BGE 123 V 128
123 V 128
22. Arrêt du 30 juin 1997 dans la cause Mutuelle Valaisanne, caisse-maladie
contre S. et Tribunal cantonal des assurances, Sion Regeste
Art. 80 und 85 KVG, Art. 130 UVV: Einspracheverfahren im
Krankenversicherungsbereich.
- Form der Einsprache.
- Anwendung der von der Rechtsprechung im Unfallversicherungsbereich
entwickelten Grundsätze.
- Verpflichtung des Versicherers, den Versicherten, dessen Einsprache
nicht genügend begründet oder unklar ist, darauf aufmerksam zu machen.
Sachverhalt
A.- Par décision du 5 août 1996, la Mutuelle Valaisanne a mis fin
au versement d'indemnités journalières à S., au motif qu'à partir de
cette date, il ne subissait plus d'incapacité de travail. La Mutuelle
Valaisanne rendait l'assuré attentif au fait qu'en cas de désaccord,
il pouvait faire opposition dans les 30 jours dès communication de la
décision; l'opposition devait être écrite et motivée.
Les 28 août et 4 septembre 1996, l'employeur a adressé à la Mutuelle
Valaisanne, pour le compte de S., deux certificats médicaux du Docteur
P., selon lequel le prénommé était incapable de travailler à 50%, du 2
mai au 27 août 1996, et à 100% dès le 28 août 1996. Le 9 septembre 1996,
l'assuré a formé opposition écrite et motivée.
La Mutuelle Valaisanne a considéré, le 18 octobre 1996, que
l'opposition motivée était tardive et que l'envoi des certificats médicaux
ne constituait pas une opposition. Elle a dès lors refusé de rendre une
décision sur opposition.
B.- Par jugement du 22 janvier 1997, le Tribunal cantonal des
assurances du canton du Valais a admis le recours déposé par S. Il a
renvoyé la cause à la Mutuelle Valaisanne pour instruction complémentaire
éventuelle et décision sur opposition dans le sens des considérants. Les
juges cantonaux ont considéré en bref que si l'opposition formelle écrite
était tardive, l'envoi des certificats médicaux devait en revanche être
considéré comme valant opposition.
C.- La Mutuelle Valaisanne interjette recours de droit administratif
contre ce jugement; elle en demande l'annulation et le rétablissement de
sa décision du 5 août 1996.
S. conclut à l'admission (recte: au rejet) du recours, sous suite de
frais et dépens.
L'Office fédéral des assurances sociales a renoncé à se déterminer.
Auszug aus den Erwägungen:
Considérant en droit:
Erwägung 1
1.- Le litige porte sur la régularité de l'opposition formée par S.
a) Contrairement au point de vue soutenu par l'assuré, le Tribunal
cantonal a considéré que l'opposition écrite motivée, adressée le 9
septembre 1996, était tardive.
b) Aux termes de l'art. 85 al. 1 LAMal, toute décision peut être
attaquée, dans les trente jours, par voie d'opposition auprès de l'assureur
qui l'a notifiée. La LAMal ne prévoit pas de période de suspension
des délais de procédure; elle ne contient pas davantage de renvoi aux
dispositions de la procédure administrative, particulièrement aux art. 20 à
24 PA; enfin, la loi fédérale sur la procédure administrative ne fait pas
entrer dans son champ d'application les litiges entre les caisses-maladie
et leurs assurés (art. 1er PA a contrario). Dès lors, le délai de trente
jours prévu à l'art. 85 al. 1 LAMal pour faire opposition ne peut être,
ex lege, suspendu. Sur ce point, le jugement cantonal doit être confirmé.
Erwägung 2
2.- La recourante soutient d'abord que l'opposition doit être formulée
par écrit pour en déduire que, faute par l'assuré de respecter cette
obligation, sa décision entre en force.
Les art. 80 et 85 LAMal qui traitent de l'opposition ne contiennent pas
de prescriptions à cet égard. Il en va de même des conditions générales
de la caisse recourante qui se limitent à reproduire le texte de la loi
(art. 32 et 33 des conditions générales d'assurance). On ne peut dès
lors déduire de ces textes l'existence d'une obligation de recourir à la
forme écrite, comme condition de validité de l'acte. Par ailleurs, les
travaux législatifs (commission d'experts, commissions parlementaires et
chambres fédérales) ne permettent pas de considérer qu'en instaurant la
procédure d'opposition dans la LAMal, le législateur a voulu prescrire la
forme écrite pour y procéder. Le message du Conseil fédéral concernant la
révision de l'assurance-maladie du 6 octobre 1991 fait référence tant à
la LPGA (en réalité au projet de Loi fédérale sur la partie générale du
droit des assurances sociales) dont les articles topiques ne fixent pas
la forme écrite pour la procédure d'opposition (art. 58 LPGA) qu'à la
procédure en vigueur en matière d'assurance-accidents où la forme écrite
ne constitue que l'une des modalités de l'opposition (art. 130 OLAA). On
ne peut davantage en conclure que la LAMal imposerait de recourir à la
forme spéciale écrite pour former opposition.
Pour la doctrine, la procédure d'opposition ne pose pas d'exigences
quant à la forme. Celle-ci peut être faite aussi bien oralement que par
discussion avec l'assureur, dans le but d'en faciliter l'accès à l'assuré
(MAURER, Das neue Krankenversicherungsrecht, p. 163).
On ne voit pas comment, dans ces conditions, il y aurait encore lieu de
considérer que la loi comporte une lacune authentique qui appellerait une
intervention du juge en application des principes généraux de l'art. 1er
al. 2 CC (ATF 118 V 173, consid. 2b). Le texte de la loi n'exige en effet
nullement qu'une règle soit posée pour en permettre l'application.
La conclusion des juges cantonaux qui n'ont pas tenu la forme écrite
spéciale comme obligatoire dans la procédure d'opposition s'avère ainsi
conforme au droit.
Erwägung 3
3.- La recourante soutient enfin que, pour être prise en considération,
l'opposition doit être motivée dans les trente jours, par application
analogique de l'art. 130 OLAA.
a) Selon la jurisprudence du Tribunal fédéral des assurances rendue
en matière d'assurance-accidents, l'opposition constitue une sorte de
procédure de reconsidération qui confère à l'autorité ayant statué
la possibilité de réexaminer sa décision avant que le juge ne soit
éventuellement saisi. Il s'agit d'un véritable "moyen juridictionnel"
ou "moyen de droit" (ATF 118 V 185 consid. 1a et les références). A ce
titre, l'opposition doit être motivée, faute de quoi elle manque son
but, lequel est d'obliger l'assureur à revoir sa décision de plus près
(ATF 118 V 186 consid. 2b). En d'autres termes, il doit être possible
de déduire des moyens de l'opposant une argumentation dirigée contre le
dispositif de la décision et susceptible de mener à sa réforme ou à son
annulation (ATF 102 Ib 372 consid. 6; RCC 1988 p. 486 sv. consid. 3a;
GHÉLEW/RAMELET/RITTER, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents,
p. 285). Il appartient à l'assuré de déterminer l'objet et les limites
de sa contestation, l'assureur devant alors examiner l'opposition dans
la mesure où sa décision est entreprise (ATF 119 V 350 consid. 1b).
Il n'y a pas de raison de ne pas appliquer à la procédure d'opposition
en matière d'assurance-maladie les principes susmentionnés élaborés
en relation avec l'assurance-accidents. En effet, les développements
précédents résultent d'un concept général de la procédure administrative
et ne sont pas spécifiques au domaine de l'assurance-accidents.
b) Cela étant, les exigences de forme relatives à l'opposition ne
sauraient être plus sévères que celles qui ont trait à la recevabilité
du recours devant l'autorité cantonale. A cet égard, l'art. 87 let. b
seconde phrase LAMal prévoit que, si l'acte ne contient pas notamment
un exposé succinct des motifs, le tribunal impartit un délai convenable
à son auteur pour combler les lacunes (comp. GHÉLEW/RAMELET/RITTER,
op.cit. p. 285). Aussi bien, par analogie avec la disposition légale
précitée, l'assureur-maladie doit-il impartir à l'assuré un délai
convenable pour que celui-ci remédie au défaut de motivation de son
opposition. Ainsi, il incombe dans tous les cas à l'assureur d'interpeller
l'assuré dont l'opposition ne serait pas suffisamment motivée ou claire
avant d'en tirer des conséquences définitives (MAURER, op.cit. p. 163;
GHÉLEW/RAMELET/RITTER, op.cit. p. 285). Le comportement contraire de
l'assureur relèverait en effet du formalisme excessif, proche du déni de
justice, dès lors que la stricte application d'une règle de procédure
- au demeurant non écrite - ne se justifie par aucun intérêt digne de
protection (comp. RAMA 1988 no U 60 p. 442 ss consid. 2a, 2b et 2c).
c) Dans le cas d'espèce, l'assuré a fait envoyer, dans le délai de
trente jours, deux certificats médicaux destinés, selon leur contenu,
à démontrer que, contrairement à la décision de la recourante qui le
considérait comme totalement rétabli, il souffrait encore d'une incapacité
de travail partielle, voire totale. Selon le principe de la confiance,
applicable en matière administrative, l'envoi de ces certificats ne pouvait
être compris par la recourante que comme la manifestation - imparfaitement
formulée - d'une opposition à sa décision. Dans ces circonstances, la
recourante avait l'obligation d'interpeller son assuré, avant de pouvoir
considérer sa décision comme définitive, ce que les juges cantonaux ont
admis à bon droit.
Sur le vu de ce qui précède, le recours doit dès lors être rejeté.
(Dépens)