BGE 116 V 118
116 V 118
22. Sentenza del 14 maggio 1990 nella causa Cassa Malati Previdenza KFW
contro D. e Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino Regeste
Art. 14 Abs. 6 KUVG: Taggeldleistungen bei Mutterschaft. Die in BGE
113 V 212 zu Art. 12bis Abs. 3 KUVG aufgestellten Grundsätze sind im
Rahmen von Art. 14 Abs. 6 KUVG analog anwendbar. Die jeweils vereinbarte
Wartefrist darf daher auf die Periode von zehn Wochen gemäss Art. 14
Abs. 6 KUVG nur angerechnet werden bei Taggeldleistungen, welche die
gesetzlichen Minima übersteigen.
Sachverhalt
A.- Franca D. era assicurata dal 1982 presso la Cassa Malati Previdenza
KFW per una perdita di salario dell'80% a partire dal 3o giorno di
inabilità in virtù di un contratto collettivo concluso dal datore
di lavoro. Essa cessò l'attività lucrativa il 19 aprile 1988 e diede
alla luce un bambino il 6 maggio 1988. La Cassa malati, tenendo conto
del termine di attesa di 2 giorni, assegnò le prestazioni di indennità
giornaliera dal 21 aprile al 27 giugno 1988.
Sollecitata dall'assicurata, la Cassa malati rese il 26 agosto 1988
una decisione formale in cui confermò di aver concesso le indennità per
68 giorni richiamando la disposizione all'art. 46 cpv. 2 delle Condizioni
generali di assicurazione per l'assicurazione collettiva (CGA), secondo
cui, in caso di assicurazione di indennità giornaliera con inizio differito
delle prestazioni, il termine di attesa viene dedotto dalla durata delle
prestazioni di 70 giorni.
B.- Franca D. è insorta con ricorso al Tribunale delle assicurazioni
del Cantone Ticino. Essa, prevalendosi dell'art. 14 cpv. 6 LAMI, pretese
l'erogazione di indennità durante 70 giorni.
Con giudizio del 19 ottobre 1988 il Presidente del Tribunale cantonale
delle assicurazioni ha tutelato il ricorso ritenendo l'art. 46 cpv. 2 delle
CGA in contrasto con l'art. 14 cpv. 6 LAMI e precisando che l'assicurata
aveva diritto alle prestazioni per maternità fino al compimento delle 10
settimane legali anche dopo il termine di attesa.
C.- La Cassa malati produce un ricorso di diritto
amministrativo. Richiama il testo controverso dell'art. 46 delle
CGA, approvato dall'Ufficio federale delle assicurazioni sociali
(UFAS). Asserisce che la maternità ha trovato una speciale collocazione
nell'art. 14 LAMI nel senso che gravidanza e parto sono stati considerati
equivalenti a malattia, in particolare ritenendo la madre incapace di
lavoro durante 70 giorni. Ma a giudizio della Cassa si sarebbe trattato
non già di un massimo di prestazioni bensì di un massimo di tempo. In
sostanza la madre è da ritenere incapace di lavoro durante 70 giorni,
senza per ciò avere diritto a 70 indennità. Né sarebbe lecito applicare,
nel caso di maternità, il principio del massimo di prestazioni stabilito
per le indennità giornaliere di malattia. Se così non fosse, il periodo
di 10 settimane sarebbe nell'ipotesi di un lungo termine di attesa
da estendere in modo improponibile. Ciò provocherebbe problemi di
sovrassicurazione. Sempre secondo la Cassa, non può inoltre essere
disatteso che i premi sono stati calcolati in funzione del periodo
di attesa, il che condurrebbe - se confermato il giudizio cantonale -
ad una revisione generale del tema contributivo. Essa chiede pertanto
l'annullamento del querelato giudizio.
Le conclusioni ricorsuali sono avversate da Franca D. L'UFAS di contro
propone - per motivi che saranno illustrati nei considerandi di diritto -
l'accoglimento parziale del ricorso di diritto amministrativo.
Auszug aus den Erwägungen:
Diritto:
Erwägung 1
1.- (Cognizione)
Erwägung 2
2.- a) Giusta l'art. 14 LAMI in caso di gravidanza e di parto, le
casse devono concedere le prestazioni previste per i casi di malattia,
se, fino al giorno del parto, l'assicurata ha appartenuto a una o più
casse da almeno 270 giorni senza interruzione superiore a 3 mesi (cpv. 1).
L'assicurata che cessa l'attività lucrativa, al massimo, 4 settimane prima
del parto non può essere trasferita in una classe inferiore d'indennità di
malattia prima che sia trascorso il periodo previsto al cpv. 6 (cpv. 4). La
durata delle prestazioni per maternità è di 10 settimane, di cui almeno 6
dopo il parto; essa non può essere computata nelle durate previste agli
art. 12, 12bis e 12ter; le prestazioni devono essere concesse anche se
queste durate sono compiute (cpv. 6).
Secondo l'art. 44 Ord. III le casse devono lasciare all'assicurata
la facoltà di scegliere come suddividere, entro i limiti dell'art. 14
cpv. 6 della legge, la durata del diritto alle prestazioni tra il periodo
che precede il parto e quello che lo segue; tuttavia, nel periodo di 10
settimane le prestazioni non devono essere interrotte.
Giusta l'art. 12bis cpv. 1 LAMI nell'assicurazione dell'indennità di
malattia, le casse devono concedere un'indennità giornaliera di almeno
2 franchi in caso di incapacità totale al lavoro. Da ricordare è inoltre
che, secondo l'art. 13 cpv. 2 LAMI se la malattia è stata denunziata in
conformità dello statuto, l'indennità di malattia deve essere accordata
al più tardi col 3o giorno susseguente a quello in cui la malattia si
è manifestata (periodo di franchigia, ora denominato differimento),
e che in virtù del cpv. 3 dello stesso articolo il Consiglio federale
all'art. 28 Ord. III ha consentito al prolungamento di detto periodo quando
determinati presupposti relativi all'importo dell'indennità giornaliera
fossero stati rispettati (riguardo all'assicurazione di un'indennità di
malattia differita v. RJAM 1979 no. 354 pag. 33).
b) Giusta l'art. 46 delle CGA della Cassa malati, in caso di maternità
l'assicurata ha diritto alle prestazioni di indennità giornaliera per
10 settimane ininterrotte, di cui almeno 6 settimane dopo il parto
(cpv. 1). In caso di assicurazione di indennità giornaliera con inizio
differito delle prestazioni, il termine di attesa viene dedotto dalla
durata delle prestazioni di 70 giorni (cpv. 2).
Erwägung 3
3.- a) Se a ragione - visto l'art. 44 Ord. III esposto al precedente
considerando 2a - il primo giudice ha ribadito che le prestazioni concesse
prima del parto in misura inferiore a 4 settimane non impediscono che le
prestazioni restanti, fino al compimento delle 10 settimane complessive,
siano assegnate dopo il parto, a torto esso ha precisato che comunque le
prestazioni sarebbero state da erogare durante 10 settimane anche dopo
il termine di attesa.
Nell'evenienza concreta il differimento era ridotto a 2 giorni. Ma
non si deve dimenticare che esso poteva essere di ben maggiore durata,
ragione per cui, secondo quanto detto dal primo giudice, il diritto a
prestazioni sarebbe potuto iniziare ad un momento ben lontano dal parto
e persino oltre le 10 settimane dallo stesso. Trattandosi di indennità
intesa a considerare l'incapacità lavorativa durante gli ultimi tempi
della gravidanza e gli impegni materni che seguono il parto, non si vede
come potrebbe essere seguito il ragionamento della precedente istanza,
né come sarebbero da calcolare le almeno 6 settimane dopo il parto di
cui all'art. 14 cpv. 6 LAMI.
b) Resta quindi solo da esaminare se le prestazioni di indennità
giornaliera in caso di gravidanza e di parto debbano essere concesse per 70
giorni senza differimento, oppure se esse, come pretende la Cassa malati,
debbano essere ridotte di tale periodo. È infatti pacifico che la Cassa
nel presente caso ha versato 68 indennità.
La tesi della Cassa malati trova sostegno nell'avviso di
PFLUGER (parere di diritto no. 1548, pubblicato in Schweizerische
Krankenkassen-Zeitung, 1986, pag. 241), il quale ricorda come nel caso di
rischio differito sia pagato, dopo tutto, un premio di minore entità. A sua
volta l'UFAS, nella risposta al ricorso di diritto amministrativo, accenna
ad una sua circolare (no. 116, capitolo II/3, pag. 4) in cui si era detto
che, nel caso di assicurazione di un'indennità giornaliera differita,
l'assicurata durante il differimento non ha diritto, anche in caso di
maternità, alle prestazioni. Nondimeno l'Ufficio federale raccomandava alle
casse di versare l'indennità anche durante il differimento, comunque nella
misura in cui esso coincidesse con la durata del diritto alle prestazioni
di 10 settimane. Nell'evenienza concreta la Cassa malati manifestamente
non si è attenuta a questa raccomandazione quando si consideri il tenore
dell'art. 46 delle CGA.
c) Nella sentenza pubblicata in DTF 113 V 212, alla quale allude
l'UFAS, la Corte ha stabilito che le casse malati possono, in virtù
degli statuti, limitare il diritto all'indennità giornaliera di importo
superiore ai minimi legali, nel senso che il termine di attesa convenuto
tra le parti è dedotto dal periodo di indennizzo di 720 giorni nel corso
di 900 giorni consecutivi fissato dall'art. 12bis cpv. 3 LAMI. Il che
significa che l'indennità giornaliera minima legale deve in ogni modo
essere accordata durante 720 giorni in 900 giorni consecutivi. Il computo
del differimento nel periodo di 720 giorni, previsto statutariamente,
è pertanto ammissibile solo per indennità giornaliere superiori ai minimi
legali (v. pag. 215 consid. 4a).
Come rettamente conclude l'UFAS, i principi giurisprudenziali esposti
devono per analogia essere applicati anche alla presente fattispecie. Dal
momento che la legge ha equiparato gravidanza e parto a malattia,
difficilmente si potrebbe giustificare una differenza di trattamento tra
l'assicurata che durante gli ultimi tempi della gravidanza e gli impegni
materni che seguono il parto è presunta incapace di lavoro e l'assicurata
(o l'assicurato) che lo è per motivi di malattia. In sostanza la soluzione,
pur consentendo durante il periodo di attesa un trasferimento in una
classe inferiore d'indennità di malattia escluso dall'art. 14 cpv. 4
LAMI, permette comunque di rispettare la lettera del cpv. 6 dello stesso
articolo.
d) Ne deve essere dedotto che, nell'evenienza concreta, l'opponente
durante il differimento non aveva diritto alle prestazioni di indennità
giornaliera pattuite. Ma essa aveva diritto all'indennità minima legale
di cui all'art. 12bis cpv. 1 LAMI.