
let. a LAMal), ainsi que de disposer d'une organisation et de pratiquer
une gestion qui garantissent le respect des dispositions légales (art. 13
al. 2 let. b LAMal). S'agissant de la contribution aux frais de transport
médicalement nécessaires ainsi qu'aux frais de sauvetage, elle est due
aux conditions et dans les limites fixées par le DFI aux art. 26 et
27 OPAS. S'il n'existe pas de convention tarifaire pour de tels frais,
soit à l'échelon national, soit à l'intérieur d'un canton, il incombe aux
assureurs-maladie d'entreprendre toutes démarches utiles afin d'en conclure
une, en se conformant aux principes applicables dans ce domaine (cf. plus
spécialement les art. 43 et 46 LAMal) ou, à défaut, de mettre en oeuvre
la procédure prévue à l'art. 47 LAMal en l'absence de convention tarifaire.
bb) Il est vrai qu'aux termes de l'art. 56 OAMal, sous le titre
"Entreprises de transport et de sauvetage", le Conseil fédéral a prévu
que celui qui est admis en vertu du droit cantonal et qui conclut un
contrat sur les transports et le sauvetage avec un assureur-maladie
est autorisé à exercer son activité à la charge de cet assureur. On ne
saurait cependant déduire de cette disposition réglementaire que chaque
canton a l'obligation d'établir une liste des entreprises de transport
et de sauvetage admises à pratiquer aux frais de l'assurance-maladie,
comme c'est le cas, par exemple, pour les établissements hospitaliers et
les établissements médico-sociaux, en vertu de l'art. 39 al. 1 let. e
et al. 3 LAMal. Bien plutôt faut-il comprendre l'art. 56 OAMal comme
une condition formelle à l'approbation d'une convention tarifaire par
l'autorité compétente (art. 46 al. 4 LAMal). Cela signifie, contrairement à
ce que soutient la recourante, que l'initiative dans ce domaine n'incombe
pas prioritairement aux cantons mais aux assureurs-maladie qui doivent,
à cette fin, conclure des conventions avec les entreprises de transport
et de sauvetage aptes à fournir à leurs assurés les prestations garanties
par la loi, puis en requérir l'approbation par l'autorité compétente. Si
l'entreprise partie à la convention n'est pas encore admise en vertu du
droit cantonal, le contrat sera soumis à la condition (résolutoire) qu'elle
obtienne cette reconnaissance. Rien n'empêche d'ailleurs les partenaires
à la convention de conduire les deux procédures en parallèle. On peut
au demeurant relever que le droit neuchâtelois, ici en cause, contient
des prescriptions relatives aux transports de patients à l'art. 117 de
la loi de santé du 6 février 1995 (RSN 800.1).
cc) En conclusion et comme l'admet d'ailleurs l'OFAS dans son préavis,
la recourante ne saurait tirer argument de l'absence de convention
entre assureurs-maladie et fournisseurs de prestations pour refuser le
remboursement des frais de transport litigieux.
c) Si l'OFAS propose néanmoins d'admettre le recours, c'est pour
d'autres motifs que ceux invoqués par la recourante. Il soutient, en
effet, que les frais de taxi encourus par l'intimée n'étaient pas des
frais de transport médicalement nécessaires au sens de l'art. 25 al. 2
let. g LAMal. S'appuyant sur les travaux préparatoires de la loi, il fait
valoir que le législateur a voulu exclure les frais de voyage (notamment
les frais de taxi, de bus ou de tram) du catalogue des prestations de
l'assurance-maladie obligatoire. De plus, le texte de l'art. 26 al. 1 OPAS,
où il est question de "frais occasionnés par un transport médicalement
indiqué (...) lorsque l'état de santé du patient ne lui permet pas
d'utiliser un autre moyen de transport public ou privé" semble exclure
les moyens de transport ordinaires tels que la voiture personnelle, le
bus ou le taxi. Et l'OFAS en déduit que seuls les véhicules spécialement
équipés en vue du transport des malades seraient ici visés. D'après lui,
l'assurance couvre uniquement les frais supplémentaires de transport liés
à l'état de santé du patient (ce dernier nécessitant des soins en cours de
trajet par exemple ou ne pouvant être transporté que couché), et non les
frais consécutifs à un trajet effectué par un moyen de transport ordinaire.
aa) L'art. 25 al. 2 let. g LAMal, destiné à remédier à ce que d'aucuns
considéraient comme une lacune de l'ancien droit (cf. ATF 118 V 173 ss
consid. 2), trouve son origine dans le projet de loi présenté par la
Commission d'experts pour la révision de l'assurance-maladie, dans son
rapport du 2 novembre 1990. En effet, selon l'art. 14 al. 2 let. f de
ce projet, les prestations à la charge de l'assurance obligatoire des
soins devaient comprendre "les frais de transport médicalement nécessaires
ainsi que les frais de sauvetage, jusqu'à concurrence d'un montant maximal
fixé par le Conseil fédéral". Pour sa part, le Conseil fédéral, sensible
aux critiques adressées au cours de la procédure de consultation à cette
formulation, jugée trop large, proposait une rédaction plus restrictive,
limitée à une participation aux frais de transport d'urgence et de
sauvetage (Message concernant la révision de l'assurance-maladie, du 6
novembre 1991, FF 1992 I 135 et 250 ad art. 19 al. 2 let. f du projet
de loi).
Dans sa séance des 4/6 novembre 1992, la Commission de la sécurité
sociale et de la santé publique du Conseil des Etats, après une
discussion où il apparaît que c'est avant tout l'administration qui
défendait une conception très restrictive de cette nouvelle prestation,
a décidé, par 6 voix contre 4, de donner la préférence à la version
de la commission d'experts ("medizinisch notwendige Transportkosten"
au lieu de "Transportkosten bei Notfällen"). Cette proposition (p. 57
du procès-verbal de la commission) a été acceptée sans discussion par le
Conseil des Etats dans sa séance du 16 décembre 1992 (BO 1992 CE p. 1293
s., 1298) et suivie, également sans discussion, par le Conseil national
dans sa séance du 5 octobre 1993 (BO 1993 CN p. 1837 ss) pour devenir
l'actuel art. 25 al. 2 let. g LAMal.
On constate ainsi que, s'agissant de la définition des frais de
transport à la charge de l'assurance, le législateur a préféré la rédaction
de la commission d'experts à celle, plus restrictive, du Conseil fédéral
et de l'administration. En revanche, l'exécutif a été suivi en ce qui
concerne l'étendue de cette prise en charge, limitée à une contribution
s'élevant en l'occurrence à 50 pour cent des frais et seulement jusqu'à
concurrence de 500 francs par année civile.
En réalité, la conception défendue ici par l'OFAS repose
essentiellement sur les déclarations faites lors de la séance déjà
mentionnée de la commission parlementaire par le directeur de l'office,
représentant l'administration, mais dont le point de vue, comme on l'a dit,
n'a pas prévalu.
bb) Cette conception ne cadre pas non plus avec le texte de l'art. 26
OPAS. Celui-ci ne fait aucune allusion à un genre spécifique de moyen
de transport pouvant entrer en considération pour les déplacements visés
par cette disposition, la seule exigence posée à cet égard ayant trait
à l'adéquation du moyen utilisé, qui doit correspondre aux exigences
médicales du cas (al. 2). En particulier, on ne peut pas déduire de ce
texte que seuls doivent être remboursés les frais consécutifs à un trajet
effectué au moyen d'un véhicule spécialement équipé pour le transport
de malades.
Dès lors, lorsqu'un assuré ne peut utiliser, pour des raisons médicales
- attestées par un médecin - les transports publics ou son propre moyen de
transport (automobile, vélo, etc.), c'est-à-dire lorsqu'il est contraint,
pour se rendre chez un fournisseur de prestations, comme l'exige l'art. 26
al. 1 OPAS, de recourir aux services d'une entreprise de transport
conventionnée (art. 56 OAMal), les conditions de la prise en charge par
l'assurance obligatoire des soins sont réunies. Si, dans ce cas, le recours
à une entreprise de taxis est une solution adéquate, l'assuré a droit,
dans les limites fixées, au remboursement des frais qui en découlent. La
modicité du montant couvert par l'assurance (moitié des frais effectifs
mais 500 francs au plus par année civile) est, quoi qu'il en soit, le
moyen le plus efficace d'éviter un recours abusif à cette prestation.
d) En l'espèce, sur le vu des attestations du médecin traitant de
l'assurée, on doit admettre que celle-ci ne peut utiliser les transports
publics ou un propre moyen de transport pour se rendre aux consultations
de son médecin traitant et à des séances de physiothérapie. On a vu d'autre
part que l'absence de convention entre l'assureur-maladie et une entreprise
de transport au domicile de l'assurée n'est pas, en l'occurrence, une
condition du droit aux prestations. C'est donc à bon droit que les premiers
juges ont statué que l'intimée avait droit au remboursement de ses frais
de transport en taxi jusqu'à concurrence de la moitié des frais effectifs
(la limite de 500 francs par année n'étant pas atteinte en l'occurrence).
Erwägung 3
3.- Le jugement attaqué est toutefois entaché d'erreur de droit -
ce qu'il y a lieu de constater d'office (consid. 1b supra) - dans la
mesure où le Tribunal administratif a mis à la charge de la caisse un
intérêt à 5 pour cent l'an sur la somme due à l'intimée, à compter du 21
octobre 1996. Il est en effet de jurisprudence constante que le versement
d'intérêts moratoires sur des prestations d'assurance sociale ne peut
être ordonné qu'à titre exceptionnel, en présence d'actes ou d'omissions
illicites et fautifs de l'assureur social, ce qui n'est manifestement
pas le cas en l'espèce (ATF 119 V 81 consid. 3a, 117 V 351).
Erwägung 4
4.- La recourante conteste le droit de l'intimée à des dépens pour
la procédure cantonale, au motif que celle-ci agit par la voix de son
curateur.
Savoir si et à quelles conditions une indemnité peut être allouée
à la partie qui obtient gain de cause en procédure cantonale est une
question qui, dans le nouveau régime de l'assurance-maladie, relève du
droit fédéral (art. 87 let. g LAMal; RAMA 1997 no KV 15 p. 320). Or,
de ce point de vue, le grief soulevé par la recourante est infondé. En
effet, comme le Tribunal fédéral des assurances l'a jugé à propos de
l'art. 85 al. 2 let. f LAVS, l'avocat désigné comme curateur ou tuteur
qui mène avec succès le procès de son pupille peut prétendre des dépens
(arrêt non publié A. du 26 février 1982).
Erwägung 5
5.- (Dépens)