BGE 116 V 123
116 V 123
23. Arrêt du 26 avril 1990 dans la cause Fédération vaudoise des
caisses-maladie et consorts contre Société vaudoise de médecine et consorts
et Tribunal arbitral des assurances du canton de Vaud Regeste
Art. 22 Abs. 1, Art. 22 bis, Art. 22quater Abs. 3 lit. a und Art. 25
KUVG: Zuständigkeit des Schiedsgerichts. Bestätigung von BGE 112 V 307,
wonach das Schiedsgericht nicht zuständig ist zur Beurteilung einer
Honorarstreitigkeit zwischen dem Versicherten und dem Arzt für die
Behandlung in einer Privatklinik oder in der privaten (oder halbprivaten)
Abteilung einer öffentlichen Heilanstalt, weil solche Honorarforderungen
nicht auf einem Vertragstarif (oder einem Rahmentarif) beruhen.
Sachverhalt
A.- Le 12 juillet 1983, la Fédération vaudoise des caisses-maladie
(FVCM) et la Société vaudoise de médecine (SVM) ont conclu une "Convention
des traitements ambulatoires", qui a été en vigueur du 1er juillet 1983 au
30 août 1985. Pour ce qui est des honoraires médicaux, cette convention
renvoyait à une "nomenclature médicale tarifée", qui comportait 1500
positions environ, auxquelles un nombre de points déterminé était attribué,
la valeur du point étant de 2 fr. 20.
L'art. 4 de la convention obligeait les caisses-maladie à prendre
en charge les traitements effectués ou prescrits par les médecins
conventionnés. Les dispositions tarifaires n'étaient toutefois pas
applicables aux soins fournis par les professeurs (art. 5 al. 1), les
caisses étant cependant tenues, dans ce cas, de rembourser à leurs assurés
leurs prestations statutaires (art. 5 al. 2). La convention instituait en
outre un "indice radiologique" pour les prestations à caractère technique
fournies par certains instituts de radiologie (art. 18).
L'art. 9 al. 1 de la convention prévoyait, d'autre part, que les
médecins étaient déliés de leurs obligations conventionnelles pendant le
séjour des assurés dans les établissements privés et dans "la division
des pensionnaires des autres établissements sanitaires" (division privée
ou semi-privée d'un établissement hospitalier public).
B.- Des pourparlers entre la FVCM et la SVM, en vue de la conclusion
d'une nouvelle convention, n'ont pas abouti, ce qui a conduit, dans le
canton de Vaud, à un régime sans convention à partir du 1er juillet 1985
(sous réserve d'un accord intérimaire du 21 janvier 1986, valable du 1er
au 30 juin 1986).
Le 1er octobre 1985, la FVCM a informé les membres du corps médical
vaudois que, conformément à un arrêté du Conseil d'Etat du 30 janvier
1976, le tarif prévu par la dernière convention (c'est-à-dire celle du 12
juillet 1983) servirait de base au tarif-cadre. La FVCM déclarait qu'elle
continuerait donc d'appliquer cette convention, avec une valeur du point
à 2 fr. 20, le médecin ayant toutefois la possibilité de s'écarter de
cette valeur dans des limites situées entre moins 2 pour cent et plus 12
pour cent, en fonction de la difficulté de l'acte médical. Il était aussi
précisé que le tarif-cadre s'appliquerait désormais aux soins fournis
en clinique privée, en division privée et semi-privée des établissements
hospitaliers, aux professeurs et chargés de cours, ainsi qu'aux instituts
de radiologie bénéficiant de l'"indice radiologique".
La SVM a toutefois invité ses membres à facturer le point à 2
fr. 35. Pour les soins en clinique privée et en division privée et
semi-privée d'un établissement hospitalier, elle leur a recommandé de
facturer leurs prestations "comme précédemment", c'est-à-dire abstraction
faite du tarif-cadre.
C.- Le 19 août 1986, dans une demande dirigée contre la SVM et onze
médecins, la FVCM et plusieurs des caisses qui lui sont affiliées ont
requis la constitution du Tribunal arbitral du canton de Vaud et ont pris
les conclusions suivantes:
1. La SVM, ses membres et, de manière générale, les médecins exerçant
dans le canton de Vaud qui n'ont pas tenu compte d'une valeur du point
fixée à fr. 2.20 en établissant leurs notes d'honoraires concernant les
traitements ambulatoires ordonnés du 1er juillet au 31 décembre 1985,
ont agi sans droit.
2. Les instituts de radiologie qui ont tenu compte de l'indice
radiologique en établissant leurs notes d'honoraires concernant les
traitements ordonnés dès le 1er juillet 1985, ont agi sans droit.
3. La SVM, ses membres et, de manière générale, les médecins exerçant
dans le canton de Vaud, qui n'ont pas tenu compte du tarif-cadre
en établissant leurs notes d'honoraires concernant des traitements
hospitaliers effectués dès le 1er juillet 1985 en clinique privée ou
dans une division privée ou semi-privée d'un établissement sanitaire
public, ont agi sans droit.
4. La SVM et les professeurs exerçant une activité médicale dans le
canton de Vaud, qui n'ont pas tenu compte du tarif-cadre dans
l'établissement de leurs notes d'honoraires concernant les traitements
donnés dès le 1er juillet 1985, ont agi sans droit.
Sur cette base, les demanderesses concluaient en outre à la
condamnation des médecins et professeurs concernés à restituer,
principalement à la caisse intéressée, subsidiairement à l'assuré,
certaines sommes prétendument perçues à tort, en raison du non-respect
du tarif.
Une tentative de conciliation a échoué et le tribunal arbitral a
été constitué. La SVM et les défendeurs visés par la conclusion No 3
(soit les docteurs S., W., J. et St.), ainsi que l'un des défendeurs visé
par la conclusion No 4 (le professeur S.) ont soulevé un déclinatoire
de compétence.
Statuant en la voie incidente le 30 octobre 1987, le tribunal
arbitral s'est effectivement déclaré incompétent pour connaître de la
conclusion No 3. Il a admis l'exception soulevée par le professeur S.,
dans la mesure où elle se rapportait à des frais d'hospitalisation. En
bref, le tribunal a estimé que le litige, en tant qu'il visait des
soins médicaux en clinique privée ou en division privée (ou semi-privée)
d'un établissement hospitalier, échappait à sa compétence et relevait,
par conséquent, des juridictions civiles ordinaires.
D.- La FVCM, la Société vaudoise et romande de secours mutuels
(actuellement la SUPRA), la Caisse-maladie et accidents Assura et la
Caisse-maladie CFF interjettent un recours de droit administratif dans
lequel elles concluent à la réforme du jugement du 30 octobre 1987, en
ce sens que le tribunal arbitral soit déclaré compétent pour connaître,
quant au fond, de leurs conclusions.
La SVM, ainsi que les docteurs S., W., J. et St., concluent au rejet
du recours. Le professeur S. en fait de même. Quant à l'Office fédéral
des assurances sociales, il propose également de rejeter le recours.
E.- Le 16 juillet 1986, le Conseil d'Etat vaudois a promulgué un
arrêté par lequel il a fixé un nouveau tarif-cadre. L'art. 3 al. 2 de cet
arrêté limitait la portée de celui-ci aux seuls traitements ambulatoires,
à l'exclusion des traitements hospitaliers effectués par les médecins. La
FVCM a recouru contre ledit arrêté devant le Conseil fédéral en lui
demandant d'étendre le tarif-cadre aux prestations effectuées par les
médecins dans le secteur hospitalier en division privée ou semi-privée.
Le Conseil fédéral a rejeté le recours par décision du 18 mai 1988.
Auszug aus den Erwägungen:
Considérant en droit:
Erwägung 1
1.- (Pouvoir d'examen)
Erwägung 2
2.- a) Selon l'art. 25 LAMA, les contestations entre caisses, d'une
part, et médecins, pharmaciens, chiropraticiens, sages-femmes, personnel
paramédical, laboratoires ou établissements hospitaliers, d'autre part,
sont jugées par un tribunal arbitral dont la juridiction s'étend à tout
le canton (al. 1). Le tribunal arbitral est également compétent lorsque
les honoraires sont dus par l'assuré. En pareil cas, la caisse doit, à ses
frais, sur requête de l'assuré, le représenter au procès, à moins que la
demande ne paraisse vouée à l'échec. En cas d'infraction à la présente
loi ou aux dispositions édictées en vertu de celle-ci, la caisse peut
intenter d'elle-même l'action, même si les honoraires ont déjà été payés
par l'assuré, en tant que débiteur (al. 3).
Les contestations au sens de l'art. 25 LAMA ne sont pas définies
par la loi. La procédure arbitrale prévue par cette disposition porte,
le plus souvent, sur des litiges relatifs à l'application des tarifs
médicaux. Encore faut-il que soient en cause des rapports juridiques qui
résultent de la LAMA ou qui ont été établis en vertu de la LAMA. Dans
l'arrêt Frank du 19 septembre 1986 (ATF 112 V 307), confirmé par un
arrêt L. du 1er octobre 1986, le Tribunal fédéral des assurances a ainsi
jugé que le tribunal arbitral n'était pas compétent, ratione materiae,
pour juger d'une contestation entre un médecin et un assuré, relative aux
honoraires dus pour un traitement hospitalier en division semi-privée. La
LAMA ne règle pas, en effet, la prise en charge par les caisses-maladie
reconnues des frais de traitement en clinique privée ou en division privée
(ou semi-privée) d'un établissement public. Dans cette affaire, l'assuré
avait certes invité sa caisse-maladie à le représenter devant le tribunal
arbitral. Mais, a constaté la Cour de céans, l'art. 25 al. 3 LAMA est
inapplicable lorsque la caisse n'est pas tenue de représenter l'assuré au
procès. Or, pareille obligation suppose nécessairement que les honoraires
contestés dépendent d'un tarif-cadre promulgué par un gouvernement cantonal
(art. 22bis al. 1 LAMA) ou d'un tarif - qui n'existait pas en l'espèce -
convenu entre les caisses et les médecins (art. 22 al. 1 LAMA).
Dans un arrêt ultérieur (RAMA 1988 No K 764 p. 168), le Tribunal
fédéral des assurances a précisé que cette jurisprudence n'avait
trait qu'au cas particulier de l'art. 25 al. 3 LAMA, soit aux
conditions auxquelles le litige qui oppose l'assuré à son médecin au
sujet des honoraires de celui-ci relève de la compétence du tribunal
arbitral. Pour ce qui est de la compétence du tribunal arbitral en matière
de contestations entre caisses et médecins, au sens de l'art. 25 al. 1
LAMA, il faut et il suffit que le litige concerne la situation du médecin
par rapport à la caisse-maladie au regard de la LAMA (en l'occurrence
le litige portait sur le point de savoir si, de manière générale, le
tarif-cadre en vigueur dans le canton de Genève, fondé sur l'art. 22bis
LAMA, s'appliquait à certaines catégories particulières d'assurés).
b) C'est sur la base de l'arrêt Frank que le tribunal arbitral a en
l'espèce nié sa compétence. Les recourantes contestent le bien-fondé de
cette solution en se fondant sur les critiques émises par DUC à propos
de cet arrêt (Un arrêt étonnant du TFA, JCMS 1987 pp. 6 et 63; voir aussi
BÖNI, Aus der Praxis des Eidgenössischen Versicherungsgerichts 1986, SZS
1988 p. 90). Cet auteur constate que la loi contient nombre de dispositions
destinées à régler le droit médical dans l'assurance-maladie. C'est
ainsi qu'elle pose, notamment, des principes applicables aux médecins,
d'une part, et aux établissements hospitaliers, d'autre part. S'agissant
des premiers, elle ne limiterait nullement la portée des règles légales en
fonction du lieu où les soins sont fournis. Les dispositions relatives aux
tarifs ne prévoiraient pas non plus que ces derniers sont inapplicables
en cas de traitement en clinique privée. En l'absence de convention, le
médecin qui fournit des soins à un assuré en milieu hospitalier serait
ainsi tenu d'appliquer le tarif-cadre, même s'il y a hospitalisation
en clinique privée ou dans la division privée ou semi-privée d'un
établissement public. DUC se réfère ici à une opinion qu'il avait
déjà exprimée dans une étude précédente (Problèmes tarifaires en cas
d'hospitalisation dans l'assurance-maladie sociale, SZS 1985 p. 121)
et à la jurisprudence du Tribunal fédéral des assurances antérieure à
l'arrêt Frank (ATF 97 V 13; RJAM 1972 No 147 p. 231), avec laquelle ce
dernier arrêt serait en contradiction.
c) Ces objections ne sont toutefois pas convaincantes. Les
dispositions de la LAMA sur le tribunal arbitral constituent, par rapport
aux dispositions qui instituent la compétence des tribunaux cantonaux des
assurances ou, plus généralement, des juridictions civiles ordinaires, une
"lex specialis" (RAMA 1988 No K 764 p. 171 consid. 2a et les références
citées). Il est donc évident que cette compétence ne peut se fonder
que sur des rapports juridiques issus de la LAMA, de ses dispositions
d'exécution, de conventions entre les parties ou de dispositions tarifaires
cantonales. Selon l'art. 22 al. 1 LAMA, les taxes applicables pour les
prestations des médecins sont fixées par convention passée entre les
caisses et les médecins. En l'absence de conventions ou à l'expiration
des conventions, les tarifs-cadres édictés par les gouvernements cantonaux
en vertu de l'art. 22bis LAMA sont applicables. Mais, comme cela ressort
du texte et de la systématique de la loi, cette règle ne vise que les
soins médicaux en cas de traitement ambulatoire, c'est-à-dire les mesures
diagnostiques ou thérapeutiques effectuées au domicile du patient, dans
le cabinet du médecin ou dans un établissement hospitalier, à condition
que le patient retourne le même jour chez lui (sur la notion de soins
ambulatoires: MAURER, Schweizerisches Sozialversicherungsrecht, vol. II,
p. 319 s.; ATF 103 V 76 consid. 1). En cas de traitement hospitalier,
et comme l'a justement relevé le Conseil fédéral dans sa décision du 18
mai 1988, l'art. 22quater al. 3 let. a LAMA n'impose au gouvernement
cantonal la promulgation d'un tarif qu'en ce qui concerne les soins donnés
par un médecin en division commune (JAAC 1988 No 50 p. 276; voir aussi,
dans le même sens: message à l'appui d'un projet de loi modifiant le
titre premier de la loi sur l'assurance en cas de maladie et d'accidents,
du 5 juin 1961, FF 1961 I 1480).
d) Au demeurant, le but d'un tarif-cadre est de suppléer à l'absence
de convention, dont il constitue en quelque sorte le prolongement. En
pratique, les conventions fondées sur l'art. 22 al. 1 LAMA excluent
de leur champ d'application la tarification des actes médicaux pour
les traitements hospitaliers en division privée ou semi-privée d'un
établissement public (c'est précisément le cas de la "Convention des
traitements ambulatoires" du 12 juillet 1983). Dès lors, on ne voit
guère qu'un gouvernement cantonal ait le pouvoir, à l'expiration d'une
convention, d'obliger un médecin indépendant qui fournit des soins à un
assuré en milieu hospitalier à appliquer un tarif-cadre, alors que ce
même médecin, dans le régime conventionnel et pour le même type de soins,
n'était pas tenu d'appliquer le tarif fixé par les parties à la convention.
e) Il n'y a ainsi pas de raison de se départir de la jurisprudence
de l'ATF 112 V 307 qui, par ailleurs, ne contredit pas la jurisprudence
antérieure. Certes, dans l'ATF 97 V 13, le Tribunal fédéral des assurances
relevait: "Il est clair que les tarifs-cadres eux-mêmes ne pouvaient
pas permettre au Dr F. d'établir librement sa note. A ce propos,
il suffit de constater que, si le législateur vaudois avait voulu -
question qui relève du droit cantonal - intégrer au tarif-cadre des
dispositions qui en libéreraient le médecin dans d'autres circonstances
que celles que prévoit l'art. 22bis al. 4 et 5 LAMA, ces dispositions
seraient contraires au droit fédéral. Car le propre des tarifs-cadres
est précisément de s'imposer, dans le régime sans convention, à tous
les médecins qui n'ont pas déclaré refuser de traiter les assurés comme
tels. Sinon l'institution de la déclaration de refus perdrait beaucoup
de son intérêt" (consid. 4). Il est cependant douteux que cet arrêt
ait la portée que lui prêtent les recourantes. Le passage incriminé ne
fait nullement référence à des traitements hospitaliers. Le considérant
2 indique, sans autre précision, que les patients concernés avaient été
traités par le docteur F. "ambulatoirement et en clinique privée", ce qui,
il est vrai, laisse subsister une certaine ambiguïté. Quoi qu'il en soit,
si cet arrêt a pu créer une équivoque, il faut admettre que celle-ci a
été levée par l'ATF 112 V 307. Quant à l'arrêt publié au RJAM 1972 No
147 p. 231, il n'est d'aucun secours en l'espèce: il se rapportait à un
assuré contraint, dans une situation alarmante, de se faire soigner en
clinique privée et, de ce fait, empêché de choisir librement le lieu de
son hospitalisation d'urgence.
Erwägung 3
3.- Les conclusions sur lesquelles le tribunal arbitral n'est pas
entré en matière ont été prises par les recourantes en leur nom propre
et, subsidiairement, au nom des assurés intéressés. Ces derniers avaient
été soignés en clinique privée ou en division privée (ou semi-privée)
d'un établissement hospitalier public et traités par un médecin
indépendant. Les caisses concernées ont remboursé aux assurés le montant
des honoraires facturés librement par le médecin, c'est-à-dire en dehors
du tarif-cadre. Aussi bien ont-elles conclu au remboursement par les
médecins de la part qui excédait une valeur tarifaire du point à 2 fr. 20.
Dans un régime sans convention et conformément à l'art. 22bis al. 7
LAMA, l'assuré est toujours débiteur des honoraires (système du tiers
garant; cf. MAURER, op.cit., vol. II, p. 354), de sorte que l'on est,
en l'espèce, en dehors de l'hypothèse envisagée par l'art. 25 al. 1 LAMA
(litige entre médecins et caisses); il s'agit, en réalité, d'un litige
entre patients et médecins.
Comme on l'a vu, le tribunal arbitral est aussi compétent, en vertu de
l'art. 25 al. 3 LAMA, lorsque les honoraires sont dus par l'assuré. Dans
un pareil cas, la caisse doit représenter celui-ci au procès (le tribunal
arbitral ne pouvant jamais être saisi par l'assuré lui-même). Mais cette
obligation de représentation implique nécessairement que les honoraires
contestés dépendent d'une convention ou d'un tarif-cadre, ce qui n'est pas
le cas en l'espèce, dès l'instant où il n'existe, pour les soins litigieux,
aucun tarif conventionnel ni, par essence, aucun tarif-cadre.
C'est donc à bon droit que le tribunal arbitral s'est déclaré
incompétent pour connaître des conclusions des recourantes en tant qu'elles
visaient des soins médicaux en clinique privée ou en division privée
(ou semi-privée) d'un établissement hospitalier; la représentation par
les recourantes des assurés intéressés ne peut avoir ici qu'un caractère
purement privé et les honoraires en cause sont exclusivement régis par
les dispositions du contrat de mandat.
Erwägung 4
4.- (Frais et dépens)