BGE 116 V 114
116 V 114
21. Arrêt du 17 avril 1990 dans la cause Société suisse de secours mutuels
Helvétia contre L. et Tribunal des assurances du canton de Genève Regeste
Art. 12 Abs. 2 Ziff. 1 und 2 KUVG: Zahnbehandlung.
- Nach Sinn und Zweck des Gesetzes gehören zahnärztliche
Vorkehren grundsätzlich nicht zur ärztlichen Behandlung im Sinne von
Art. 12 Abs. 2 Ziff. 1 und 2 KUVG, weshalb die Krankenkassen aus der
Krankenpflegeversicherung keine Leistungen erbringen müssen. Dass die
Behandlung am Kausystem notwendigerweise der ärztlichen Behandlung einer
Krankheit vorangehen muss, ändert am zahnärztlichen Charakter der Vorkehr
nichts. Auch ist unerheblich, dass die zahnärztliche Vorkehr sich im
Ziehen gesunder Zähne erschöpft.
- Die Änderung der Rechtsordnung in diesem Bereich fällt in die
Zuständigkeit des Gesetzgebers.
Sachverhalt
A.- Paul L. est affilié à la Société suisse de secours mutuels
Helvetia et bénéficie notamment de l'assurance de base des frais médicaux
et pharmaceutiques.
Atteint de sténose aortique et d'une maladie coronarienne des
trois vaisseaux, l'assuré a été opéré du coeur le 20 mars 1986 (exérèse
valvulaire aortique et mise en place d'une valve prothétique, ainsi que
double pontage coronaire par anastomose).
Cette intervention cardio-vasculaire a été précédée les 7 et 10 mars
1986 de l'extraction des dents, afin de supprimer des foyers septiques
potentiels et de prévenir tout risque oslérien (endocardite infectieuse).
Le docteur F., médecin et médecin-dentiste, ainsi que professeur
de stomatologie et de chirurgie orale, a procédé à quinze avulsions
(extractions dentaires), puis à des contrôles postopératoires, avant
de mettre en place deux prothèses dentaires, en remplacement des dents
enlevées.
Les notes d'honoraires de ce praticien se sont élevées à 5'000 francs
au total.
La caisse-maladie Helvetia, se fondant sur ses statuts, a versé à Paul
L. un montant global de 218 fr. 50, à titre de prestations bénévoles dues
pour les extractions dentaires (et les soins y relatifs). Par contre,
elle a, par lettre du 13 janvier 1987, refusé de prendre en charge le
"traitement prothétique (dentaire) dans son ensemble", aucune prestation
légale et statutaire n'étant due pour un tel traitement.
B.- Paul L. a recouru devant la Cour de justice de la République
et canton de Genève contre le refus de la caisse de prendre en charge
intégralement les notes d'honoraires du docteur F.
Par jugement du 24 juin 1988, la Cour civile genevoise, statuant comme
tribunal cantonal des assurances, a admis le recours et condamné la caisse
intimée à rembourser à l'assuré les notes d'honoraires litigieuses. Les
premiers juges ont considéré, en bref, que l'extraction des dents n'était
pas en soi une mesure thérapeutique, faute d'affections dentaires; qu'elle
s'inscrivait, toutefois, comme une étape préalable et nécessaire dans le
cadre de l'opération du coeur, le but des avulsions étant d'éviter la
survenance de complications d'ordre cardio-vasculaire; que, pour cette
raison, l'extraction des dents est en l'espèce une prestation légale
obligatoire, au même titre que les autres frais inhérents à l'opération
du coeur; qu'il en va de même des prothèses dentaires, l'intervention
cardio-vasculaire constituant un tout, dont on ne saurait retrancher
certains actes qui n'ont en eux-mêmes aucune justification.
C.- La Société suisse de secours mutuels Helvetia interjette recours
de droit administratif contre ce jugement dont elle demande l'annulation.
Par le ministère de son mandataire, Paul L. conclut au rejet du
recours.
De son côté, l'Office fédéral des assurances sociales (OFAS) propose
également le rejet du recours. Il relève que l'extraction des dents et
les prothèses dentaires devraient, à titre exceptionnel, être prises en
charge par les caisses-maladie en tant que prestations légales obligatoires
lorsque, comme en l'espèce, il est clairement établi que les extractions
n'ont pas pour origine une affection des dents et que l'intervention
chirurgicale envisagée nécessite de manière absolue l'avulsion de dents
saines.
Auszug aus den Erwägungen:
Considérant en droit:
Erwägung 1
1.- a) En vertu de l'art. 12 al. 2 de la loi fédérale sur
l'assurance-maladie (LAMA), les prestations à la charge des caisses-maladie
au titre de l'assurance des soins médicaux et pharmaceutiques sont dues
en cas de traitement médical. Par traitement médical, il faut entendre,
notamment, les soins donnés par un médecin. Ceux-ci comprennent, selon
l'art. 21 al. 1 première phrase Ord. III sur l'assurance-maladie, toute
mesure diagnostique ou thérapeutique, reconnue scientifiquement, qui est
appliquée par un médecin.
b) Les mesures dentaires ne constituent pas, en principe, des
traitements médicaux au sens de l'art. 12 al. 2 LAMA, de sorte que les
caisses-maladie n'ont pas l'obligation de les prendre en charge. Sont
réservées les prestations que les caisses-maladie sont tenues de fournir
pour de telles mesures en vertu de leurs dispositions statutaires ou
réglementaires.
Selon la jurisprudence, le traitement dentaire est, en règle générale,
une mesure thérapeutique appliquée à l'appareil masticateur. Sous l'angle
du droit aux prestations de l'assurance-maladie, il importe peu que cette
mesure soit pratiquée par un dentiste ou par un médecin (RJAM 1983 No 525
p. 80 consid. 2b et c). N'est pas déterminante non plus, à cet égard, la
cause de l'affection à soigner. Le fait qu'une mesure dentaire est rendue
nécessaire par une atteinte à la santé qui, elle, doit faire l'objet d'un
traitement médical, n'est ainsi pas décisif (RAMA 1986 No K 684 p. 285;
RJAM 1981 No 454 p. 160, 1977 No 276 p. 29 consid. 2). Sont également sans
importance les incidences prévisibles du traitement dentaire sur l'état de
santé de l'assuré, telles que la prévention d'une affection de l'appareil
digestif ou les conséquences favorables que le traitement peut avoir sur
l'évolution d'une telle maladie (arrêt non publié H. du 30 mars 1987).
Erwägung 2
2.- a) Il n'est pas décisif que le traitement dentaire soit en rapport
avec le traitement d'une maladie et forme un tout avec lui (RJAM 1981 No
454 p. 164 consid. 3).
Cette jurisprudence, confirmée dans un arrêt non publié R. du 14
octobre 1987, ne souffre pas d'exceptions. Le fait que le traitement
appliqué à l'appareil masticateur constitue une mesure préalable et
nécessaire à la mise en oeuvre du traitement médical d'une maladie ne
supprime pas le caractère dentaire de cette mesure. Que la mesure dentaire
consiste dans l'extraction de dents saines n'y change rien.
En outre, il serait contraire à la ratio legis de modifier la
jurisprudence précitée, puisque seules les mesures médicales sont à la
charge des caisses-maladie au titre de l'assurance des soins médicaux
et pharmaceutiques. Cela vaut pour les mesures grâce auxquelles un
dommage menaçant la santé, ou l'aggravation d'un mal existant, peuvent
être évités (ATF 112 V 304 consid. 1a). Cela est également valable en ce
qui concerne les mesures nécessaires au rétablissement de l'état physique
de la personne atteinte dans son intégrité à la suite d'une opération
chirurgicale (ATF 111 V 234 consid. 3b).
Seul le législateur est compétent pour changer l'ordre juridique
existant en cette matière.
b) En l'espèce, il n'est pas contesté que l'extraction des dents
de l'intimé et la confection de prothèses dentaires sont des mesures
appliquées à l'appareil masticateur.
Pour les raisons exposées ci-dessus, il s'agit là d'un traitement
dentaire. Ce traitement ne constitue pas une prestation légale obligatoire
à la charge de la caisse recourante.
Ainsi donc, en l'état actuel du droit, la mise en place d'une prothèse
valvulaire incombe aux caisses-maladie au titre de l'assurance des soins
médicaux et pharmaceutiques (art. 1er let. A ch. 7 Ord. 9 du Département
fédéral de l'intérieur, concernant les traitements en cas d'opérations
du coeur ou de dialyse, en relation avec les art. 21 al. 1 Ord. III sur
l'assurance-maladie et 12 al. 2 LAMA), alors que les mesures dentaires
préalables et nécessaires à cette opération du coeur ne constituent pas
des prestations légales obligatoires.
Erwägung 3
3.- a) En vertu de l'art 68 al. 1 des statuts de la recourante
(édition 1986), aucune prestation n'est octroyée par la caisse pour les
soins dentaires, à l'exception des traitements cités à l'al. 2. Ne sont pas
pris en charge en particulier les traitements destinés à la conservation
des dents, les traitements prothétiques ou orthodontiques.
Selon l'art. 68 al. 2 première phrase desdits statuts, la caisse verse
à titre d'exception une participation pour l'extraction de dents malades,
l'extraction totale, l'hémostase, l'incision ou l'extirpation d'abcès
dentaires et l'enlèvement de granulomes aux incisives.
b) Le montant de 218 fr. 50 versé à ce titre à l'intimé par la
recourante n'est pas contesté en tant que tel. Eu égard à l'art. 68 al. 2
première phrase des statuts de la caisse, ledit décompte des prestations
dentaires n'apparaît pas erroné.
Erwägung 4
4.- (Dépens)
Entscheid:
Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce:
Le recours est admis et le jugement de la Cour de justice de la
République et canton de Genève, du 24 juin 1988, est annulé.