BGE 124 V 333
124 V 333
56. Arrêt du 23 novembre 1998 dans la cause ASSURA, Assurance maladie
et accident, contre A. et Tribunal cantonal des assurances du canton du
Valais Regeste
Art. 7 Abs. 1 und 2, Art. 62 Abs. 2 lit. a KVG; Art. 94 Abs. 2 KVV:
Wechsel des Versicherers bei Versicherung mit wählbarer Franchise. Eine
Verminderung der Prämienreduktion in der Versicherung mit wählbarer
Franchise ohne Änderung des bisherigen Prämiensatzes stellt keine
Prämienerhöhung im Sinne von Art. 7 Abs. 2 KVG dar.
Sachverhalt
A.- Depuis le 1er janvier 1995, A. est affiliée à l'Assura, assurance
maladie et accidents. Elle bénéficie de l'assurance obligatoire (appelée
système Basis) des soins médicaux, pharmaceutiques et hospitaliers,
avec une franchise annuelle de 600 francs, ainsi que d'assurances
complémentaires. La prime mensuelle pour l'assurance obligatoire s'élevait
à 132 francs en 1997. Avisée qu'elle serait de 140 francs par mois dès le
1er janvier 1998, A. a signifié à l'Assura, par lettre du 5 novembre 1997,
la résiliation de son assurance (obligatoire) pour le 31 décembre 1997.
La caisse-maladie a accepté la démission pour le 31 décembre 1998,
ce qu'elle a confirmé tant par décision du 4 décembre 1997, que par
décision sur opposition du 30 janvier 1998.
B.- Par jugement du 15 avril 1998, le Tribunal cantonal des
assurances du canton du Valais a admis le recours de A., annulé la
décision litigieuse et donné acte à la recourante que la résiliation de
la couverture d'assurance Basis prenait effet au 31 décembre 1997.
C.- Assura interjette recours de droit administratif contre ce jugement
dont elle demande l'annulation.
L'Office fédéral des assurances sociales (OFAS) a préavisé pour le
rejet du recours, alors que A. n'a pas déposé de détermination.
Auszug aus den Erwägungen:
Considérant en droit:
Erwägung 1
1.- a) Aux termes de l'art. 64 LAMal, les assurés adultes participent
aux coûts des prestations dont ils bénéficient par un montant fixe
par année (franchise), ainsi qu'un pourcentage des coûts qui dépassent
la franchise (quote-part). Le Conseil fédéral a reçu compétence pour
fixer tant le montant de la franchise que le montant maximal annuel de la
quote-part. En application de l'art. 96 LAMal, il a fixé la franchise à 150
francs par année, montant porté à la suite d'une révision de l'ordonnance
sur l'assurance-maladie (OAMal) à 230 francs (art. 103 al. 1 OAMal; modifié
par l'ordonnance du 25 juin 1997, entrée en vigueur le 1er janvier 1998
[RO 1997 2435]).
b) Forme particulière d'assurance prévue par l'art. 62 al. 2 LAMal,
l'assurance avec franchise à option permet aux assureurs de pratiquer, en
plus de l'assurance de soins ordinaire, une assurance dans laquelle les
assurés peuvent choisir une franchise plus élevée que le montant fixé à
l'art. 103 al. 1 OAMal (soit 150 francs, respectivement 230 francs). La
volonté du législateur d'autoriser cette forme d'assurance reposait sur
l'attente d'un effet réducteur sur les coûts. Toutefois, pour éviter que
cette forme d'assurance ne soit choisie que par des personnes présentant
un faible risque de maladie et que par conséquent les coûts ne soient
en définitive pas moins élevés, le Conseil fédéral avait reçu mandat
de prévoir des limites maximales pour les réductions de primes. Le but
de cette prescription était également de maintenir la solidarité entre
les bien-portants et les malades assurés par le même assureur (FF 1992
I 176). En réalité, tant le montant de la franchise à option que celui
des réductions maximales ont été fixés par le Conseil fédéral (art. 93
et 95 OAMal).
Jusqu'au 31 décembre 1997 (soit selon les dispositions topiques de
l'OAMal en vigueur jusqu'à cette date), les franchises à option s'élevaient
à 300, 600, 1'200 et 1'500 francs pour les adultes. Par rapport aux primes
de l'assurance ordinaire, les assureurs pouvaient réduire les primes des
assurances avec franchise à option pour ces derniers, mais au maximum
selon le barème suivant:
- 10 pour cent lorsque la franchise s'élève à 300 francs;
- 20 pour cent lorsque la franchise s'élève à 600 francs;
- 35 pour cent lorsque la franchise s'élève à 1'200 francs;
- 40 pour cent lorsque la franchise s'élève à 1'500 francs.
Dans le cas particulier, Assura, qui pratique l'assurance avec
franchise à option, avait fait bénéficier ses assurés de la réduction
maximum. Ainsi, alors que la prime mensuelle pour l'assurance obligatoire
est, pour les assurés domiciliés dans le canton du Valais, de 164 francs
(avec la franchise obligatoire), celle-ci était, en 1997, de 132 francs,
ce qui correspond à une réduction de 20% pour les assurés ayant opté pour
une assurance avec franchise de 600 francs.
c) Dans son ordonnance du 17 septembre 1997, entrée en vigueur le 1er
janvier 1998 (RO 1997 2272), le Conseil fédéral a modifié le choix des
montants de la franchise à option, l'assuré pouvant désormais opter pour
une franchise de 400, 600, 1'200 ou 1'500 francs. Il a également modifié
le pour cent de la réduction maximale admissible, le réduisant comme suit:
- 8 pour cent lorsque la franchise s'élève à 400 francs;
- 15 pour cent lorsque la franchise s'élève à 600 francs;
- 30 pour cent lorsque la franchise s'élève à 1'200 francs;
- 40 pour cent lorsque la franchise s'élève à 1'500 francs.
La modification de l'OAMal visait à atténuer un défaut du système
d'assurance avec franchise à option. En effet, à partir d'un certain niveau
de primes, le montant en francs de la réduction accordée était supérieur
à celui de la participation supplémentaire aux coûts qu'acceptaient les
personnes assurées selon ce système. En bénéficiant de cette économie,
elles apparaissaient par trop favorisées par rapport à celles qui
avaient choisi la franchise ordinaire. D'une part, cette situation
allait à l'encontre du principe de solidarité et, d'autre part, elle
ne correspondait pas à l'idée fondamentale des franchises à option,
soit la réduction des coûts de la santé. La diminution de la réduction
maximale permettait ainsi d'y remédier partiellement (cf. R. KOCHER,
Nouvelle détermination des franchises à option, in: Sécurité sociale
1997/5 p. 277 ss).
Il en est résulté que, pour l'année 1998, la prime mensuelle fixée
par Assura s'est élevée à 140 francs pour les mêmes assurés ayant opté
pour une franchise de 600 francs. Ce montant correspond bien à celui
de la prime pour l'assurance obligatoire de 164 francs (inchangée),
sous déduction de 15% (au lieu de 20%). Ainsi la différence de 8 francs
sur la cotisation mensuelle résulte uniquement mais directement de la
modification de l'art. 95 OAMal.
Ces points ne sont pas contestés par les parties. Le litige porte en
revanche sur la question de savoir si l'assuré peut changer d'assureur,
aux conditions de l'art. 7 al. 2 LAMal lorsque l'augmentation, en termes
réels, de la prime à payer découle d'une modification réglementaire
imposée à l'assureur.
Erwägung 2
2.- a) L'art. 7 LAMal règle les conditions de changement d'assureur. La
résiliation ordinaire par l'assuré peut intervenir pour la fin d'un
semestre de l'année civile, moyennant un préavis de trois mois (al. 1).
Selon l'art. 94 al. 2 OAMal - dont le Tribunal fédéral des assurances a
reconnu la légalité (RAMA 1998 KV 39 p. 375) - le changement d'assureur
ne peut avoir lieu qu'à la fin d'une année civile en cas de franchise
à option.
Toutefois, en cas d'augmentation de primes, le délai de préavis
est d'un mois pour la fin d'un mois dès communication de l'augmentation
(art. 7 al. 2 LAMal). Ces dispositions ont pour but de concrétiser tant le
principe du libre choix de l'assureur que celui du libre passage. Elles
visent aussi à favoriser une saine concurrence entre assureurs et à
permettre à l'assuré, dans une certaine mesure, de choisir l'offre la
plus avantageuse ou la plus intéressante (cf. dans ce sens le Message du
Conseil fédéral concernant l'assurance-maladie, in: FF 1992 I 126).
b) Les juges cantonaux ont considéré que par prime, notion qu'il
n'était à leurs yeux pas nécessaire d'interpréter, il fallait entendre le
montant que l'assuré devait payer à sa caisse-maladie et qu'ainsi toute
augmentation de ce montant - quelle qu'en soit la cause - permettait la
résiliation extraordinaire au sens de l'art. 7 al. 2 LAMal.
Le législateur ne définit pas directement la notion de prime que
traite le chapitre 5 de la LAMal. Selon l'art. 60 LAMal, le financement
de l'assurance obligatoire des soins est réalisé d'après le système de la
répartition des dépenses. Les primes des assurés demeurent la principale
source de financement de l'assurance des soins (art. 61 LAMal et 89 à 92
OAMal), aux côtés de la participation des assurés (art. 64 LAMal et 103
à 105 OAMal) et des subsides des pouvoirs publics pour la réduction des
primes (art. 65 et 66 LAMal et 106 OAMal). L'assureur dispose à cet égard
du pouvoir de fixer le montant des primes à payer par ses assurés, dans les
limites de la loi. Il doit cependant établir un tarif des primes qui doit
recevoir l'approbation du Conseil fédéral (art. 61 al. 1 et 4 LAMal). Les
primes de l'assurance à option, soumises également à l'approbation de
l'autorité exécutive, se fondent sur celles de l'assurance ordinaire (art.
95 al. 1 OAMal).
De ces différents éléments, il y a lieu de comprendre que par prime,
il faut entendre la contribution par assuré au financement des dépenses de
la caisse-maladie pour l'assurance obligatoire des soins, soit le montant,
avant toutes espèces de réductions légales ou conventionnelles, fixé
par l'assureur dans le tarif qu'il soumet à l'approbation de l'OFAS. Par
conséquent, par augmentation de primes, il faut entendre une augmentation
en francs par rapport aux primes jusqu'alors en vigueur. Dans ce sens,
la prime de la recourante, fixée selon son tarif approuvé à 164 francs
par mois, n'a pas subi d'augmentation entre 1997 et 1998. Une résiliation
extraordinaire par l'intimée ne peut ainsi, en principe, se fonder sur
la disposition de l'art. 7 al. 2 LAMal.
Il n'y a, au demeurant, pas place pour une interprétation plus large de
la notion d'augmentation de prime au sens de la disposition précitée. Dans
le système de l'assurance avec franchise à option facultative, il s'agit
en fait d'un effort supplémentaire de participation aux coûts auquel
s'engage l'assuré. A cet engagement de l'assuré de supporter une franchise
dont il choisit le montant, correspond une réduction de la prime que lui
accorde la caisse-maladie. La diminution de la réduction qui découle d'une
modification réglementaire (art. 95 al. 2 OAMal) contraint l'assurance à
s'y conformer, si bien que la faculté dont elle dispose de proposer une
réduction s'en trouve diminuée. Cela a toutefois pour seule conséquence
que la participation de l'assuré aux frais augmente et non, à proprement
parler, la prime pour l'assurance obligatoire qui demeure inchangée.
Dans ce sens, une diminution de la réduction de primes en cas de
franchise à option avec maintien du montant des primes valables jusqu'alors
ne constitue pas une augmentation de prime au sens de l'art. 7 al. 2 LAMal;
peu importe à cet égard que cette diminution repose sur une réduction
des rabais maximums prévus à l'art. 95 al. 2 OAMal ou sur la nécessité
de revenus supplémentaires.
c) Cette diminution de la réduction représente toutefois une
augmentation du risque potentiel de participation aux frais et devrait
précisément, comme l'augmentation de primes, justifier en droit désirable
une résiliation extraordinaire. Cela n'est toutefois pas prévu par
la LAMal et l'OAMal. L'existence d'une pure lacune dans l'ordonnance,
qui devrait être comblée par analogie avec l'art. 7 al. 2 LAMal, doit
être niée, dès lors que la réglementation n'aboutit pas véritablement
à un résultat contraire à la systématique de la loi. En effet, dans ce
système de la franchise à option, le législateur a permis de limiter la
possibilité de changement d'assurance à court délai pour tenir compte
de la nécessité de calculs de primes correspondant à des années civiles
complètes (RAMA 1998 KV 39 p. 378 consid. 3c).