BGE 124 V 201
124 V 201
34. Urteil vom 19. Mai 1998 i.S. R. gegen CSS Versicherung und
Verwaltungsgericht des Kantons Luzern Regeste
Art. 67 Abs. 1 KVG: Taggeldversicherung von über 65jährigen
Personen. Taggeldversicherungen nach KVG fallen mit der Vollendung des 65.
Altersjahres nicht von Gesetzes wegen dahin. Die Versicherer sind aber
befugt, die Taggeldversicherung für Personen, die das 65. Altersjahr
vollendet haben, statutarisch einzuschränken oder aufzuheben. Besondere
Regeln sind hinsichtlich der Einstellung oder Reduktion laufender
Versicherungsansprüche zu beachten.
Sachverhalt
A.- R., geboren 1913, ist seit dem Jahre 1929 bei der CSS Versicherung
(nachfolgend: CSS) für Krankheit und Unfall versichert. Bis Ende 1995
war er u.a. für ein Taggeld von 2 Franken ab 1. Tag und 50 Franken ab 61.
Tag versichert.
Mit Formularbrief vom 13. November 1995 setzte die CSS R. davon
in Kenntnis, dass das Reglement für die Taggeldversicherung auf den
1. Januar 1996 in der Weise geändert werde, dass bei allen Versicherten
auf Ende des Monats, in welchem sie das 65. Altersjahr erreichten, das
Taggeld auf 2 Franken herabgesetzt werde. Auf Verlangen des Versicherten
erliess die CSS am 16. Februar 1996 eine beschwerdefähige Verfügung,
mit welcher sie an der Herabsetzung des versicherten Taggeldes auf 2
Franken ab 1. Januar 1996 festhielt. Mit Einspracheentscheid vom 15. Mai
1996 bestätigte sie diese Verfügung.
B.- Die hiegegen erhobene Beschwerde, mit welcher R. die Fortführung
der Taggeldversicherung im bisherigen Umfang beantragte, wurde vom
Verwaltungsgericht des Kantons Luzern mit Entscheid vom 8. September
1997 abgewiesen.
C.- R. erhebt Verwaltungsgerichtsbeschwerde unter Erneuerung seines
vorinstanzlichen Rechtsbegehrens.
Die CSS schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das
Bundesamt für Sozialversicherung verzichtet auf Vernehmlassung.
Auszug aus den Erwägungen:
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
Erwägung 1
1.- a) Streitig ist die von der CSS verfügte Herabsetzung der
Taggeldversicherung des Beschwerdeführers auf 2 Franken aufgrund
einer Reglementsänderung, welche die Krankenkasse im Hinblick auf das
Inkrafttreten des KVG auf den 1. Januar 1996 vorgenommen hat. Anwendbar
sind daher die Bestimmungen des neuen Rechts (Art. 102 Abs. 1 KVG).
b) Weil die fragliche Taggeldversicherung zur sozialen
Krankenversicherung gemäss KVG gehört (Art. 1 Abs. 1 KVG), fällt die
Beurteilung der vorliegenden Streitsache in die Zuständigkeit des
Eidg. Versicherungsgerichts (Art. 91 KVG).
Erwägung 2
2.- a) Nach Art. 67 Abs. 1 KVG kann, wer in der Schweiz Wohnsitz hat
oder erwerbstätig ist und das 15., aber noch nicht das 65. Altersjahr
zurückgelegt hat, bei einem Versicherer gemäss Art. 68 KVG eine
Taggeldversicherung abschliessen. Die Versicherer sind verpflichtet,
in ihrem örtlichen Tätigkeitsbereich jede zum Beitritt berechtigte
Person aufzunehmen (Art. 68 Abs. 1 KVG). Das versicherte Taggeld wird
vom Versicherer mit dem Versicherungsnehmer vereinbart (Art. 72 Abs. 1
KVG). Das Gesetz enthält in Art. 72 KVG zwingende Bestimmungen insbesondere
zum Anspruchsbeginn (Abs. 2), zur Dauer des Anspruchs (Abs. 3) sowie zur
Kürzung der Leistung bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit (Abs. 4) und bei
Überentschädigung (Abs. 5).
Art. 109 KVV hält ergänzend fest, dass jede Person, welche
die Voraussetzungen von Art. 67 Abs. 1 KVG erfüllt, zu den gleichen
Bedingungen, namentlich hinsichtlich der Dauer und der Höhe des Taggeldes,
wie sie für die andern Versicherten gelten, der Taggeldversicherung
beitreten kann, soweit dadurch voraussichtlich keine Überentschädigung
entsteht.
b) In übergangsrechtlicher Hinsicht bestimmt Art. 102 Abs. 1 KVG,
dass mit dem Inkrafttreten dieses Gesetzes (am 1. Januar 1996) das neue
Recht gilt, wenn anerkannte Krankenkassen nach bisherigem Recht bestehende
Krankengeldversicherungen nach neuem Recht weiterführen. Art. 103 Abs. 2
KVG bestimmt des weitern, dass beim Inkrafttreten dieses Gesetzes laufende
Krankengelder aus bestehenden Krankengeldversicherungen bei anerkannten
Krankenkassen noch für längstens zwei Jahre nach den Bestimmungen des
bisherigen Rechts über die Leistungsdauer zu gewähren sind.
c) Das am 1. Januar 1996 in Kraft getretene Reglement
"Taggeldversicherung nach KVG" der CSS hält in Art. 2 Ziff. 1 in
Übereinstimmung mit Art. 67 Abs. 1 KVG fest, dass eine Taggeldversicherung
abschliessen kann, wer in der Schweiz Wohnsitz hat oder erwerbstätig ist
und das 15., aber noch nicht das 65. Altersjahr zurückgelegt hat. Unter
dem Titel "Herabsetzung der Taggeldversicherung" bestimmt Art. 9 des
Reglements, dass die Taggeldversicherung auf Ende des Kalendermonates, in
welchem das 65. Altersjahr erreicht wird, auf 2 Franken herabgesetzt wird.
Erwägung 3
3.- a) Streitig ist, ob die CSS berechtigt war, die Taggeldversicherung
des Beschwerdeführers gestützt auf Art. 9 des Kassenreglements mit Wirkung
ab 1. Januar 1996 auf 2 Franken herabzusetzen. Sowohl die Krankenkasse als
auch der Beschwerdeführer berufen sich in ihren gegenteiligen Anträgen
und Begründungen auf Art. 67 Abs. 1 KVG. Zu prüfen ist daher, welche
Bedeutung dieser Bestimmung für die vorliegende Streitfrage zukommt.
b) Dem Titel ("Beitritt"/"Adhésion"/"Adesione") und dem Wortlaut nach
("Taggeldversicherung abschliessen"/"conclure une assurance d'indemnités
journalières"/"stipulare un'assicurazione d'indennità giornaliera") regelt
Art. 67 Abs. 1 KVG ausschliesslich die Frage nach den altersmässigen
Voraussetzungen für den Abschluss einer Taggeldversicherung. Es folgt
daraus u.a., dass Personen, die das 65. Altersjahr zurückgelegt haben,
keine Taggeldversicherung nach Art. 1 Abs. 1 KVG mehr abschliessen
können. Wie in der Botschaft über die Revision der Krankenversicherung vom
6. November 1991 zu Art. 59 Abs. 1 des bundesrätlichen Gesetzesentwurfs
ausgeführt wird, sollte damit das Höchsteintrittsalter im Gesetz und
nicht mehr in den Bestimmungen der Versicherer festgelegt werden,
wobei es als richtig erachtet wurde, auf die Altersgrenze für die
Pensionierung abzustellen und auf eine Unterscheidung nach dem Geschlecht
des Versicherten zu verzichten (BBl 1992 I 199 f.).
Der Gesetzesentwurf hatte in der deutschen Fassung dahin gelautet,
dass, wer in der Schweiz Wohnsitz hat oder erwerbstätig ist und das
15., aber noch nicht das 65. Altersjahr zurückgelegt hat, sich bei
einem Versicherer nach Artikel 60 für ein Taggeld versichern kann (BBl
1992 I 278). Im Laufe der parlamentarischen Beratung wurde der Wortlaut
der Bestimmung unter Hinweis auf die Ausführungen in der Botschaft vom
6. November 1991 und die französische Fassung des Gesetzesvorschlags ("peut
conclure une assurance") auf Beschluss der ständerätlichen Kommission
dahin geändert, dass der Ausdruck "für ein Taggeld versichern (kann)" mit
"eine Taggeldversicherung abschliessen (kann)" ersetzt wurde. Es sollte
damit klargestellt werden, dass die Bestimmung die Aufnahmepflicht in
die Taggeldversicherung zum Gegenstand hat und ihr nicht die Bedeutung
zukommt, dass Versicherte, die das 65. Altersjahr zurückgelegt haben,
von Gesetzes wegen aus der Taggeldversicherung ausscheiden (Kommission
für soziale Sicherheit und Gesundheit [SGK] des Ständerates, Protokoll
der Sitzung vom 4. bis 6. November 1992, S. 41 ff.).
c) Weder aus dem Wortlaut noch aus den Materialien zu Art. 67 Abs. 1
KVG folgt somit, dass bestehende Taggeldversicherungen mit Erreichen
des 65. Altersjahres von Gesetzes wegen dahinfallen. Etwas anderes
ergibt sich auch aus Sinn und Zweck der Bestimmung nicht. Zwar hat der
Gesetzgeber die Krankenversicherer vom Versicherungsrisiko von Personen,
welche das 65. Altersjahr zurückgelegt haben, befreien wollen. Dies
jedoch nur insoweit, als das Gesetz in Art. 67 Abs. 1 KVG ein Höchstalter
für den Beitritt zur Taggeldversicherung vorsieht. Aus der gesetzlichen
Zielsetzung folgt dagegen nicht, dass eine Weiterführung bestehender
Taggeldversicherungen über das 65. Altersjahr hinaus ausgeschlossen
ist. Entgegen der Auffassung der CSS kann nicht gesagt werden, dass die
Bestimmung von Art. 67 Abs. 1 KVG damit ihres Sinns entleert wird. Zwar
ist nicht ausgeschlossen, dass Personen, die kurz vor dem 65. Altersjahr
stehen, neu eine Taggeldversicherung abschliessen, um für die Folgezeit
gegen krankheits- oder unfallbedingten Erwerbsausfall gedeckt zu sein. Den
Krankenversicherern bleibt es jedoch unbenommen, die Taggeldversicherung
für Personen, die das 65. Altersjahr vollendet haben, einzuschränken oder
aufzuheben, wie sich aus Erw. 4 hienach ergibt.
d) Der gesetzlichen Regelung lässt sich ebensowenig entnehmen,
dass die Krankenversicherer eine Weiterversicherung für die Zeit
nach Vollendung des 65. Altersjahres zwingend zu gewähren haben. Bei
Erlass des KVG hat der Gesetzgeber davon abgesehen, eine einheitlich
geregelte obligatorische Taggeldversicherung einzuführen; er hat sich
darauf beschränkt, einige zwingende Vorschriften zu erlassen, im übrigen
die Versicherung aber der Vertragsautonomie der Beteiligten überlassen
(vgl. BBl 1992 I 138 ff.; MAURER, Das neue Krankenversicherungsrecht,
S. 107 f.). Angesichts dieser Ordnung kann der nicht näher begründeten
Auffassung von MAURER (aaO, S. 109 f.) nicht gefolgt werden, wonach eine
Beendigung der Taggeldversicherung mit dem 65. Altersjahr im Gesetz selbst
festgelegt sein müsste und eine gegenteilige vertragliche Klausel nicht
zulässig sei. Vielmehr hätte es einer ausdrücklichen Bestimmung bedurft,
wenn der Gesetzgeber die Vertragsautonomie der Krankenversicherer in
dem Sinne hätte beschränken wollen, dass die Herabsetzung oder Aufhebung
einer laufenden Taggeldversicherung mit Erreichen des 65. Altersjahres
ausgeschlossen ist. An einer solchen Bestimmung fehlt es jedoch.
Etwas anderes sieht das Gesetz auch für die bei Inkrafttreten des
KVG bestehenden Taggeldversicherungen nicht vor. Nach Art. 103 Abs. 2
KVG besteht eine beschränkte "Besitzstandsgarantie" lediglich in bezug
auf die Leistungsdauer des Taggeldes.
Erwägung 4
4.- a) Zu prüfen bleibt, ob die Krankenkasse im Lichte der für die
soziale Krankenversicherung geltenden allgemeinen Rechtsgrundsätze
zum Erlass einer Reglementsbestimmung befugt war, wonach laufende
Taggeldversicherungen mit der Vollendung des 65. Altersjahres in allen
Fällen (und ungeachtet der erwerblichen Verhältnisse des Versicherten)
auf 2 Franken herabgesetzt werden.
b) Nach der Rechtsprechung zum KUVG konnten die Krankenkassen die
Beiträge und die über die gesetzlichen Minima hinausgehenden Leistungen
zugunsten oder zuungunsten der Mitglieder grundsätzlich jederzeit
anpassen. Das Eidg. Versicherungsgericht hat hiezu festgestellt,
dass im Falle von Statutenänderungen der Weiterbestand altrechtlicher
Ansprüche unter der Herrschaft der neuen statutarischen Ordnung
grundsätzlich ausgeschlossen ist. Ausnahmen können sich lediglich im
Falle wohlerworbener Rechte ergeben. Solche liegen praxisgemäss vor, wenn
die Statuten eine entsprechende Garantie vorsehen oder die Ansprüche ihren
Grund in Umständen haben, die nach Treu und Glauben zu respektieren sind,
wie es bei besonders qualifizierten Zusicherungen im Einzelfall zutreffen
kann (BGE 113 V 302 Erw. 1a mit Hinweisen). Wesentliche neue statutarische
oder reglementarische Bestimmungen sind mitteilungsbedürftig und für
den Versicherten grundsätzlich erst ab gehöriger Bekanntgabe verbindlich
(BGE 107 V 161).
Bezüglich der Auswirkungen von Statutenänderungen auf laufende
Leistungen hat das Gericht ausgeführt, dass eine Kürzung oder Aufhebung
laufender Ansprüche bedeutenden Umfangs den Betroffenen nur mit grosser
Zurückhaltung zuzumuten ist. Denn eine solche Massnahme stellt eine
schwere Beeinträchtigung des von der Kasse begründeten Vertrauens auf
Versicherungsschutz und unter dem Gesichtspunkt der Verhältnismässigkeit
einen ebenso einschneidenden Eingriff in die Rechte der betroffenen
Mitglieder dar. Eine Schmälerung solcher Ansprüche bedarf daher besonderer
Rechtfertigungsgründe (BGE 113 V 305 Erw. 3b mit Hinweisen).
c) Aufgrund dieser Rechtsprechung hat das Eidg. Versicherungsgericht
entschieden, dass eine statutarische Herabsetzung der
Krankengeldversicherung auf das gesetzliche Minimum nach Eintritt der
AHV-Rentenberechtigung gesetzmässig ist. Ausdrücklich festgehalten wurde,
dass dies auch dann gilt, wenn der Versicherte über das Pensionsalter
hinaus erwerbstätig bleibt. Begründet wurde dies damit, dass die normale
Aktivitätsdauer einer Person mit dem Beginn der Anspruchsberechtigung auf
die Altersrente als abgeschlossen zu betrachten sei. Diese Beschränkung
sei vor allem deshalb gerechtfertigt, weil die Versichertengemeinschaft
nicht mit der Finanzierung des schlechten Risikos belastet werden solle,
welches die Versicherung einer Kategorie von Personen darstelle, die der
Gesetzgeber als im Durchschnitt "wenig arbeitstauglich" ansehe. Diese
Begründung gelte in gleicher Weise für die Versicherung der noch
erwerbstätigen Rentner wie der aus dem Erwerbsleben ausgeschiedenen
(BGE 97 V 130 Erw. 1 mit Hinweis).
d) Auch wenn die Begründung von BGE 97 V 130 nicht in allen Teilen zu
befriedigen vermag, ist der Vorinstanz darin beizupflichten, dass an dieser
Rechtsprechung auch unter der Herrschaft des KVG festzuhalten ist. Wie
im angefochtenen Entscheid zutreffend ausgeführt wird, sieht das Gesetz
eine freiwillige Taggeldversicherung vor, auch wenn die Versicherer
zu deren Abschluss im Rahmen von Art. 67 Abs. 1 KVG verpflichtet
sind. Insbesondere unterliegt der Entscheid über die Höhe des versicherten
Taggeldes dem Vertragswillen der Beteiligten. Auch unter dem KVG haben die
Krankenversicherer daher grundsätzlich die Möglichkeit, die Leistungen
jederzeit zugunsten oder zuungunsten der Versicherten anzupassen. Eine
solche Anpassung kann auch darin bestehen, dass die Taggeldversicherung
mit dem Eintritt ins AHV-Rentenalter statutarisch oder reglementarisch
herabgesetzt oder aufgehoben wird. Gegen wohlerworbene Rechte, die eine
Abweichung vom Grundsatz rechtfertigen, dass der Versicherte keinen
Anspruch auf Beständigkeit der statutarischen oder reglementarischen
Rechtslage hat (BGE 113 V 301 mit Hinweisen), verstösst eine solche
Regelung nicht. Dies auch dann nicht, wenn sie - wie im vorliegenden
Fall - Versicherte betrifft, die nach Erreichen des 65. Altersjahres
weiterhin erwerbstätig sind. Anders wäre allenfalls zu entscheiden, wenn
die Reglementsänderung laufende Ansprüche zum Gegenstand hätte (BGE 113
V 304 Erw. 3). So verhält es sich hier jedoch nicht. Die Vorinstanz hat
die gegen den Einspracheentscheid vom 15. Mai 1996 erhobene Beschwerde
somit zu Recht abgewiesen.
Erwägung 5
5.- An diesem Ergebnis vermögen die Vorbringen in der
Verwaltungsgerichtsbeschwerde nichts zu ändern. Fehl geht insbesondere
der Hinweis auf BGE 111 V 329 ff. und die in diesem Entscheid genannten
Voraussetzungen zur Anpassung von Taggeldversicherungen. Sie haben die
Anpassung laufender Ansprüche zum Gegenstand, wofür besondere Regeln
gelten. Im übrigen räumt der Beschwerdeführer selber ein, dass die
umstrittene Reglementsänderung unter dem früheren Recht hätte vorgenommen
werden können. Er macht lediglich geltend, dass die Rechtsprechung
zum KUVG nicht unbesehen auf das KVG übertragen werden könne. Nach
dem Gesagten besteht aber kein stichhaltiger Grund, die Rechtsprechung
zum KUVG in diesem Punkt nicht auch im Rahmen des KVG als anwendbar zu
erachten. Von einer unzulässigen Risikoselektion kann im vorliegenden
Zusammenhang nicht die Rede sein. Gerade der Umstand, dass das Gesetz
den Beitritt von Personen, welche das 65. Altersjahr vollendet haben,
in die Taggeldversicherung ausschliesst, zeigt, dass der Gesetzgeber
dem Alter als Abgrenzungskriterium in der Taggeldversicherung besondere
Bedeutung beimessen wollte.
Nicht beanstanden lässt sich auch das Mass der reglementarischen
Herabsetzung des Taggeldes bei Erreichen des 65. Altersjahres. Weil das
neue Recht kein gesetzliches Mindesttaggeld mehr kennt, hätte auch eine
Aufhebung des Taggeldes vorgesehen werden können.
Schliesslich kann nicht gesagt werden, die Vorinstanz habe dem
Beschwerdeführer das rechtliche Gehör verweigert, indem sie sich mit den
erwähnten Ausführungen von MAURER (Das neue Krankenversicherungsrecht,
S. 109 f.) nicht näher befasst habe (vgl. BGE 99 V 188 mit Hinweis).