BGE 119 V 302
119 V 302
44. Arrêt du 22 juin 1993 dans la cause G. contre Assurance-Maladie
paritaire du Bois et du Bâtiment pour le canton de Vaud (AMBB) et Tribunal
des assurances du canton de Vaud Regeste
Art. 8 Abs. 4 KUVG und Art. 12 Abs. 2 VO III, Art. 4 Abs. 1 BV:
Recht, bei der Betriebs- oder Berufskrankenkasse versichert zu bleiben;
Auskunftspflicht.
Die Betriebs- oder Berufskrankenkassen sind verpflichtet, diejenigen
Versicherten, die kein Zügerrecht haben, darüber aufzuklären, dass sie in
der Kasse verbleiben können. Folgen einer unrichtigen Auskunft, wenn ein
Versicherter Mitglied einer neuen Kasse wird und nicht mehr den bisherigen
Versicherungsschutz geniesst.
Sachverhalt
A.- L. G., domicilié dans le canton de Fribourg, travaillait depuis le
25 octobre 1988 comme plâtrier au service de l'entreprise B. à Montreux. A
ce titre, il était assuré contre la maladie, dans le cadre du contrat
d'assurance collective passé entre la Fédération vaudoise des entrepreneurs
du bâtiment et de travaux publics (FVE) et l'Assurance-Maladie paritaire
du Bois et du Bâtiment pour le canton de Vaud (AMBB).
Selon les conditions générales d'assurance de l'AMBB, l'assurance
s'étend aux travailleurs et apprentis mentionnés dans la comptabilité de
paie des entreprises affiliées à la caisse et travaillant dans la partie
industrielle de ces entreprises (art. 2 al. 1). La qualité d'assuré prend
naissance dès l'entrée au service d'une entreprise affiliée à l'AMBB; elle
est acquise sans demande d'admission (art. 3). La couverture d'assurance
comprend, en particulier, la prise en charge des frais médicaux et
pharmaceutiques (assurance de base) et le versement d'une indemnité
journalière couvrant le 80 pour cent du gain assuré en cas d'incapacité
totale de travail.
B.- Par lettre du 8 mai 1989, l'entreprise B. a résilié les rapports
de travail qui la liaient à L. G. pour le 31 mai 1989. Le 22 mai 1989,
L. G. a informé l'AMBB qu'il quitterait l'entreprise à la fin du mois
de mai 1989 et lui a demandé s'il pouvait demeurer assuré auprès d'elle
"à titre privé".
L'AMBB lui a répondu, le 26 mai 1989, que le passage dans l'assurance
individuelle n'était pas possible, car une telle assurance était réservée
aux assurés domiciliés dans le canton de Vaud. Elle a donc remis à
l'intéressé un certificat d'affiliation qui, selon elle, lui permettrait
de s'affilier auprès d'une caisse-maladie de son choix, pratiquant dans
son canton de domicile.
L. G. s'est alors affilié à la Chrétienne-Sociale Suisse (CSS) pour
la couverture des frais médicaux et pharmaceutiques.
C.- Depuis le 18 mars 1989, L. G. a été en traitement auprès du
docteur E., spécialiste FMH pour les affections nerveuses.
Le 10 août 1989, il a présenté une demande de prestations de
l'assurance-invalidité. La Commission de l'assurance-invalidité du canton
de Fribourg lui a reconnu un degré d'incapacité de gain de 75 pour cent
dès le 1er juin 1990, ouvrant le droit à une rente entière d'invalidité
à partir de la même date.
Le 20 septembre 1990, l'épouse de L. G., déclarant agir "sur
information de l'AI", a écrit à l'AMBB pour lui signaler que son mari avait
été incapable de reprendre le travail après son licenciement, en raison de
son état de santé. A cette lettre était jointe une déclaration du docteur
E. attestant une incapacité de travail de 100 pour cent dès le 1er juin
1989. Par lettre du 12 octobre 1990, l'AMBB a rappelé à l'assuré qu'il
avait reçu, à la fin du mois de mai 1989, un certificat d'affiliation
qui l'autorisait à s'assurer auprès d'une autre caisse; ce certificat
mentionnait qu'il bénéficiait d'une assurance pour perte de gain, de sorte
qu'il aurait eu la possibilité de souscrire une telle assurance auprès
de la nouvelle caisse; au demeurant, l'incapacité de travail n'avait pas
été annoncée dans le délai statutaire de cinq jours. L'AMBB déclarait,
en conclusion, qu'elle ne verserait aucune indemnité journalière pour
cette incapacité.
Après un nouvel échange de correspondance, l'AMBB a confirmé son
refus, par lettre du 19 octobre 1990, pour les mêmes motifs que ceux
invoqués précédemment.
D.- Par écriture du 29 octobre 1990, L. G., représenté par son épouse,
a porté le différend devant le Tribunal des assurances du canton de Vaud
en concluant au versement par l'AMBB d'indemnités journalières pour la
période du 1er juin 1989 au 31 mai 1990.
Considérant cette écriture comme un recours contre une décision non
formelle de la caisse, le Tribunal des assurances l'a rejeté par jugement
du 16 octobre 1991.
E.- Toujours représenté par son épouse, L. G. forme un recours de droit
administratif contre ce jugement en reprenant ses conclusions précédentes.
L'AMBB conclut au rejet du recours. De son côté, l'Office fédéral des
assurances sociales déclare que le recours ne soulève pas de questions
qui appellent une prise de position de sa part.
Auszug aus den Erwägungen:
Considérant en droit:
Erwägung 1
1.- a) Selon l'art. 8 al. 1 LAMA, les assurés qui, quittant une
entreprise ou une association professionnelle, doivent sortir de la caisse
de cette entreprise ou de cette association professionnelle ont droit au
libre passage au plus tard jusqu'à l'âge de 55 ans révolus.
Cependant, si de tels assurés ont été affiliés à la caisse durant
plus de cinq années, ils n'ont pas droit au libre passage tant qu'ils
sont malades lorsque la maladie cesse, l'assuré a droit au libre passage
s'il n'a pas atteint l'âge de 55 ans dans l'intervalle (art. 8 al. 2 LAMA).
Enfin, aux termes de l'art. 8 al. 4 LAMA, les assurés qui ne
bénéficient pas du libre passage en vertu de l'art. 8 al. 1 LAMA ont
le droit, tant qu'ils séjournent en Suisse, de rester affiliés à leur
caisse et celle-ci doit continuer à leur garantir les mêmes prestations;
elles peuvent, si l'assuré a un nouveau lieu de séjour, demander à toute
caisse exerçant son activité en ce lieu de se charger, contre remboursement
des frais, de la perception des cotisations, du paiement des prestations
assurées et du contrôle des malades.
b) Ces règles sont valables aussi bien pour les assurés collectifs
que pour les assurés individuels des caisses-maladie d'entreprises ou
d'associations professionnelles (RAUBER, Die Freizügigkeit nach KVG,
thèse Berne, 1984, p. 62; ATF 96 V 53). Par rapport à l'art. 7 LAMA,
qui traite du libre passage en général, il s'agit d'une réglementation
spéciale, adoptée pour tenir compte des particularités de ces caisses,
dites "fermées", c'est-à-dire qui n'ont pour but d'assurer que ceux qui
travaillent dans une entreprise ou dans une profession déterminée (GREBER,
Droit suisse de la sécurité sociale, p. 379; MAURER, Schweizerisches
Sozialversicherungsrecht, vol. II, p. 307).
c) Les dispositions sur le libre passage sont ici plus sévères que
celles qui découlent de l'art. 7 LAMA: le libre passage n'est garanti
que jusqu'à l'âge de 55 ans; en outre, l'assuré n'a pas droit au libre
passage tant qu'il est malade (et s'il a été affilié à la caisse pendant
une certaine durée). Le but est de protéger les caisses dites "ouvertes",
dont les dépenses augmenteraient considérablement si elles devaient
accueillir des assurés malades sans avoir la possibilité de grever
l'assurance d'une réserve ou des assurés jusqu'alors en bonne santé, mais
dont le risque de morbidité croît avec l'âge (GREBER, ibidem; MAURER,
ibidem; voir aussi ATF 112 V 25 consid. 2). Ces restrictions au libre
passage ont pour corollaire que, conformément à l'art. 8 al. 4 LAMA,
les assurés concernés ont le droit de rester affiliés à leur caisse
d'entreprise ou d'association professionnelle. On notera, à ce dernier
propos, que l'art. 8 al. 4 LAMA n'exige pas que l'intéressé réside dans
le rayon d'activité de la caisse ou qu'il fasse partie de l'entreprise,
de la profession ou de l'association professionnelle à laquelle la caisse
limite son activité, cela contrairement à l'art. 5bis al. 4 LAMA (relatif
au passage de l'assurance collective dans l'assurance individuelle au
sein d'une même caisse).
d) Le délai pour faire valoir le droit de rester dans la caisse,
conformément à l'art. 8 al. 4 LAMA, est de trois mois (art. 11 al. 1
Ord. III). Si l'indemnité journalière était fixée jusqu'alors en pour-cent
du revenu de l'activité lucrative, la caisse qui doit garder l'assuré peut
transformer cette indemnité en une indemnité fixe, arrondie en francs; les
dispositions sur la surassurance sont réservées (art. 11 al. 2 Ord. III).
e) Quand survient un cas de libre passage en général, la caisse est
tenue de renseigner l'assuré sur ses droits (art. 12 al. 1 Ord. III). Une
obligation analogue incombe aux caisses d'entreprises et aux caisses
d'associations professionnelles à l'égard des assurés qui quittent
l'entreprise ou l'association mais n'ont plus droit au libre passage
(art. 12 al. 2 Ord. III).
Erwägung 2
2.- a) L'AMBB, qui a pour vocation d'assurer de plein droit -
c'est-à-dire sans procédure d'admission - les salariés des entreprises
affiliées à la FVE, doit être considérée comme une caisse d'association
professionnelle au sens de l'art. 8 al. 1 LAMA. Ce point n'est pas contesté
et, d'ailleurs, l'art. 16 du règlement général de la caisse reprend la
réglementation de l'art. 8 LAMA, en la déclarant applicable aux assurés
sortant d'une entreprise du bois, du bâtiment et des branches annexes.
b) Au moment de la cessation des rapports de travail, le recourant
était âgé de plus de 55 ans. Sur la base de l'art. 8 al. 4 LAMA (et de
l'art. 16 précité du règlement général), il était en droit de rester
affilié à la caisse - pour les mêmes prestations - après la résiliation
de son contrat de travail. Le fait qu'il n'était pas domicilié dans le
canton de Vaud était à cet égard sans importance.
En affirmant le contraire dans sa lettre du 26 mai 1989, l'AMBB a
donc donné à l'assuré un renseignement inexact, comme elle l'a d'ailleurs
reconnu, tant en procédure cantonale que devant le Tribunal fédéral
des assurances.
Cette circonstance n'a pas non plus échappé aux premiers juges. Ils
considèrent toutefois que l'assuré n'a pas subi de préjudice, en raison
de cette information erronée, car il a eu la possibilité de s'affilier à
la CSS, pour l'assurance de base de soins médicaux et pharmaceutiques,
cette assurance étant au demeurant obligatoire dans le canton de
Fribourg. Mais semblable raisonnement ne tient pas compte du fait que
sont en cause, en l'espèce, des indemnités pour perte de gain. Eu égard
à l'état de santé du recourant - qui était en traitement médical depuis
le 18 mars 1989 et qui, par la suite, a subi une incapacité de travail
ayant abouti à une invalidité permanente -, la possibilité de s'affilier
pour une indemnité journalière à la CSS n'eût sans doute été possible que
moyennant l'instauration d'une réserve (art. 5 al. 3 LAMA). En effet, dans
le cadre d'une assurance déclarée obligatoire par un canton (art. 2 al. 1
let. a LAMA), seules les prestations minimales (c'est-à-dire l'assurance
de base des soins médicaux et pharmaceutiques) peuvent - et doivent -
être assurées sans réserve (en ce qui concerne le canton de Fribourg,
voir MARMY, L'assurance-maladie dans le canton de Fribourg, p. 30). Le
fait que l'AMBB a délivré à l'assuré un certificat d'affiliation (art.
7 Ord. III) mentionnant, en particulier, l'existence d'une assurance pour
perte de gain n'y saurait rien changer. Un tel document ne préjuge pas
des conditions relatives au libre passage; si ces conditions ne sont
pas remplies, la nouvelle caisse ne saurait être tenue, par la seule
délivrance d'un certificat d'affiliation, d'accepter le candidat sans
égard à son état de santé ou à son âge ou de lui garantir les prestations
qui lui étaient assurées précédemment (art. 8 al. 1 et 2 LAMA; cf. RAUBER,
op.cit., p. 99 ss).
Erwägung 3
3.- a) Le justiciable qui, de bonne foi, s'est fié à une indication
erronée de l'autorité ne doit en principe subir aucun préjudice; il
peut se prévaloir du droit à la protection de la bonne foi, qui découle
directement de l'art. 4 al. 1 Cst., si les conditions cumulatives suivantes
sont réunies:
1. Il faut que l'autorité soit intervenue dans une situation concrète
à l'égard de personnes déterminées;
2. qu'elle ait agi ou soit censée avoir agi dans les limites de
sa compétence;
3. que l'administré n'ait pu se rendre compte immédiatement de
l'inexactitude du renseignement obtenu;
4. qu'il se soit fondé sur celui-ci pour prendre des dispositions
qu'il ne saurait modifier sans subir un préjudice;
5. que la loi n'ait pas changé depuis le moment où le renseignement
a été donné (ATF 117 Ia 287 consid. 2b, 116 Ib 187 consid. 3c, 116 V 298
et les références).
Le droit à la protection de la bonne foi s'applique également dans
les relations entre caisses-maladie et assurés, notamment dans le cadre
de l'obligation légale des premières de renseigner leurs affiliés quand
survient un cas de libre passage (voir par ex. ATF 112 V 115).
b) Dans le cas particulier, il est manifeste que les conditions nos 1,
2 et 5 sont remplies. Il faut en outre admettre que le recourant n'avait
aucune raison sérieuse de mettre en doute la validité du renseignement
donné (condition no 3). A ce propos, l'on se montrera moins sévère à
l'égard d'un justiciable laïc qu'à l'endroit d'un homme de loi, lorsque
celui-ci est en mesure de déceler l'erreur à la simple lecture du texte
légal (cf. ATF 114 Ia 109, 112 Ia 310, 106 Ia 16 ss consid. 3 et les
arrêts cités).
Reste donc à savoir si le recourant s'est fondé sur ce renseignement
inexact pour prendre des mesures qui lui ont été préjudiciables ou pour
omettre de prendre des mesures et subir de ce fait un dommage (condition
no 4). Si l'on peut, sans autre examen, considérer que le recourant
serait demeuré affilié à l'AMBB, en supposant que la possibilité lui en
ait été offerte, on doit cependant se demander s'il aurait requis, en
plus du maintien de l'assurance des soins médicaux et pharmaceutiques,
la continuation de l'assurance d'une indemnité pour perte de gain. Dans
des situations de ce genre, où l'on en est réduit aux hypothèses, il n'y a
pas lieu de se montrer trop exigeant en matière de preuve. Pour conclure
au maintien de l'assurance, il suffit que certains indices permettent
d'envisager cette hypothèse comme étant la plus vraisemblable (cf. ATF
115 V 142 consid. 8b, 113 V 312 consid. 3a et 322 consid. 2a). Ainsi,
l'on est fondé à considérer qu'un assuré malade et/ou incapable de
travailler après la résiliation des rapports de travail est désireux de
conserver une protection sociale étendue, de sorte qu'il ne renonce pas,
sauf circonstances particulières, à la poursuite d'une assurance pour
perte de gain. Plus ce besoin de protection sociale est concret et plus
fortes sont les présomptions en faveur de la continuité de l'assurance.
Le recourant était déjà en traitement médical avant la fin des rapports
de travail, selon toute apparence pour une grave affection psychique. Il
a présenté une demande de prestations d'invalidité le 10 août 1989;
la commission de l'assurance-invalidité lui a reconnu le droit à une
rente entière dès le 1er juin 1990, ce qui donne à penser qu'il était
incapable de travailler dès le mois de juin 1989 déjà (art. 29 al. 1
let. b LAI). Cette incapacité a débuté bien avant l'expiration du délai
de trois mois pour faire valoir son droit de rester dans la caisse. Au vu
de ces éléments, on doit admettre que le recourant, vraisemblablement,
aurait maintenu la même couverture d'assurance que précédemment et donc
également une assurance pour perte de gain.
Erwägung 4
4.- a) En conséquence, il y a lieu d'obliger la caisse intimée
à prolonger l'affiliation du recourant au-delà du 31 mai 1989. Compte
tenu des circonstances de l'espèce, ce maintien ne peut se concevoir que
pour l'assurance d'une indemnité journalière. En effet, le recourant
a été entre-temps affilié à une autre caisse-maladie pour l'assurance
des soins médicaux et pharmaceutiques, caisse à laquelle il a versé des
cotisations et qui, de son côté, lui a alloué des prestations en raison
de sa maladie. La continuation de l'assurance auprès de l'intimée, pour
les frais médicaux et pharmaceutiques également, conduirait à une double
assurance; il serait inutilement compliqué de revenir sur l'affiliation
à la CSS. Le recourant ne le demande au demeurant pas. La CSS, pour sa
part, n'a pas contesté son obligation d'assurer le recourant, au motif
que celui-ci, en réalité, ne bénéficiait pas du libre passage et qu'il
aurait dû rester affilié à l'AMBB.
b) Il en résulte aussi que la caisse devra indemniser le recourant pour
son incapacité de travail, conformément à ses dispositions internes. De
son côté, le recourant devra s'acquitter, avec effet rétroactif, des
cotisations dues à raison du maintien de son affiliation. Le cas échéant,
il appartiendra à la caisse de rendre de nouvelles décisions, au besoin
après avoir complété l'instruction du cas, notamment sous l'angle médical.
c) Enfin, la prolongation du sociétariat durera jusqu'à ce que
celui-ci cesse pour un motif prévu par les statuts (voir, par analogie,
l'art. 10 al. 1, deuxième phrase, Ord. III).
Erwägung 5
5.- Dans ses écritures, l'AMBB s'est certes prévalue, semble-t-il
à titre subsidiaire, de la tardiveté de l'annonce du cas. Mais cette
tardiveté ne saurait être opposable au recourant, du moment qu'elle
s'explique, uniquement, par une erreur de la caisse.
Erwägung 6
6.- La cause doit ainsi être renvoyée à la caisse pour qu'elle procède
conformément aux considérants qui précèdent.
Dans la mesure où la caisse n'a pas rendu de décision formelle,
seul le jugement cantonal doit être annulé.
Entscheid:
Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances
prononce:
I. Le recours est admis et le jugement du Tribunal des assurances du
canton de Vaud du 16 octobre 1991 est annulé.
II. La cause est renvoyée à l'Assurance-Maladie paritaire du Bois et du
Bâtiment pour qu'elle procède conformément aux considérants.