BGE 116 V 239
116 V 239
37. Auszug aus dem Urteil vom 5. September 1990 i.S. Schweizerische Grütli
gegen X und Versicherungsgericht des Kantons Zürich Regeste
Art. 5 Abs. 3 KUVG, Art. 2 Abs. 1 und 2 Vo III.
- Der HIV-Infektion (positiver HIV-Befund) kommt Krankheitswert im
Rechtssinne zu (Erw. 3).
- Anforderungen an die Umschreibung des Vorbehaltes insbesondere
bei der zu AIDS führenden HIV-Erkrankung. Berichtigung eines
Vorbehaltes. Zulässigkeit eines mit "HIV-Erkrankung mit Folgen"
bzw. "Immunschwäche und Folgen" bezeichneten Vorbehaltes (Erw. 4).
Auszug aus den Erwägungen:
Aus den Erwägungen:
Erwägung 3
3.- Die Vorinstanz gelangt zum Schluss, der positive Antikörpertest
könne nicht als Krankheit gewertet werden und demzufolge auch nicht
Gegenstand eines Versicherungsvorbehaltes bilden. Zu prüfen ist
somit zunächst, ob dem positiven HIV-Befund (bzw. der HIV-Infektion)
Krankheitswert zukommt.
a) Eine Krankenkasse schuldet grundsätzlich Leistungen unter dem Titel
der Krankenpflegeversicherung im Sinne des KUVG nur, wenn der Versicherte
an einer Krankheit leidet (BGE 110 V 315 Erw. 3a). Der Krankheitsbegriff
lässt sich angesichts der Vielfalt möglicher krankhafter Erscheinungen
schwer in eine genaue Definition fassen. Daher wird man die Frage, ob
ein Versicherter an einer Krankheit im Sinne des KUVG leidet oder nicht,
nach den Besonderheiten des Einzelfalles beantworten. Immerhin wird man
kaum je von Krankheit sprechen können, wenn nicht Störungen vorliegen, die
durch pathologische Vorgänge verursacht worden sind. Zu betonen ist, dass
es sich beim Begriff Krankheit um einen Rechtsbegriff handelt und dass er
sich somit nicht notwendigerweise mit dem medizinischen Krankheitsbegriff
deckt (BGE 114 V 155 Erw. 2a, 163 Erw. 1a, je mit Hinweisen).
b) Das HIV-Virus (=human immunodeficiency virus) ist Verursacher der
Krankheit AIDS (=acquired immunodeficiency syndrome). Diese erstmals 1981
als selbständiges Krankheitsbild beschriebene Infektionskrankheit wird vom
amerikanischen "Center for Disease Control" (CDC) wie folgt definiert:
"erworbenes Immundefektsyndrom, charakterisiert durch das Auftreten von
persistierenden oder rezidivierenden Krankheiten, welche auf Defekte im
zellulären Immunsystem hinweisen, wobei keine anderen bekannten Ursachen
dieser Immundefekt-Symptomatik nachzuweisen sind (Roche-Lexikon, 2. Aufl.,
S. 33)." Die Krankheit ist nach dem heutigen Stand der Medizin unheilbar
und verläuft meist tödlich. Nach der Klassifikation des CDC werden vier
Krankheitsstadien unterschieden:
I Akute HIV-Infektion
II Asymptomatische HIV-Infektion
III Generalisierte Lymphadenopathie
IV A Allgemeinsymptome (ARC = AIDS-related complex)
B Neurologische Symptome C Sekundäre Infektionskrankheiten D
Maligne Erkrankungen E Andere Erkrankungen
Das erste Stadium ist gekennzeichnet durch die HIV-Infektion, die in
der Regel asymptomatisch verläuft. In maximal 30% der Fälle tritt nach
einer Inkubationszeit von zwei bis sechs Wochen eine mononukleoseähnliche
Erkrankung mit oder ohne Zeichen einer akuten Meningoenzephalitis auf,
die einige Tage bis mehrere Wochen dauert. Während dieser Zeit bilden
sich im Organismus Antikörper, die mittels serologischer Untersuchungen
(HIV-Test) nachgewiesen werden können. Nach dem Abheilen der akuten
Infektion folgt eine Latenzphase von in der Regel zwei bis fünf Jahren,
während der keine Krankheitssymptome auftreten, die HIV-Antikörper
jedoch nachweisbar bleiben (Stadium II). Das dritte Stadium ist
charakterisiert durch persistierende generalisierte Lymphadenopathien bei
sonst asymptotischen Personen. Bei einem Grossteil der HIV-Infizierten
entwickelt sich das Vollbild von AIDS, welches gekennzeichnet ist durch
Allgemeinsymptome (insbesondere Gewichtsabnahme, Fieber, Diarrhöe),
neurologische Symptome (Enzephalopathie, Neuropathie, Myelopathie),
opportunistische Infektionen (Pneumozystis, Toxoplasmose, Pilzinfekte,
Tuberkulose, Bronchitis, Pneumonie etc.), andere Infektionen (wie Herpes
zoster), Malignome (z.B. Kaposi-Sarkom) sowie weitere Symptome. Nach
Erreichen dieses Stadiums beträgt die mittlere Überlebensdauer lediglich
12 Monate; mit Sicherheit sterben nahezu 100% der Erkrankten innerhalb
von drei Jahren (vgl. AIDS in der Schweiz, Bericht der Eidgenössischen
Kommission für AIDS-Fragen und des Bundesamtes für Gesundheitswesen,
2. Aufl., September 1989, S. 51 ff.; AIDS-Konzept FMH, Schweizerische
Ärztezeitung, 70 (1989), H. 47, S. 1989-1997; Therapeutische Umschau, 45
(1988), H. 9 zum Thema AIDS; ferner: Roche-Lexikon, 2. Aufl., S. 33 ff.,
und Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 256. Aufl., S. 31 ff.).
c) In medizinischer Hinsicht gilt die HIV-Erkrankung von ihrem
Beginn an (d.h. nach Eintritt des Virus in den Körper) als Krankheit
(vgl. AIDS-Konzept FMH, aaO, S. 1996). Beim Begriff der Krankheit im
Sinne des KUVG handelt es sich indessen um einen Rechtsbegriff, der
sich nicht notwendigerweise mit dem medizinischen Krankheitsbegriff
deckt (BGE 114 V 155 Erw. 2a, 163 Erw. 1a). Es fragt sich daher, ob
die HIV-Infektion (bzw. die Seropositivität) für sich allein auch unter
sozialversicherungsrechtlichen Gesichtspunkten als Krankheit zu gelten hat.
aa) In Beantwortung einer Einfachen Anfrage Braunschweig vom
18. Dezember 1987 hat der Bundesrat am 23. März 1988 die Auffassung
vertreten, ein positiver HIV-Antikörpertest gelte nicht als Krankheit im
Sinne des KUVG und dürfe somit insbesondere auch nicht zur Anbringung eines
Versicherungsvorbehaltes nach Art. 5 Abs. 3 KUVG führen (Amtl.Bull. 1988
N 974). Im Bericht der Eidgenössischen Kommission für AIDS-Fragen und
des Bundesamtes für Gesundheitswesen wird auf die bundesrätliche Antwort
verwiesen mit der Feststellung, es werde der Rechtsprechung obliegen,
die Frage des Krankheitswerts eines HIV-positiven Befundes zu beurteilen
(aaO, S. 92/93). In den zahlreichen Publikationen zu den Rechtsfragen
betreffend AIDS sprechen sich verschiedene Autoren gegen die Annahme aus,
der Seropositivität komme für sich allein Krankheitswert zu (MARC DUCOMMUN,
Faire face au SIDA, Lausanne 1988, S. 254; GRETA LAUTERBURG, Recht gegen
AIDS, Bern 1987, S. 169; RUDOLF LUGINBÜHL, SKZ 1989 S. 17 und 1988 S.
175). Demgegenüber vertritt das Konkordat der Schweizerischen Krankenkassen
in einer Rechtsauskunft die Meinung, der Krankheitswert der Seropositivität
sei eher zu bejahen (SKZ 1987 S. 267). Im bereits erwähnten AIDS-Konzept
FMH schliesslich wird ausgeführt, massgebend habe die medizinische Sicht
zu sein; wie jede andere Infektionskrankheit sei die HIV-Erkrankung von
Beginn an eine Krankheit, die Leistungen der Sozialversicherung auslösen
könne (aaO, S. 1996).
bb) Der im AIDS-Konzept FMH vertretenen Auffassung ist insofern
beizupflichten, als kein Anlass besteht, die HIV-Erkrankung rechtlich
anders zu bewerten als andere Infektionskrankheiten, die unmittelbar
nach erfolgter Infektion behandlungsbedürftig sind und zu Leistungen
der Krankenkassen Anlass geben. Die Besonderheit der HIV-Erkrankung
besteht darin, dass die Infektion in der überwiegenden Zahl der Fälle
asymptomatisch verläuft und auch im Falle einer akuten Infektion die
Erkrankung nach den heute zur Verfügung stehenden diagnostischen Methoden
(Antikörper-Test) erst Wochen bis Monate nach erfolgter Infektion
festgestellt werden kann (vgl. AIDS in der Schweiz, S. 48). Zudem folgt
auf die akute Erkrankung in der Regel eine längerdauernde symptomlose
Zeit. Dies ändert indessen nichts daran, dass unmittelbar nach erfolgter
Infektion eine behandlungsbedürftige Krankheit (und nicht eine blosse
Krankheitsdisposition) besteht. Zwar gilt die Krankheit nach dem
gegenwärtigen Stand der Medizin als unheilbar. Es bestehen indessen bereits
heute therapeutische Möglichkeiten, wobei die Bestrebungen der Medizin
dahin gehen, Therapien zu entwickeln, die unmittelbar nach festgestellter
HIV-Infektion einsetzen (vgl. AIDS in der Schweiz, S. 53/54; AIDS-Konzept
FMH, aaO, S. 1996). Auch im Hinblick auf bestehende bzw. künftige
Behandlungsmöglichkeiten und entsprechende Leistungen der Krankenkassen
rechtfertigt es sich daher, die HIV-Infektion sozialversicherungsrechtlich
als Krankheit zu werten.
Die Annahme, der HIV-Infektion komme Krankheitswert im Rechtssinne
zu, steht im Einklang mit der Regelung in der Invalidenversicherung, wo
die angeborene HIV-Infektion ohne Einschränkungen, d.h. unmittelbar nach
festgestellter Seropositivität, als leistungsbegründendes Geburtsgebrechen
anerkannt ist (Ziff. 490 GgV Anhang). Nicht erforderlich ist, dass bereits
Symptome vorliegen oder eine Behandlung erfolgt (Rz. 1857 der vom Bundesamt
für Sozialversicherung (BSV) herausgegebenen IV-Mitteilungen Nr. 283 vom
30. November 1988).
Im übrigen hat das Bundesgericht den Krankheitswert der Seropositivität
auch unter strafrechtlichen Gesichtspunkten (Art. 221 StGB) bejaht
(Urteil des Kassationshofes vom 22. Februar 1990 i.S. S.).
Erwägung 4
4.- a) Im vorliegenden Fall hat die Krankenkasse bei Gewährung
der beantragten Höherversicherung einen Vorbehalt für "Drogensucht,
HTLV-III-positiv, Status nach Hepatitis A + B" verfügt. Der
Beschwerdegegnerin ist darin beizupflichten, dass der hier streitige
Vorbehalt "HTLV-III-positiv" (frühere Bezeichnung für "HIV-positiv") ein
Testergebnis und nicht die Infektionskrankheit als solche bezeichnet,
weshalb der Vorbehalt in dieser Form nicht zulässig ist. Dies bedeutet
indessen nicht, dass er ersatzlos aufzuheben wäre. Wie das BSV zutreffend
ausführt, kann ein als unzulässig zu qualifizierender Vorbehalt durch
die Verwaltung oder den Richter berichtigt werden, solange sich der
Versicherte nicht auf den Vertrauensschutz berufen kann (vgl. RKUV
1986 Nr. K 670 S. 131, RSKV 1973 Nr. 167 S. 63). Eine Berichtigung kann
jedenfalls dann erfolgen, wenn der Versicherungsvorbehalt zwar ungenau
formuliert, unter den gegebenen Umständen aber nur in einem bestimmten,
eindeutigen Sinn verstanden werden konnte (unveröffentlichtes Urteil
W. vom 29. August 1984).
Seitens der Beschwerdegegnerin wird nicht geltend gemacht, sie habe
die Formulierung des Vorbehaltes mit "HTLV-III-positiv" nicht in dem Sinne
verstanden, dass er sich auf die bei ihr im Zeitpunkt der Höherversicherung
bestehende HIV-Erkrankung beziehe. Aus dem Schreiben der Versicherten an
die Krankenkasse vom 21. Februar 1986 geht hervor, dass ihr die Bedeutung
der Diagnose "HTLV-III-positiv", die sie als AIDS-VIRUS-Trägerin
bezeichnete, sowie die damit verbundene gesundheitliche Gefährdung
bekannt waren. Es musste ihr auch bewusst sein, dass die Krankenkasse
mit dem entsprechenden Vorbehalt nicht lediglich ein Testergebnis
festhalten wollte, sondern die HIV-Erkrankung, welche zu AIDS führt. Des
weitern musste ihr klar sein, dass unter den Vorbehalt nicht bloss die
Immunschwäche als solche, die heute noch keiner Behandlung zugänglich ist,
sondern insbesondere die spezifischen Krankheitsbilder fielen, mit denen
die HIV-Erkrankung in Erscheinung tritt. Wenn die Versicherte den von der
Krankenkasse angebrachten Vorbehalt am 25. Februar 1986 unterschriftlich
anerkannt hat, so kann dies unter den gegebenen Umständen nur bedeuten,
dass sie für die beantragte Höherversicherung mit einem Vorbehalt für die
HIV-Erkrankung und deren Folgen einverstanden war. Es erscheint daher
geradezu als rechtsmissbräuchlich, wenn sie sich nachträglich darauf
beruft, der Vorbehalt sei zu ungenau formuliert und sei daher aufzuheben.
b) Das BSV erachtet einen Vorbehalt, welcher die Immunschwäche und
alle damit zusammenhängenden Krankheiten vom Versicherungsschutz ausnehmen
würde, als zu wenig bestimmt und daher im Sinne der Rechtsprechung als
unzulässig.
aa) Gemäss Art. 2 Abs. 1 Vo III muss die Krankenkasse bei Anbringung
eines Vorbehaltes im Sinne von Art. 5 Abs. 3 KUVG die vorbehaltene
Krankheit und den Beginn der Vorbehaltsfrist im Versicherungsausweis
genau bezeichnen. Nach der Rechtsprechung verbietet das Erfordernis
der genauen Umschreibung des Vorbehaltes dessen Ausdehnung auf alle
möglichen Krankheiten des betreffenden Organs. Wesentlich ist, dass
der Versicherte über den Inhalt eines die Versicherung einschränkenden
Vorbehaltes genaue Kenntnis hat, und dies bereits ab dem Zeitpunkt,
da der Vorbehalt angebracht wird (RKUV 1989 Nr. K 815 S. 280 Erw. 1,
1987 Nr. K 728 S. 174 Erw. 2 mit Hinweisen).
Mit Art. 2 Abs. 1 Vo III und der Rechtsprechung, wonach die
vorbehaltene Krankheit genau zu bezeichnen ist, soll sichergestellt werden,
dass über die jeweilige Versicherungsdeckung Klarheit besteht. Unter dem
Gesichtspunkt der Rechtssicherheit muss es indessen genügen, wenn der
Vorbehalt so genau wie möglich umschrieben wird. Strengere Anforderungen
würden dazu führen, dass die Krankenkassen in der ihnen vom Gesetzgeber
mit Art. 5 Abs. 3 KUVG eingeräumten Möglichkeit zur Risikoselektion
eingeschränkt würden und in zahlreichen Fällen keinen Vorbehalt anbringen
könnten (was zur Folge haben könnte, dass Begehren um Höherversicherung
vermehrt abgelehnt würden). Beim Erfordernis der genauen Bezeichnung
des Versicherungsvorbehaltes können Art und Verlauf der vorzubehaltenden
Krankheit daher nicht unbeachtlich sein.
bb) Nach dem in Erw. 3b Gesagten zeichnet sich die zu AIDS führende
HIV-Erkrankung durch eine Vielzahl verschiedenster Krankheitsbilder
aus, die neben- und nacheinander auftreten können. Eine genaue
Bezeichnung der einzelnen Erkrankungen ist angesichts der Vielzahl von
Krankheitsmanifestationen nicht möglich. Es muss daher eine generelle
Umschreibung zulässig sein, soll die Wirksamkeit eines Vorbehaltes nicht
von vorneherein ausgeschlossen werden. Die gegenteilige Auffassung liefe
darauf hinaus, dass nur einzelne Krankheitssymptome vorbehaltsfähig wären,
soweit sie bis zum Zeitpunkt der Versicherungsänderung manifest geworden
sind, nicht dagegen die HIV-Erkrankung als solche. Dies würde dem besondern
Charakter der Krankheit nicht gerecht und vermöchte auch im Hinblick
auf die Gleichbehandlung der Versicherten nicht zu befriedigen. Eine
sachgerechte Lösung kann nur darin bestehen, dass die HIV-Erkrankung - in
Übereinstimmung mit der medizinischen Betrachtungsweise - als selbständige
Krankheit gewertet wird, welche sämtliche spezifischen Symptome umfasst,
wie sie für die verschiedenen Stadien bis zum Vollbild von AIDS bekannt
sind. Eingeschlossen sind die sekundären Infektionskrankheiten, welche
als Folgen der Immunschwäche zu den typischen Erscheinungsformen
der HIV-Erkrankung gehören. Dementsprechend ist bei positivem
HIV-Test ein Vorbehalt für "HIV-Erkrankung mit Folgen" als zulässig zu
erachten. Zulässig ist auch ein Vorbehalt für "Immunschwäche und Folgen",
sofern - wie dies im vorliegenden Fall zutrifft - bereits Symptome des
Immundefektsyndroms aufgetreten sind.
Mit der genannten Umschreibung des Vorbehalts kann sich nachträglich
zwar die Frage stellen, ob eine bestimmte Krankheit, die auch ohne die
HIV-Erkrankung auftreten kann, auf diese zurückzuführen ist und allenfalls
in welchem Ausmass. Dies spricht jedoch nicht gegen die Zulässigkeit eines
in dieser Form umschriebenen Vorbehalts. Vielmehr ist in solchen Fällen
die Kausalität nach den verfügbaren medizinischen Angaben zu beurteilen,
wobei sich eine allfällige Beweislosigkeit zulasten der Krankenkasse
auswirkt, welche aus dem Vorbehalt das Recht auf Verweigerung der
Leistungen ableiten will.