BGE 124 V 196
124 V 196
33. Arrêt du 30 avril 1998 dans la cause T. contre Caisse-maladie ASSURA
et Tribunal des assurances du canton de Vaud Regeste
Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG und Art. 19 KLV: Zahnärztliche
Behandlung. Die in Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG und Art. 19 KLV vorgesehene
zahnärztliche Behandlung beinhaltet auch die Wiederherstellung der
Kaufunktion mittels Zahnprothesen, wenn sich - vorliegend im Hinblick auf
einen bevorstehenden chirurgischen Herzklappenersatz - eine Zahnextraktion
als notwendig erwiesen hat.
Sachverhalt
A.- T. a subi, en avril 1996, une intervention chirurgicale consistant
dans le remplacement d'une valve cardiaque. A cet effet, il a dû se faire
extraire plusieurs dents, pour prévenir des foyers infectieux, ce qui a
nécessité, par la suite, la confection de deux prothèses. Les honoraires
du médecin-dentiste pour la confection de ces prothèses se sont élevés
à 5'000 francs.
T. est assuré contre la maladie auprès de la Caisse-maladie
ASSURA. Par décision informelle du 2 décembre 1996, cette caisse a
refusé toute prestation pour la pose de prothèses au titre de l'assurance
obligatoire des soins et alloué à son assuré une somme de 800 francs dans
le cadre d'une assurance complémentaire. La caisse a confirmé son refus
par décision du 30 avril 1997, puis par décision sur opposition du 18
juin 1997. Elle soutenait, en bref, que seuls les traitements dentaires
préopératoires étaient à la charge de l'assurance obligatoire et que,
dans le cas particulier, il s'agissait d'un traitement postopératoire.
B.- Saisi d'un recours de l'assuré, le Tribunal des assurances
du canton de Vaud l'a rejeté par jugement du 29 septembre 1997. Il a
considéré que si l'extraction des dents était bien de nature à prévenir un
foyer infectieux préopératoire, en revanche la confection des prothèses
ne visait pas le même but et que, vu le caractère exhaustif du catalogue
des prestations pour soins dentaires, les frais de cette mesure n'étaient
pas couverts par l'assurance obligatoire.
C.- T. interjette un recours de droit administratif en concluant à
l'annulation du jugement cantonal et au remboursement par la caisse du
montant précité de 5'000 francs.
La caisse conclut au rejet du recours.
Auszug aus den Erwägungen:
Considérant en droit:
Erwägung 1
1.- Le 1er janvier 1996 est entrée en vigueur la LAMal, qui
est applicable aux traitements effectués postérieurement à cette date
(art. 103 al. 1 LAMal a contrario). Comme le traitement litigieux a été
fourni en 1996, c'est à la lumière du nouveau droit qu'il faut trancher
le présent litige (voir RAMA 1998 no K 988 p. 2 consid. 1).
Erwägung 2
2.- a) Selon l'art. 31 al. 1 LAMal, l'assurance obligatoire des soins
prend en charge les coûts des soins dentaires:
a. s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du
système de la mastication, ou
b. s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles,
ou
c. s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses
séquelles.
Selon l'art. 33 al. 2 LAMal, il appartient au Conseil fédéral de
désigner en détail les prestations prévues par l'art. 31 al. 1 LAMal. A
l'art. 33 let. d OAMal, le Conseil fédéral a délégué à son tour cette
compétence au Département fédéral de l'intérieur (DFI). Le DFI a fait usage
de cette délégation aux art. 17 à 19 de l'ordonnance sur les prestations
dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie du 29 septembre
1995 (OPAS; RS 832.112.31). Selon l'art. 19 OPAS, édicté en exécution
de l'art. 31 al. 1 let. c LAMal, l'assurance prend en charge les soins
dentaires nécessaires aux traitements suivants de foyers infectieux:
a. préopératoires, lors du remplacement des valves cardiaques, de
l'implantation de prothèses de revascularisation ou de shunt crânien;
b. préopératoires, lors d'interventions qui nécessiteront un traitement
immunosuppresseur à vie;
c. préalables à la radiothérapie ou à la chimiothérapie d'une
pathologie
maligne.
b) En l'espèce, il est constant que la maladie ayant nécessité des
soins dentaires pour l'assuré est une maladie grave au sens des art. 31
al. 1 let. c LAMal et 19 OPAS. En outre, le remplacement de la valve
cardiaque subi par l'assuré est expressément mentionné à l'art. 19 let. a
OPAS et tombe indiscutablement sous le coup de cette disposition. Il
s'agit donc de décider si les soins dentaires à la charge de l'assurance
obligatoire comprennent aussi les mesures prothétiques nécessitées par
l'extraction de dents.
La juridiction cantonale, s'appuyant sur les travaux préparatoires de
la LAMal, souligne le caractère exhaustif de la réglementation instaurée
aux art. 17 à 19 OPAS, en application des art. 33 al. 2 LAMal et 33 let. d
OAMal. Elle relève que le remplacement d'une valve cardiaque ne figure ni
parmi les maladies du système de la mastication au sens de l'art. 17 OPAS,
ni parmi les autres maladies énumérées à l'art. 18 de l'ordonnance. Dès
lors, seule l'extraction des dents qui a précédé l'opération cardiaque
pouvait constituer un traitement dentaire à la charge de l'assurance
obligatoire, en vertu de l'art. 19 let. a OPAS. En revanche, la confection
d'une prothèse destinée à remplacer les dents extraites ne peut, de par
sa nature même, être assimilée au traitement d'un foyer infectieux.
c) Sous le régime de la LAMA, les mesures dentaires ne constituaient
pas, en principe, des traitements médicaux au sens de l'art. 12 al. 2 ch. 1
et 2 LAMA, de sorte qu'elles n'étaient pas à la charge des caisses-maladie
au titre de l'assurance des soins médicaux et pharmaceutiques. Le caractère
dentaire de la mesure n'était pas supprimé par le fait que le traitement
appliqué à l'appareil masticateur constituait une mesure préalable et
nécessaire à la mise en oeuvre du traitement médical d'une maladie. C'est
ainsi que le Tribunal fédéral des assurances a jugé qu'une caisse-maladie
n'était pas obligée de rembourser à un assuré les frais d'extraction de
dents (et des frais de prothèses) préalable à une opération du coeur,
afin de supprimer des foyers septiques potentiels et de prévenir tout
risque oslérien (ATF 116 V 114; voir aussi RAMA 1990 no K 836 p. 135).
d) La ratio legis de l'art. 25 al. 1 let. b du projet de la LAMal (FF
1992 I 251), devenu l'art. 31 al. 1 let. c du texte définitif, ressort de
manière non équivoque du rapport de la commission d'experts du 2 novembre
1990 (p. 50 de l'édition de l'Office central fédéral des imprimés et du
matériel) et du message du Conseil fédéral du 6 novembre 1991 concernant la
révision de l'assurance-maladie (FF 1992 I 139). La commission relevait
notamment que si les traitements dentaires proprement dits devaient
continuer à être exclus de l'assurance des soins, il convenait cependant
de mettre à la charge de celle-ci le traitement dentaire occasionné par une
maladie grave ou ses suites ou qui est nécessaire pour traiter une maladie
grave ou ses suites. A ce dernier propos, la commission envisageait,
à titre d'exemples, l'obligation de prendre en charge l'extraction
préalable de dents pour permettre une opération du coeur ou encore la
remise en état prothétique à la suite d'une radiothérapie. Pour sa part,
le Conseil fédéral se référait explicitement à l'arrêt ATF 116 V 114
précité et constatait à ce sujet que l'absence d'une base légale pour la
prise en charge des soins dentaires entraînait parfois des "conséquences
fort pénibles"; la nouvelle réglementation devait selon lui permettre de
remédier, pour certains cas, à une "lacune indéniable du système" (voir
aussi GEBHARD EUGSTER, Aspects des soins dentaires selon l'art. 31 al. 1
LAMal à la lumière du droit de l'assurance-maladie [traduction française
de BEAT RAEMY], in: Revue mensuelle suisse d'odontostomatologie, vol. 107
[1997] p. 119; voir p. 99 ss pour le texte original allemand de cette
étude, également publié dans LAMal-KVG, Recueil de travaux en l'honneur de
la Société suisse de droit des assurances, Lausanne 1997, p. 227 ss). Or,
dans l'affaire qui a donné lieu à cet arrêt, ce sont précisément les
frais des mesures prothétiques consécutives à l'extraction des dents qui
posaient problème, bien plus que le coût des extractions, relativement
peu important par rapport à celui des prothèses. Le législateur ne
pouvait ignorer cet état de choses et l'on comprendrait difficilement
qu'en édictant l'art. 31 al. 1 let. c LAMal, qui mentionne non seulement
le traitement d'une maladie grave mais également celui de ses séquelles,
il n'ait eu en vue que l'extraction des dents à titre curatif ou préventif
de foyers infectieux, et non les mesures prothétiques destinées à conserver
ou à rétablir la fonction masticatoire.
Au demeurant, comme le relève le recourant, on peut établir une
comparaison avec la jurisprudence selon laquelle le traitement médical à
la charge de l'assurance-maladie ne comprend pas uniquement les mesures
médicales qui servent à la guérison de la maladie, mais englobe aussi
les mesures qui servent à l'élimination d'atteintes secondaires dues à la
maladie (cf. ATF 121 V 295 consid. 4b, 306 consid. 5b). Cette jurisprudence
est spécialement applicable à la prise en charge d'implants ou de prothèses
tendant au rétablissement de la situation antérieure lors de l'ablation
d'une partie du corps. On citera, à ce propos, la reconstruction du
sein après une amputation mammaire (cf. plus spécialement ATF 111 V 234
consid. 3b), la reconstruction d'organes génitaux après ablation (ATF 120
V 469 consid. 5) ou encore la pose d'une prothèse testiculaire nécessitée
par une ablation chirurgicale due à la présence d'une tumeur cancéreuse
(ATF 121 V 119), mesures dont le Tribunal fédéral des assurances a jugé
qu'elles incombaient obligatoirement aux caisses-maladie. Ces arrêts,
bien que rendus sous l'empire de la LAMA, peuvent être transposés, dans
le nouveau droit, aux cas où l'extraction de dents pour l'un des motifs
prévus rend nécessaire le remplacement de celles-ci par une prothèse
(EUGSTER, loc.cit., trad. française, p. 121).
Il faut ainsi admettre, en conclusion, que les soins dentaires visés
par l'art. 31 al. 1 let. c LAMal et 19 OPAS englobent le rétablissement
de la fonction masticatoire au moyen de prothèses dentaires, lorsqu'il
s'est révélé nécessaire de procéder à l'extraction de dents.
Erwägung 3
3.- L'obligation d'une prise en charge par les assureurs-maladie
implique cependant que toutes les exigences légales requises soient
remplies, principalement la condition relative au caractère économique
de la mesure (art. 32 al. 1 et 56 al. 1 LAMal). L'économie du traitement
peut prêter à discussion en matière de traitements prothétiques, étant
donné l'éventail des prestations - plus ou moins onéreuses - qu'offre
en ce domaine la médecine dentaire (cf. EUGSTER, loc.cit., p. 122). Si
plusieurs traitements sont donc envisageables, il y a lieu de procéder à
une balance entre coûts et bénéfices du traitement. Si l'un d'entre eux
permet d'arriver au but recherché (en l'occurrence le rétablissement
de la fonction masticatoire) en étant sensiblement meilleur marché
que les autres, l'assuré n'a pas droit au remboursement des frais du
traitement le plus onéreux (voir RAMA 1998 no K 988 p. 4 consid. 3c;
FRANÇOIS-X. DESCHENAUX, Le précepte de l'économie du traitement dans
l'assurance-maladie sociale, en particulier en ce qui concerne le médecin,
in: Mélanges pour le 75ème anniversaire du Tribunal fédéral des assurances,
Berne 1992, p. 536).
Erwägung 4
4.- De ce qui précède, il résulte que la confection des prothèses
litigieuses fait partie du traitement nécessaire à l'élimination de foyers
infectieux. Les frais qui en découlent doivent, sous réserve d'un examen
par la caisse du caractère économique de la mesure, être pris en charge au
titre de l'assurance obligatoire des soins. Il appartiendra à l'intimée
de rendre une nouvelle décision à ce sujet et de fixer le montant exact
de ses prestations. Dans cette mesure, le recours de droit administratif
est bien fondé.