BGE 120 V 200
120 V 200
30. Auszug aus dem Urteil vom 30. März 1994 i.S. S. gegen Krankenkasse KPT,
Bern, und Verwaltungsgericht des Kantons Bern Regeste
Art. 12 Abs. 2 Ziff. 2 KUVG, Art. 23 Abs. 1 Vo III.
- Begriff der Heilanstalt: Zusammenfassung der Rechtsprechung. Frage
offengelassen, ob eine Klinik nur dann den Heilanstaltsbegriff
erfüllt, wenn sie selber eine vollständige, alle Mahlzeiten umfassende
Verpflegungsmöglichkeit anbietet (Erw. 5).
Art. 12 Abs. 2 Ziff. 2, Art. 15 Abs. 1, Art. 16 Abs. 1 KUVG, Art. 20
Vo III.
- Spitalbedürftigkeit: Voraussetzungen, unter denen ein
Einweisungszeugnis rechtsgenüglich ist (Erw. 6).
Art. 12 Abs. 2 Ziff. 1 lit. a und c, Art. 12 Abs. 5 KUVG, Art. 21
Abs. 1 und 2 Vo III.
- Behandlungskomplex: beim Zusammentreffen von Massnahmen, die zu
den Pflichtleistungen zählen, und solchen, für die keine oder nur eine
beschränkte Leistungspflicht besteht, kommt es darauf an, ob die Massnahmen
in einem engen Konnex zueinander stehen. Ist dies zu bejahen, so gehen
sie in ihrer Gesamtheit dann nicht zu Lasten der Krankenkasse, wenn die
nichtpflichtige Leistung überwiegt (Präzisierung der Rechtsprechung;
Erw. 7).
Auszug aus den Erwägungen:
Aus den Erwägungen:
Erwägung 5
5.- Es fragt sich, ob das "Medizinische Zentrum Mariastein (MCM)"
eine Heilanstalt im Sinne der Rechtsprechung ist.
a) Als Heilanstalten im Sinne des Art. 12 Abs. 2 Ziff. 2 KUVG gelten
gemäss Art. 23 Abs. 1 Vo III Anstalten oder Abteilungen von solchen,
die der Behandlung von Kranken unter ärztlicher Leitung dienen. Nach der
Rechtsprechung betrifft das Erfordernis der ärztlichen Leitung nicht die
Anstalt als solche, sondern die dort erbrachte ärztliche Behandlung,
die nicht unbedingt durch fest angestellte Anstaltsärzte vorgenommen
werden muss. Dass die Heilanstalt eine allgemeine Abteilung besitzt,
ist nicht erforderlich. Unerlässlich ist hingegen, dass sie über
genügend und fachgemäss ausgebildetes Krankenpflegepersonal sowie über
medizinische Einrichtungen verfügt, die den ärztlichen bzw. therapeutischen
Anforderungen genügen, welche die besondere Zwecksetzung der Anstalt
stellt. Wenn eine Anstalt neben Patienten, die auf ärztliche Anordnung
hin gepflegt werden, auch - eventuell sogar zur Hauptsache - Personen
aufnimmt, die sich dort bloss zur Erholung oder Wiedergenesung aufhalten,
ist dies für sich allein genommen kein Grund zur Annahme, es handle sich
nicht um eine Heilanstalt (BGE 107 V 55 Erw. 1 mit Hinweisen; RKUV 1987
Nr. K 710 S. 23 Erw. 2b, 1985 Nr. K 643 S. 219 Erw. 2a).
Was das erforderliche medizinische Instrumentarium anbelangt, hat
das Eidg. Versicherungsgericht entschieden, dass nebst dem Erfordernis
der zweckentsprechenden Einrichtungen (relatives Moment) ein minimaler
Bestand an allgemein medizinischen "spitalmässigen" Einrichtungen
und Dienstleistungen unerlässlich sei (absolutes Moment). Zu diesem
absoluten Moment gehört auch, dass eine Klinik für Notfallsituationen
ausgerüstet sein muss, weil nach den heute herrschenden Vorstellungen jede
Heilanstalt Gewähr dafür zu bieten hat, dass auch in Notfallsituationen
die für die Patienten erforderlichen medizinischen Vorkehren umgehend in
die Wege geleitet werden können. Welchen medizinischen, baulichen und
organisatorischen Anforderungen eine Klinik diesbezüglich zu genügen
hat, lässt sich jedoch - schon nur im Hinblick auf die Verschiedenheit
des Patientengutes - nicht für alle Arten von Spitälern allgemein und
in gleicher Weise festlegen. Insbesondere können nicht Einrichtungen
"für jegliche Eventualität" verlangt werden. Sonst müsste praktisch
jedes Spital eine Notfallstation haben, was eine Vielzahl von Spitälern
namentlich aus den Bereichen der Chronischkrankenpflege, der Psychiatrie
oder der Rehabilitation von der Anerkennung als Heilanstalten ausschliessen
würde. Aus diesen Gegebenheiten heraus hat das Eidg. Versicherungsgericht
festgehalten, dass zwar jede Anstalt für Notfallsituationen Vorsorge
treffen muss, dass sich aber die in diesem Zusammenhang erforderlichen
medizinischen, baulichen und organisatorischen Vorkehren unter
Berücksichtigung der Zwecksetzung des fraglichen Spitals beurteilen
(RKUV 1987 Nr. 710 S. 23 f. Erw. 2b).
b) Die KPT bestritt im vorinstanzlichen Verfahren den
Heilanstaltscharakter des MCM, weil die Klinik im Zeitpunkt des Aufenthalts
des Beschwerdeführers (Oktober 1989) vom Kanton noch nicht anerkannt
gewesen sei, da dem entsprechenden Gesuch (26. Oktober 1989) vom kantonalen
Sanitätsdepartement erst mit Schreiben vom 23. Januar 1990 entsprochen
worden sei. Es sei auch fraglich, ob das MCM für Notfallsituationen
ausgerüstet sei. Sodann stellte die KPT den Heilanstaltscharakter
mit dem Hinweis in Zweifel, die Patienten müssten sich mangels einer
entsprechenden Einrichtung auswärts verpflegen, was sehr problematisch
sei. In der Vernehmlassung zur Verwaltungsgerichtsbeschwerde erhebt
die KPT weiter den Einwand, das MCM sei personell und räumlich für
den bei Psychotherapie und Tests (einschliesslich deren Auswertung)
betriebenen Aufwand gar nicht ausgerüstet; ferner sei es räumlich für
die Schlafdiagnostik nicht genügend eingerichtet.
Das Bundesamt für Sozialversicherung zieht den Heilanstaltscharakter
als solchen trotz der aufgeworfenen Fragen nicht in Zweifel.
c) (Ausführungen zum Behandlungskonzept sowie zu den räumlichen,
funktionellen und personellen Strukturen des "MCM")
d) Das MCM nennt sich "Klinisches Centrum für Diagnose und
akute Therapie von Schlafstörungen, Stress, chronobiologischen
und psychobiologischen (psychosomatischen) Dysregulationen". Das
Behandlungskonzept ist von Prof. Sr. entwickelt worden. Zum Ablauf von
Diagnostik und Therapie lässt sich seinem Konzeptpapier (Ein integriertes
Diagnostik- und Therapiekonzept bei schweren Insomnien mit und ohne
chronische Schlafmittel-Medikation, undatiert) folgendes entnehmen:
In einem ersten Schritt werden umfangreiche diagnostische Verfahren
durchgeführt. Dazu gehören zum einen die medizinische/somatische
Diagnostik mit Anamnese, diversen Status sowie Labor- und apparativen
Untersuchungen. Zum andern bildet die Schlafdiagnostik (mit
Polysomnographie [PSG], Elektromyogramm [EMG] und psychiatrischer
Exploration) einen diagnostischen Schwerpunkt zur Verifizierung von
Ausmass und Schweregrad der Schlafstörungen; dabei wird die PSG bei
Patienten ohne Schlafmittelabhängigkeit zu Beginn der Behandlung
1 x (1. Nacht) und bei Schlafmittelabhängigkeit 2 x (1. + 2. Nacht)
durchgeführt. Schliesslich werden noch verschiedene Untersuchungen zur
Persönlichkeitsdiagnose vorgenommen (psychologische und psychobiologische
Diagnostik bzw. Psychodiagnostik).
Der Diagnosephase folgen ab 2. bzw. 3. Aufenthaltstag die als
"DSIP-Basistherapie" bezeichneten Injektionen von DSIP, wobei die Zahl der
täglichen Injektionen dadurch bestimmt wird, ob Schlafmittelabhängigkeit
vorliegt oder nicht. Parallel dazu wird intensive Psychotherapie
mit Verlaufskontrollen (Erfassung der Befindlichkeit morgens und
abends), nächtlichen Aufzeichnungen der Struktur des Schlafes
(Aktometrie) und täglichem Besprechen aller Befunde durchgeführt
(sog. "Interventionstherapie").
Bei Abschluss der Behandlung wird u.a. eine weitere (Kontroll-)PSG
vorgenommen.
Die im MCM behandelten Patienten leiden an einer psychosomatischen
Krankheit. In 88% der Fälle besteht neben der Schlafstörung noch ein
psychisches Krankheitsbild; sodann weisen rund 60% der Patienten eine
Störung durch psychotrope Substanzen (Schlafmittel) auf. Die Patienten
sind jedoch nicht derart krank, dass sie bettlägerig oder selbst- oder
fremdgefährlich wären (Stellungnahmen von Prof. Sr. vom 15. Mai 1991 und
12. Juni 1992).
Das MCM wird als offene Klinik geführt. Dies bedeutet u.a., dass die
Patienten zwar das Frühstück im MCM erhalten, das Mittag- und Nachtessen
jedoch auswärts einnehmen müssen.
Laut Zusammenstellung von Prof. Sr. (vom 2. November 1989) zu
den räumlichen, funktionellen und personellen Strukturen des MCM
besteht das Ärzteteam (bzw. bestand es im Zeitpunkt der Behandlung
des Beschwerdeführers) aus dem Internisten Prof. Sr. sowie dem
Psychiater/Psychotherapeuten PD Dr. Sch. Für internistische/chirurgische
Notfälle sind im Stellenplan zwei in der näheren Umgebung praktizierende
Ärzte aufgeführt. Für die delegierte Psychotherapie stehen 2-3
Psychologen zur Verfügung. Hinzu kommen 14 Personen (in Teil- oder
Vollzeit) des Pflegedienstes und des Bereichs medizinisch-technisches
Hilfspersonal/Schlafdiagnostik. Der Stellenplan ist auf eine mittlere
Belegung von 18 Patienten pro Tag ausgelegt.
Das MCM verfügt über eine Bettenstation mit 28
Patientenzimmern, Ergotherapiesaal, Schwimmbad, Solarium, Sauna,
Duschräume, Aufenthaltsraum und Speisesaal (für Frühstück). Die
internmedizinische Abteilung hat zahlreiche Apparaturen für die
medizinische/somatische Diagnostik sowie eine mobile internistische
Notfallausrüstung. Die schlafdiagnostische Abteilung enthält u.a. 6
als Schlafzimmer konzipierte Schlafräume/Laboratorien mit zentraler
Überwachungsstation. Sodann sind in der Zusammenstellung 1 Sprechzimmer
für Psychiatrie/Schlafdiagnostik, 2 psychotherapeutische Sprechzimmer und
2 neuropsychologische/psychobiologische Untersuchungs-/Geräteräume erwähnt.
e) Dass das MCM über eine ärztliche Leitung im Sinne der Rechtsprechung
verfügt, bedarf keiner weitern Erörterung.
Auch genügt das Krankenpflegepersonal den Anforderungen für die
Anerkennung als Heilanstalt. Zahlenmässig steht den durchschnittlich
rund 18 Patienten ein Personalbestand von 6-7 Vollstellen
(Ärzte/Psychologen/Krankenschwestern) und 10 Teilzeitstellen
(Pflegedienst/med.-techn. Hilfspersonal/Schlafdiagnostik) gegenüber,
welches Verhältnis sich jedenfalls im Hinblick darauf, dass keine
bettlägerigen und insofern nicht pflegebedürftige Patienten vorhanden sind,
nicht beanstanden lässt.
f) Was die eigentliche Klinikausrüstung angeht, lässt sich
nicht bestreiten, dass das MCM sowohl über die seiner besonderen
Zwecksetzung entsprechenden medizinischen Einrichtungen (Apparaturen und
Behandlungsräume) als auch über allgemein medizinische "spitalmässige"
Einrichtungen und Dienstleistungen verfügt. Insofern ist sowohl das
relative als auch das absolute Moment erfüllt. Dies gilt auch mit Bezug
auf die Einrichtung/Ausrüstung für Notfallsituationen. Denn laut der
Zusammenstellung verfügt das MCM über eine mobile Notfallausrüstung, über
einen (externen) Arztdienst für internistische/chirurgische Notfälle und
wenigstens über einen rollstuhlgängigen Patientenlift.
Der weiter erhobene Einwand der ungenügenden räumlichen Ausrüstung
ist unbegründet. Das MCM verfügt über 6 Schlaflaborräume, was bei einer
entsprechenden zeitlichen Staffelung des Eintritts der Patienten durchaus
genügt. Nicht zu hören ist auch die Rüge der unzureichenden Anzahl an Arzt-
und Psychotherapiesprechzimmern.
g) Es verbleibt unter dem Gesichtspunkt des Heilanstaltscharakters noch
die Frage der auswärtigen Verpflegung. Aufgrund der Akten steht fest, dass
im MCM nur das Frühstück abgegeben wird, wogegen das Mittag- und Abendessen
auswärts in einem Restaurant eingenommen werden muss (Prof. Sr. in der
Stellungnahme vom 12. Juni 1992 sowie in seiner Aussage vor Vorinstanz).
Die KPT hat im kantonalen Verfahren eingewendet, eine Heilanstalt habe
nicht nur die medizinische Versorgung, sondern auch den "Hotelbetrieb"
mit der entsprechenden Verpflegungsorganisation sicherzustellen, was
um so mehr deshalb gefordert werden müsse, da im MCM zum grössten Teil
Suchtkranke, wie Medikamenten- und Alkoholabhängige behandelt würden;
überlasse man solche Patienten im Bereich der Verpflegung sich selber,
bestehe das Risiko des unbeaufsichtigten und somit unkontrollierbaren
Wiedereinstiegs in den Drogen- und Medikamentenkonsum. PD Dr. B. erachtet
die auswärtige Verpflegung als "eher aussergewöhnlich" (Gutachten
von 1992), während Prof. H. darin einerseits eine "rein administrative
Frage" sieht, anderseits aber auch psychotherapeutische Vorteile erblickt
(Gutachten vom 23. Juli 1992). Für Prof. Sr. ist die auswärtige Verpflegung
aus therapeutischer Sicht "nicht unbedingt zwingend indiziert".
Auszugehen ist davon, dass die Patienten in der Klinik selber
untergebracht sind. Der stationäre Aufenthalt im MCM ist dabei
erforderlich, weil während der ganzen Behandlung nachts Aktometrie
vorgenommen wird, welcher bei der Interventionstherapie eine zentrale
Bedeutung zukommt.
Das Eidg. Versicherungsgericht hatte sich bisher bloss mit der
Frage zu befassen, ob eine Diätküche zum minimalen Bestand allgemein
medizinischer Einrichtungen gehört, was im Falle einer Klinik, die
rehabilitative und spezialmedizinische Behandlungen anbietet, verneint
wurde (RKUV 1985 Nr. K 643 S. 222 + 226). Hingegen hatte sich noch
nie die grundsätzliche Frage gestellt, ob eine Klinik nur dann den
Heilanstaltsbegriff erfüllt, wenn sie selber eine vollständige, alle
Mahlzeiten umfassende Verpflegungsmöglichkeit anbietet.
Es ist selbstverständlich, dass ein Akutspital, ein
Chronischkrankenheim, eine Psychiatrieklinik, ein Kinderspital
oder ein Pflegeheim mit spitalmässiger Ausrüstung einen vollständigen
Verpflegungsservice im Sinne eines Hotels mit Vollpension anbietet und auch
anbieten muss, weil die Patienten in aller Regel darauf auch angewiesen
sind. Daraus kann aber nicht gefolgert werden, die Verpflegungsfrage
beschlage notwendigerweise den Heilanstaltsbegriff als solchen. Es liesse
sich durchaus auch erwägen, ob diese Frage im Falle einer Klinik, deren
Patienten - wie hier - weder bettlägerig noch selbst- oder fremdgefährlich
sind, nicht vielmehr Teilelement der spezifischen Spitalbedürftigkeit
bildet. Mit dieser Betrachtungsweise liesse sich modernen offenen
Behandlungskonzepten besser Rechnung tragen, ohne dass im Falle einer
therapeutisch gebotenen (oder nicht kontraindizierten) Selbstsorge des
Patienten für seine Verpflegung bereits der Heilanstaltsbegriff als solcher
fraglich wäre. Im Hinblick auf die nachstehenden Erwägungen kann dieser
Punkt hier aber offenbleiben.
Erwägung 6
6.- Sodann ist zu prüfen, ob der Beschwerdeführer spitalbedürftig war.
a) Zunächst fragt sich, ob eine Krankheit vorliegt, welche eine
Spitalbehandlung erfordert (RKUV 1985 Nr. K 621 S. 84 mit weiteren
Hinweisen). Dabei sind die Kassen für einen sachlich gerechtfertigten
Heilanstaltsaufenthalt auch dann leistungspflichtig, wenn der
Krankheitszustand eines Versicherten nicht unbedingt eine ärztliche
Behandlung, sondern lediglich einen Aufenthalt im Spitalmilieu
erfordert. Die Intensität der ärztlichen Behandlung, welche die
Krankheit eines Versicherten verlangt, ist dabei nicht alleiniges
Entscheidungskriterium, ob sein Zustand eine Hospitalisierung rechtfertigt
(BGE 115 V 48 Erw. 3b/aa). Entscheidend ist, ob aufgrund der Schwere
des Leidens und der Erfolglosigkeit der während einer längeren Zeit
vorgenommenen konsequenten ambulanten Behandlung eine Notwendigkeit zur
Hospitalisierung gegeben war (RKUV 1985 Nr. K 621 S. 85, 1984 Nr. K 589 S.
188). Sodann hat der an sich spitalbedürftige Versicherte diejenige
Heilanstalt oder Spitalabteilung zu wählen, in die er vom medizinischen
Standpunkt aus gehört (BGE 115 V 48 Erw. 3b/aa). Entscheidend für die
Beurteilung der Spitalbedürftigkeit sind die Verhältnisse im Zeitpunkt
vor Spitaleintritt.
b) Im vorliegenden Fall ist die Spitalbedürftigkeit von der KPT
erstmals im vorinstanzlichen Verfahren bestritten worden, dies zunächst mit
der Begründung, die Einweisung durch Dr. G. sei auf Wunsch des Versicherten
und das Einweisungszeugnis damit aus Gefälligkeit erfolgt; später mit
dem Hinweis, der Gesundheitszustand habe keine stationäre Behandlung
erfordert; der Versicherte hätte höchstens einer Kurbehandlung bedurft;
eventualiter hätte - bei Annahme von Spitalbedürftigkeit - die Behandlung
in einer psychiatrischen Klinik erfolgen können. Die Vorinstanz hat die
Spitalbedürftigkeit offengelassen.
In der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird geltend gemacht, aus
medizinischer Sicht sei ein Milieu-Wechsel (ins Spital) geboten gewesen,
weil sonst keine erfolgversprechende Therapie hätte vorgenommen werden
können. Die Frage der Spitalbedürftigkeit sei sodann insbesondere auch im
Lichte der täglichen Psychotherapie und der psychiatrischen Massnahmen
zu sehen und alleine in der Notwendigkeit der übrigen medizinischen
Massnahmen begründet. Eine tägliche ambulante Behandlung mit Fraktionierung
durch behandlungsfreie Tage garantiere die medizinisch notwendige
Behandlungsabfolge nicht. Eine tägliche ambulante Behandlung ausserhalb
des MCM gehe sodann aus medizinisch konzeptionellen Gründen nicht, da
Schlafstörungen einzig im MCM als psychosomatische Erkrankung erfasst
würden und eine ganzheitliche Behandlung zwingend im MCM durchgeführt
werden müsse, zumal auch die Diagnostik nur dort gemacht werden könne.
c) Unbestritten ist, dass der Beschwerdeführer an einer Krankheit litt.
d) Ferner ist zu prüfen, ob die Krankheit eine stationäre Behandlung
in einer Heilanstalt erforderte. Die notwendigen Angaben dazu hat der
Arzt in seinem Einweisungszeugnis darzulegen, die nötigenfalls durch
solche der Spitalärzte zu ergänzen sind. Dabei fragt sich, unter welchen
Voraussetzungen eine rechtsgenügliche Einweisung in eine Heilanstalt
vorliegt.
aa) Art. 12 Abs. 2 KUVG sieht verschiedentlich ausdrücklich die
"Anordnung/Verordnung durch den Arzt" vor, so bei den an selbständige
Hilfspersonen delegierten Heilanwendungen (Ziff. 1 lit. b), bei
den Arzneimitteln und Analysen (Ziff. 1 lit. c und d) sowie bei den
Badekuren (Ziff. 3). Die Materialien äussern sich nicht zur Frage, was
unter "ärztlicher Anordnung/Verordnung" zu verstehen ist. Zur Auslösung
der Leistungspflicht bedarf es indessen einer schriftlichen Verordnung
eines im Wahlrecht des Versicherten stehenden Arztes (freies Wahlrecht
nach Art. 15 KUVG) oder eines Vertragsarztes (bedingt-freies Wahlrecht
nach Art. 16 KUVG). Dies hat das Eidg. Versicherungsgericht in mehreren
Urteilen für die obgenannten Leistungsbereiche festgehalten (Arzneimittel:
BGE 97 V 11; Badekur: RSKV 1971 Nr. 108 S. 197, vgl. auch RKUV 1987
Nr. K 721 S. 110 mit Hinweisen; Heilanwendungen durch Hilfspersonen:
BGE 103 V 82). Damit soll die missbräuchliche Inanspruchnahme von
Kassenleistungen vermieden werden, was z.B. befürchtet wird, wenn der
behandelnde Arzt die vom Physiotherapeuten vorzunehmende Behandlung nicht
näher bestimmt, sondern dessen freiem Ermessen anheimstellt (BGE 103 V
82). Da Missbräuche insbesondere auch im Bereich der Badekuren möglich
sind, halten BONER/HOLZHERR (Die Krankenversicherung, S. 51) dafür, dass
die Kurbedürftigkeit im Zusammenhang mit einer akuten oder durchgemachten
Krankheit durch den Hausarzt oder - bei vorangehendem Spitalaufenthalt -
durch den zuständigen Spitalarzt zu bescheinigen ist. Zwar umschreiben die
erwähnten Autoren die Missbrauchsmöglichkeit nicht näher; indem sie aber
ein Zeugnis von Haus- oder Spitalarzt verlangen, gehen sie offenbar von
der Überlegung aus, dass der Arzt einer Kuranstalt im Hinblick auf eine
"Optimierung" der Anstaltsbelegung eher zur Bejahung der Kurbedürftigkeit
neigen könnte (er kann als Leistungsanbieter gleichzeitig ja auch die
Nachfrage bestimmen). Deshalb wird in der Praxis nur die Verordnung durch
den behandelnden (Haus-)Arzt als relevante ärztliche Anordnung einer
Badekur betrachtet (vgl. RSKV 1982 Nr. 485 S. 96), wogegen die Anordnung
durch den Kurarzt am Badekurort nicht genügt (RKUV 1987 Nr. K 721 S. 110,
RSKV 1978 Nr. 324 S. 110). Dabei wird im Hinblick auf die Beschränkung
auf Ärzte im Wahlrecht des Versicherten - an sich folgerichtig - kein
Unterschied gemacht, ob es sich um einen am Kurort frei praktizierenden
Arzt oder aber um einen Arzt der Badekuranstalt handelt.
bb) Zunächst ist klar, dass auch die Behandlung in einer
Heilanstalt einer ärztlichen Anordnung bedarf (BONER/HOLZHERR, aaO,
S. 47), wenngleich mit der blossen Vorlage eines Einweisungszeugnisses
die Frage nach der sachlichen Begründetheit des Spitalaufenthalts noch
nicht beantwortet ist (RKUV 1989 Nr. K 827 S. 413). Es fragt sich aber,
von welchem Arzt diese Anordnung stammen muss, damit sie als rechtlich
relevant qualifiziert werden kann. Bedarf es der Verordnung irgendeines
Arztes/Spezialarztes? Oder muss es sich um einen im Wahlrecht stehenden
Arzt handeln? Oder genügt schon die Einweisung durch einen im Spital
selber tätigen Arzt?
Zu den obigen Punkten musste sich das Eidg. Versicherungsgericht
noch nie explizit äussern, weil ein Einweisungszeugnis des behandelnden
Hausarztes oder Spezialarztes offenbar als selbstverständlich vorausgesetzt
werden konnte und denn auch immer vorlag (vgl. BGE 104 V 98; RKUV 1990
Nr. K 832 S. 24, 1985 Nr. K 621 S. 83, 1984 Nr. K 589 S. 185). In all
diesen Fällen beruhte der Spitalaufenthalt auf einem Einweisungszeugnis
des behandelnden Hausarztes oder allenfalls des Arztes der Heilanstalt,
in der der Versicherte vorher in Akutbehandlung gestanden hatte. RKUV
1991 Nr. K 853 S. 4, wo das Zeugnis eines Spitalarztes beigezogen und als
massgeblich betrachtet wurde, ändert daran nichts, weil es hier nicht
um eine Einweisung ging, sondern um die Frage, ob nach mehrmonatigem
Spitalaufenthalt weiterhin Spitalbedürftigkeit vorgelegen hatte.
cc) Die zu Art. 12 Abs. 2 Ziff. 1 lit. b-d und Ziff. 3 KUVG
aufgestellten Grundsätze sind auch im Falle eines Heilanstaltsaufenthaltes
anzuwenden. Denn auch hier ist es sachlich gerechtfertigt, ein
Einweisungszeugnis eines am Aufenthaltsort oder dessen Umgebung
praktizierenden Arztes (Art. 15 Abs. 1 KUVG) oder Vertragsarztes (Art. 16
Abs. 1 KUVG; zum Anwendungsbereich der räumlichen Einschränkung in Art. 15
Abs. 1 KUVG vgl. BGE 111 V 339 Erw. 2b) zu verlangen. Muss der Versicherte
aus medizinischen Gründen einen auswärtigen Spezialarzt aufsuchen (Art. 20
Abs. 1 Vo III), so erstreckt sich sein Wahlrecht auf die nächstgelegene
geeignete Spezialarztpraxis (BGE 111 V 339 f. zu Art. 20 Abs. 2 Vo III);
folglich bedarf es im Hospitalisierungsfall eines Einweisungszeugnisses
dieses Spezialarztes. Die gleiche räumliche Einschränkung gilt auch,
wenn ein Versicherter sich durch einen in einer Klinik angestellten Arzt
ambulant behandeln lässt (BGE 111 V 341 Erw. 3b).
Als Aufenthaltsort gilt der Ort, an dem eine Person zurzeit verweilt,
gleichgültig, ob nur vorübergehend oder für längere Zeit (TUOR/SCHNYDER,
Das Schweizerische Zivilgesetzbuch, 10. Aufl., S. 78). Unter diesen
(weiten) Begriff fällt zunächst der (engere) Begriff des Wohnortes des
Versicherten, sodann aber auch der vorübergehende auswärtige Aufenthaltsort
in der Schweiz, z.B. während Ferien oder auf einer Reise (BONER/HOLZHERR,
aaO, S. 43; vgl. auch MAURER, aaO, S. 352 bei Anm. 801). Die Umschreibung
der "Umgebung" ist relativ und vom Angebot von Ärzten sowie Spezialärzten
am Aufenthaltsort abhängig: Bei einem im Val de Travers wohnenden
Versicherten gehören gegebenenfalls auch Neuenburg und La Chaux-de-Fonds
zur Umgebung (BGE 101 V 67 Erw. 3), während beim Wohnort Zürich mit einem
grossen Angebot auch von Spezialärzten Baden nicht mehr zur Umgebung
gehört (RSKV 1976 Nr. 254 S. 125). Wer also in den Ferien oder auf
einer Reise erkrankt oder verunfallt, zur Heimreise an den Wohnort
nicht transportfähig ist oder wem die Rückreise nicht zugemutet werden
kann, hat Anspruch auf Beizug eines Arztes am Aufenthaltsort oder in der
Umgebung oder nötigenfalls eines nächstgelegenen geeigneten Spezialisten
(BONER/HOLZHERR, aaO, S. 43 f.). Muss der Versicherte hospitalisiert
werden, so bedarf es eines Einweisungszeugnisses dieses - im ausnahmsweisen
Wahlrecht des Versicherten stehenden - auswärtigen Arztes.
dd) Diese Grundsätze führen im normalen Hospitalisationsfall (keine
Notfallsituation/kein auswärtiger Aufenthalt) zu keinen Problemen. Wer an
seinem Wohnort erkrankt oder verunfallt, sucht seinen Arzt oder allenfalls
einen Spezialisten auf, der ihn - wenn unumgänglich - ins Spital einweist.
Gleiches gilt, wenn der Versicherte auswärts erkrankt oder verunfallt und
dort einen Arzt aufsucht, der ihn schliesslich ins Spital einweist. Im
einen wie im andern Fall liegt ein Einweisungszeugnis eines im normalen
oder ausnahmsweisen Wahlrecht stehenden Arztes vor. Und es besteht
keinerlei sachlich begründbares Bedürfnis, auf ein von einem spitalexternen
Arzt stammendes Einweisungszeugnis zu verzichten. Etwas anders liegen die
Dinge, wenn jemand - am Wohnort oder am auswärtigen Aufenthaltsort - so
verunfallt oder plötzlich erkrankt, dass er notfallmässig in ein Spital
eingeliefert werden muss. Hier muss das Zeugnis des Notfallarztes oder
gegebenenfalls - z.B. wenn der Patient durch die Polizei oder durch
Familienangehörige oder andere Personen direkt ins Spital verbracht
wird - auch des Anstaltsarztes genügen (vgl. BONER/HOLZHERR, aaO,
S. 47). Verbleibt noch der in einer Klinik angestellte Arzt, der
daselbst ein Ambulatorium betreibt (vgl. BGE 111 V 341). Ein möglicher
Interessenkonflikt ist hier nicht a priori auszuschliessen, wenn dieser
Arzt den bisher ambulant behandelten Patienten "zu sich" ins Spital
einweist. Indessen gilt auch im Falle der Einweisung durch einen ambulant
tätigen Spitalarzt in "sein" Spital die Einschränkung, dass dieser Arzt
räumlich gesehen im Wahlrecht des Versicherten stehen muss (oben lit. cc
mit Hinweis auf BGE 111 V 341).
Es ist daher festzustellen, dass - von ausgesprochenen Notsituationen
abgesehen - der Heilanstaltsaufenthalt von einem im Wahlrecht des
Versicherten stehenden klinikexternen Arzt verordnet sein muss. In
Notfällen genügt die Einweisung durch einen Notarzt oder der Bericht
eines Spitalarztes. Mit anderen Worten: Wo die Aufnahme des Patienten
im MCM nicht durch die Klinik selber angeordnet wird, sondern auf ein
unverdächtiges Einweisungszeugnis eines aussenstehenden Arztes zurückgeht,
das die Aufnahme ins MCM gleichsam im Sinne einer ultima ratio als
letzte noch mögliche Massnahme ausweist, ist die Spitalbedürftigkeit
grundsätzlich gegeben.
ee) Im vorliegenden Fall besteht ein Zeugnis des vorbehandelnden
Hausarztes Dr. G. vom 19. September 1989, d.h. eines im Wahlrecht
des Beschwerdeführers stehenden Arztes. Daraus geht hervor, dass der
Beschwerdeführer seit Jahren offenbar erfolglos in ambulanter Behandlung
gestanden hatte und darum in stationäre Behandlung überwiesen wurde. Daraus
folgt, dass die stationäre Behandlung ärztlich verordnet worden und
die Spitalbedürftigkeit medizinisch ausgewiesen ist. Dass Dr. G. mit
Kopien des Zeugnisses vom 19. September 1989 den ärztlichen Dienst der
Bundesverwaltung um einen "Kururlaub" und die KPT um einen "Kostenbeitrag"
bat, spricht - entgegen KPT - nicht gegen die Spitalbedürftigkeit
(vgl. RKUV 1985 Nr. K 621 S. 86). Gleiches gilt auch mit Bezug auf
den Einwand der Kasse, die Überweisung ans MCM sei auf Wunsch des
Beschwerdeführers erfolgt. Denn dieser Wunsch bezog sich nicht auf die
stationäre Behandlung als solche, sondern auf den Ort der Behandlung,
d.h. auf das MCM. Aufgrund der vom Hausarzt verwendeten Formulierung
steht darum nicht die Spitalbedürftigkeit als solche in Zweifel. Hingegen
fragt sich, ob der Beschwerdeführer vom medizinischen Standpunkt aus ins
MCM gehörte (vgl. oben Erw. 6a) oder ob nicht eine stationäre Behandlung
in einer psychiatrischen Klinik hätte erfolgen können, dies allenfalls
kombiniert mit ambulanter Psychotherapie. Wie es sich damit verhält,
kann letztlich offengelassen werden.
Erwägung 7
7.- a) Zu den Pflichtleistungen der Kassen aus der
Krankenpflegeversicherung gehört nach Art. 12 Abs. 2 KUVG u.a. die
ärztliche Behandlung. Sie umfasst gemäss Art. 21 Abs. 1 Vo III die vom Arzt
verordneten wissenschaftlich anerkannten diagnostischen und therapeutischen
Massnahmen, die zudem zweckmässig und wirtschaftlich sein sollen. Diese
Grundsätze gelten sowohl bei ambulanter als auch bei Behandlung in einer
Heilanstalt (BGE 118 V 109).
Nach der Rechtsprechung gilt eine Behandlungsmethode dann als
wissenschaftlich anerkannt, wenn sie von Forschern und Praktikern der
medizinischen Wissenschaft auf breiter Basis anerkannt ist. Entscheidend
sind dabei das Ergebnis der Erfahrungen und der Erfolg einer bestimmten
Therapie (BGE 119 V 28 Erw. 3a mit Hinweisen). Ist umstritten, ob
eine diagnostische oder therapeutische Massnahme wissenschaftlich,
zweckmässig und wirtschaftlich ist, so entscheidet das EDI nach Anhören
der Eidg. Fachkommission für allgemeine Leistungen der Krankenversicherung,
ob die Massnahme als Pflichtleistung von den Kassen übernommen werden muss
(Art. 12 Abs. 5 KUVG in Verbindung mit Art. 21 Abs. 2 Vo III).
Zu den Pflichtleistungen der Kassen gehören sodann auch die
Arzneimittel (Art. 12 Abs. 2 Ziff. 1 lit. c und Ziff. 2 KUVG), die vom
Bundesrat entweder als Pflichtleistung bezeichnet oder den Kassen zur
Übernahme empfohlen werden (Art. 12 Abs. 6 KUVG).
Die zum Gebrauch in der Krankenversicherung ausgewählten Arzneimittel
werden vom Bundesamt für Sozialversicherung in zwei Listen zusammengefasst,
wobei die kassenpflichtigen Medikamente in der Arzneimittelliste mit Tarif
(ALT) aufgeführt werden, während die Spezialitäten und konfektionierten
Arzneimittel, deren Bezahlung den Kassen bloss empfohlen wird, in der
Spezialitätenliste (SL) enthalten sind (Art. 22 Vo III). Diese "Empfehlung"
wird zur rechtlichen Pflicht, wenn die Kassenstatuten eine Leistungspflicht
für die in der SL aufgeführten Arzneimittel vorsehen (BGE 118 V 278 f.).
Die SL gilt grundsätzlich auch bei Behandlung in einer Heilanstalt;
allerdings finden die dort aufgeführten Preise und die entsprechenden
Mengen hier keine Anwendung (BGE 112 V 193). Ist eine medikamentöse
ärztliche Behandlung wissenschaftlich nicht anerkannt oder umstritten,
sind die Kassen nicht verpflichtet, die für diese Behandlung verordneten
Medikamente zu übernehmen; alsdann erübrigt sich eine Prüfung der
Frage anhand der für Arzneimittel geltenden Regeln. Wenn anderseits
feststeht, dass ein Präparat nicht in der ALT enthalten ist und auch
die Kassenbestimmungen seine Übernahme nicht vorsehen, schliesst dies
bereits eine Leistungspflicht der Kasse aus, so dass auf eine Prüfung,
ob die fragliche Behandlung wissenschaftlich anerkannt oder unbestritten
ist, verzichtet werden kann (BGE 118 V 278 f.).
b) In der Vergangenheit hat sich verschiedentlich die Frage gestellt,
ob eine Kasse für Massnahmen, welche für sich allein betrachtet zu
den Pflichtleistungen zählen, auch dann aufzukommen hat, wenn diese im
Zusammenhang mit medizinischen Vorkehren stehen, für welche sie nicht oder
nur beschränkt leistungspflichtig ist. Die diesbezügliche Rechtsprechung
wird im unveröffentlichten Urteil F. vom 20. Oktober 1992 in dem Sinne
wiedergegeben, dass beim Zusammentreffen mehrerer medizinischer Massnahmen,
die gleichzeitig verschiedene, jedoch unter sich zusammenhängende Zwecke
verfolgen, die für sich allein genommen sozialversicherungsrechtlich
unterschiedliche Folgen nach sich ziehen würden, das Schicksal der
gesamten therapeutischen Behandlung vom Hauptzweck abhängig zu machen
ist. Dieses Urteil übernimmt dabei die schon in RSKV 1969 Nr. 39 S. 29
verwendete Formulierung; ferner verweist es auf RSKV 1970 Nr. 59 S. 20
und RKUV 1988 Nr. K 753 S. 7.
aa) In RSKV 1969 Nr. 39 S. 29 (ital. Original in EVGE 1968 S. 240)
lehnte das Gericht im Falle einer stationären Behandlung wegen
psychischer Depression bei sekundärem Alkoholismus die Kürzung des
Krankengelds mit der Begründung ab, dass die Behandlung primär wegen
der psychischen Depression notwendig war und dass die einhergehenden
antialkoholischen Massnahmen bloss sekundärer Natur waren; daher habe
die Vorinstanz Bundesrecht nicht verletzt, wenn sie für die Beurteilung
der Leistungspflicht nur den Hauptzweck der stationären Behandlung als
rechtserheblich betrachtet habe. In RSKV 1970 Nr. 59 S. 20 sodann wurde bei
einem wegen psychosomatischer Störungen depressiver Art hospitalisierten
Versicherten, der mit einer wissenschaftlich nicht anerkannten Methode
(Frischzellen-Therapie) behandelt wurde, entschieden, dass ärztliche
Behandlung und Heilanstaltsaufenthalt in ihrer Gesamtheit nicht zu Lasten
der Kasse gingen, weil die Injektionen von Frischzellen die Grundlage
der Behandlung ("base de traitement") und den Grund des Klinikaufenthalts
gebildet hätten. Ferner verneinte das Gericht in RKUV 1988 Nr. K 753 S. 7
im Falle von wissenschaftlich nicht anerkannten Massnahmen (Neuraltherapie,
Nosodentherapie) zufolge Wesentlichkeit dieser Therapien im Rahmen
der Gesamtbehandlung ("les thérapies contestées forment les éléments
principaux") die Leistungspflicht auch bezüglich der integrierenden Teil
dieser Behandlung bildenden Verrichtungen wie Diagnosestellung und gewisse
Analysen. Das Gericht fügte bei, der Umstand, dass einige mehr oder weniger
nebensächliche Verrichtungen (wie eben Diagnosestellung und Analysen) der
klassischen Medizin zuzuordnen seien, bedeute nicht, dass diese - soweit
überhaupt möglich - von der eigentlichen Behandlung getrennt zu betrachten
und von den Kassen als Pflichtleistung zu übernehmen seien. Schliesslich
hat das Gericht im zitierten Urteil F. vom 20. Oktober 1992 erkannt,
dass die dort vorgenommene, nicht als Pflichtleistung anerkannte
Iscadorbehandlung als Hauptzweck des Klinikaufenthaltes eindeutig im
Vordergrund gestanden habe, während den weitern therapeutischen Vorkehren
lediglich untergeordnete Bedeutung zugekommen sei; daher wurde für die
ganze Behandlung in ihrer Gesamtheit die Leistungspflicht verneint.
bb) Die im Urteil F. vom 20. Oktober 1992 aus RSKV 1969 Nr. 39 S. 29
übernommene Formel, wonach das Schicksal der gesamten therapeutischen
Behandlung vom "Hauptzweck" abhängig sei, ist ungenau. Im Originaltext
(RSKV 1969 Nr. 39 S. 29 ist - wie gesagt - eine Übersetzung) ist
nämlich nicht von "Hauptzweck", sondern vom "überwiegenden Zweck" (fine
preponderante) die Rede (EVGE 1968 S. 241 oben).
EVGE 1968 S. 241 nimmt in diesem Zusammenhang ausdrücklich auf die im
Rahmen von Art. 12 IVG zu Behandlungskomplexen ergangene Rechtsprechung
Bezug. Darin ist ebenfalls nicht von Haupt- oder Nebenzweck die
Rede. Vielmehr beurteilt sich der rechtliche Charakter von mehreren
medizinischen Massnahmen mit verschiedenem Zweck danach, "in welchem
Verhältnis sie zueinander stehen". Die erforderliche enge Konnexität der
Massnahmen ist dabei dann gegeben, "wenn sich die einzelnen Vorkehren
nicht voneinander trennen lassen, ohne dass dadurch die Erfolgsaussichten
gefährdet würden, und die einen Vorkehren für sich allein nicht von
solcher Bedeutung sind, dass die andern Vorkehren in den Hintergrund
treten". Ist enge Konnexität in diesem Sinne zu bejahen, "so ist die
Invalidenversicherung nur dann leistungspflichtig, wenn die auf die
Eingliederung gerichteten Vorkehren überwiegen" (vgl. die in BGE 112 V
352 f. Erw. 5b dargestellte Zusammenfassung der Rechtsprechung). Diese
Grundsätze gelten laut EVGE 1968 S. 241 in analogen Fällen auch in
Krankenversicherungs-Fällen. Demnach kommt es beim Zusammentreffen von
Massnahmen, die zu den Pflichtleistungen zählen, und solchen, für die keine
oder nur eine beschränkte Leistungspflicht besteht, zunächst darauf an,
ob die Massnahmen in einem engen Konnex zueinander stehen. Ist dies zu
bejahen, so gehen sie in ihrer Gesamtheit dann nicht zu Lasten der Kasse,
wenn die nichtpflichtige Leistung überwiegt (was in RSKV 1970 Nr. 59
S. 20, RKUV 1988 Nr. K 753 S. 7 und im Urteil F. vom 20. Oktober 1992
eindeutig zutraf).