BGE 124 V 128
124 V 128
21. Extrait de l'arrêt du 17 mars 1998 dans la cause FAMA, Caisse-maladie
et accidents, Lausanne, contre P. et Tribunal administratif du canton de
Genève Regeste
Art. 86 und 89 KVG: Rechtsweg bei Streitigkeit zwischen Krankenkasse
und Versichertem über den auf eine medizinische Vorkehr anwendbaren
Tarif. Der Versicherte muss entweder an das kantonale Versicherungsgericht
gelangen oder aber von der Krankenkasse verlangen, beim kantonalen
Schiedsgericht Klage gegen den Arzt, dessen Rechnung im Streite steht,
zu erheben.
Sachverhalt
A.- P., née en 1933, domiciliée à Genève, a subi le 15 avril 1996
une ostéodensitométrie (minéralométrie) par son médecin traitant. Cet
acte médical n'étant pas prévu dans le tarif-cadre cantonal genevois,
le médecin a appliqué le tarif CNA, soit 391 francs.
Par décision du 26 août 1996, confirmée le 23 septembre suivant à la
suite d'une opposition de l'assurée, la FAMA, Caisse-maladie et accidents
(la FAMA), n'a accepté de prendre cette facture à sa charge que jusqu'à
concurrence de 97 fr. 45, en se référant à une recommandation émanant du
Concordat des assureurs-maladie suisses.
B.- P. a recouru contre cette décision sur opposition devant le
Tribunal administratif du canton de Genève, en concluant implicitement à
ce que la FAMA fût condamnée à lui rembourser l'intégralité de la facture
présentée par son médecin.
Par jugement du 8 avril 1997, la Cour cantonale a admis partiellement
le recours et fixé à 377 fr. 50 le montant des prestations à charge de
la FAMA.
C.- Cette dernière interjette recours de droit administratif contre
ce jugement dont elle demande l'annulation, en concluant au rétablissement
de sa décision sur opposition.
L'assurée intimée conclut implicitement au rejet du recours. L'Office
fédéral des assurances sociales ne s'est pas déterminé.
Auszug aus den Erwägungen:
Extrait des considérants:
Erwägung 1
1.- Ainsi que la recourante le reconnaît, dans le cas particulier,
l'examen subi par l'intimée - une ostéodensitométrie (minéralométrie) -
est à la charge de l'assurance-maladie obligatoire des soins. Le litige
ne porte donc que sur le tarif applicable à cet examen radiologique, la
valeur de cette prestation n'ayant pas encore été fixée par le Conseil
d'Etat genevois conformément à l'art. 47 al. 1 LAMal, en l'absence d'une
convention tarifaire.
L'examen radiologique qui est à l'origine du litige ayant eu lieu le
15 avril 1996, la contestation doit être tranchée à la lumière du nouveau
droit (art. 103 al. 1 LAMal a contrario).
Erwägung 2
2.- Il convient tout d'abord de déterminer la voie de droit à suivre
dans un tel cas.
Selon la jurisprudence développée sous l'empire de la LAMA, lorsqu'un
assuré avait une contestation avec une caisse-maladie sur l'application
d'un tarif, il pouvait ou bien saisir le tribunal cantonal des assurances
(art. 30 et 30bis LAMA) ou bien requérir la caisse de saisir le tribunal
arbitral (art. 25 al. 3 LAMA) d'une action dirigée contre le médecin
dont la note était contestée (ATF 97 V 20; RAMA 1995 no K 971 p. 181
consid. 2). Ce système juridictionnel n'a pas été modifié par la LAMal. En
particulier, les deux voies de droit (recours devant le tribunal cantonal
des assurances et action devant le tribunal arbitral) ont été maintenues
(cf. les art. 86 et 89 LAMal). Dès lors, la jurisprudence précitée conserve
toute sa valeur dans le cadre du nouveau droit.
Aussi est-ce à bon droit que le Tribunal administratif du canton de
Genève est entré en matière sur le recours de l'assurée.