BGE 115 V 388
115 V 388
53. Urteil vom 17. Oktober 1989 i.S. D. gegen Schweizerische Kranken- und
Unfallkasse Konkordia und Versicherungsgericht des Kantons Aargau Regeste
Art. 5 Abs. 3, Art. 12bis Abs. 1 und 3, Art. 13 Abs. 2 KUVG.
Wird der Versicherte infolge eines unter einen Vorbehalt fallenden
Leidens arbeitsunfähig, beginnt die Bezugsdauer des versicherten
Krankengeldanspruches erst nach Wegfall des Vorbehalts.
Sachverhalt
A.- Die 1948 geborene Eva D. ist Mitglied der Schweizerischen Kranken-
und Unfallkasse Konkordia. Mit Wirkung ab 1. April 1982 hatte sie im
Rahmen der Krankengeldversicherung B das Krankengeld von Fr. 2.-- auf
Fr. 30.-- erhöht, wobei die Kasse für die Höherversicherung vom 1. April
1982 bis 31. März 1987 einen Vorbehalt für muskeldystrophisches Syndrom
anbrachte. Die Versicherte wurde in der Folge wegen des vorbehaltenen
Leidens arbeitsunfähig, weshalb ihr nur ein Krankengeld von Fr. 2.--
ausgerichtet werden konnte. Am 18. November 1985 teilte die Kasse der
Versicherten mit, am 29. Januar 1985 sei die erste Bezugsberechtigung
(720 Tage innerhalb von 900 Tagen) abgelaufen und das Krankengeld werde
ab 30. Januar 1985 für weitere 720 Tage auf Fr. 15.-- reduziert. Der
Versicherten wurde hernach bis zum Ablauf der Vorbehaltsdauer (31. März
1987) ein Krankengeld von Fr. 2.-- und anschliessend bis zur Erschöpfung
der zweiten Bezugsberechtigung am 20. April 1987 noch ein Krankengeld
von Fr. 15.-- ausgerichtet.
Nachdem die Versicherte geltend gemacht hatte, sie habe nach Wegfall
des Vorbehalts Anspruch auf Leistungen aus der auf 1. April 1982 erhöhten
Krankengeldversicherung, lehnte die Krankenkasse die Bezahlung weiterer
Krankengelder mit Verfügung vom 14. Dezember 1987 ab. Sie vertrat den
Standpunkt, die effektiven Leistungstage müssten auf die Bezugstage
angerechnet werden.
B.- Die hiegegen eingereichte Beschwerde, mit welcher Eva D. die
Aufhebung der Kassenverfügung vom 14. Dezember 1987 und die Ausrichtung
eines Krankengeldes von Fr. 30.--, eventuell Fr. 15.-- beantragt hatte,
wies das Versicherungsgericht des Kantons Aargau mit Entscheid vom
27. Juni 1988 ab. Das Gericht kam zusammenfassend zum Schluss, dass die
Bezugsberechtigung nicht erst nach Wegfall des Vorbehalts begann, weil
das Versicherungsrisiko bereits während des Vorbehalts eingetreten sei und
damit die Leistungspflicht der Kasse habe entstehen lassen. Diese habe nur
das Minimalkrankengeld von Fr. 2.-- umfasst, weil das höher versicherte
Krankengeld vorbehaltsbelastet und damit nicht versichert gewesen sei. Nach
Erschöpfung der zweiten Bezugsberechtigung sei die Krankengeldversicherung
endgültig erloschen, und weitere Ansprüche hätten nicht bestanden.
C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde erneuert Eva D. das
vorinstanzlich gestellte Rechtsbegehren.
Während die Krankenkasse auf Abweisung der
Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliesst, beantragt das Bundesamt für
Sozialversicherung (BSV) deren Gutheissung.
Auszug aus den Erwägungen:
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
Erwägung 1
1.- Im Beschwerdeverfahren um die Bewilligung oder Verweigerung
von Versicherungsleistungen ist die Überprüfungsbefugnis des Eidg.
Versicherungsgerichts nicht auf die Verletzung von Bundesrecht,
einschliesslich Überschreitung oder Missbrauch des Ermessens beschränkt,
sondern sie erstreckt sich auch auf die Angemessenheit der angefochtenen
Verfügung; das Gericht ist dabei nicht an die vorinstanzliche Feststellung
des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden und kann über die Begehren
der Parteien zu deren Gunsten oder Ungunsten hinausgehen (Art. 132 OG).
Daran ändert nichts, dass die Überprüfungsbefugnis des Eidg.
Versicherungsgerichts bei Streitigkeiten betreffend Versicherungsvorbehalte
auf die Verletzung von Bundesrecht, einschliesslich Überschreitung
oder Missbrauch des Ermessens, beschränkt ist und das Gericht an die
vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden
ist, wenn dieser nicht offensichtlich unrichtig, unvollständig oder unter
Verletzung wesentlicher Verfahrensbestimmungen erfolgt ist (Art. 132
in Verbindung mit Art. 104 lit. a und b sowie Art. 105 Abs. 2 OG; BGE
98 V 139 Erw. II/1; RKUV 1987 Nr. K 733 S. 199 Erw. 1, 1986 Nr. K 687
S. 312 Erw. 1, 1985 Nr. K 613 S. 20 Erw. 1). Denn im vorliegenden Fall
geht es nicht um die Zulässigkeit eines Vorbehalts, sondern um die Frage,
in welchem Zeitpunkt die Bezugsdauer von Krankengeld beginnt, wenn der
Versicherte infolge einer vorbehaltenen Krankheit arbeitsunfähig wird.
Streitig sind somit Versicherungsleistungen.
Erwägung 2
2.- Laut Art. 51 Ziff. 5 lit. b der ab 1. Juli 1981 gültigen Statuten
der Krankenkasse Konkordia beginnt unmittelbar nach Ablauf der ersten
Bezugsberechtigung von 720 Tagen eine zweite Bezugsdauer von 720 Tagen
für die Hälfte des bisher versicherten Taggeldes. Nach Auffassung
der Kasse begann im vorliegenden Fall die zweite Bezugsperiode noch
während der Vorbehaltsdauer zu laufen, was sie der Beschwerdeführerin am
18. November 1985 eröffnete, ohne dass diese innert angemessener Frist
reagiert hätte. Die Kasse schliesst daraus, das verwaltungsgerichtliche
Beschwerdeverfahren müsse auf den Anspruch auf das halbe Krankengeld aus
der zweiten Bezugsperiode beschränkt bleiben.
Dieser Ansicht kann nicht beigepflichtet werden. Streitig ist
der Anspruch auf das mit Wirkung ab 1. April 1982 versicherte höhere
Krankengeld von Fr. 30.-- nach Ablauf der Vorbehaltsdauer, worüber die
Krankenkasse denn auch am 14. Dezember 1987 verfügt hat. Die statutarisch
vorgesehenen zwei Bezugsperioden hängen voneinander ab und bilden eine
untrennbare Einheit. Weil der Beginn der anrechenbaren Bezugsdauer
umstritten ist und sich diese Frage für die Beschwerdeführerin erst
stellte, nachdem die Kasse geltend gemacht hatte, der Krankengeldanspruch
sei erschöpft, ist die Streitsache in ihrer Gesamtheit und somit im
Hinblick auf den Beginn der Bezugsdauer des versicherten Krankengeldes
von Fr. 30.-- zu beurteilen.
Erwägung 3
3.- a) Wer bei einer Krankenkasse für Krankengeld versichert ist,
hat nach Art. 12bis Abs. 1 KUVG bei vollständiger Arbeitsunfähigkeit
Anspruch auf das versicherte tägliche Krankengeld. Dieses ist für eine
oder mehrere Krankheiten während wenigstens 720 Tagen innerhalb von 900
aufeinanderfolgenden Tagen zu gewähren (Art. 12bis Abs. 3 KUVG).
Laut Art. 13 Abs. 2 KUVG haben die Krankenkassen das Krankengeld
spätestens mit dem dritten Tage nach dem Tage der Erkrankung zu gewähren.
Gemäss Art. 5 Abs. 3 KUVG darf die Aufnahme in die Kasse nicht
aus gesundheitlichen Gründen oder wegen Schwangerschaft abgelehnt
werden. Die Kassen können jedoch Krankheiten, die bei der Aufnahme
bestehen, durch einen Vorbehalt von der Versicherung ausschliessen;
das gleiche gilt für Krankheiten, die vorher bestanden haben, sofern
sie erfahrungsgemäss zu Rückfällen führen können. Nach Art. 2 Abs. 2
Vo III zum KUVG dürfen bei Höherversicherung während der Dauer der
Mitgliedschaft für die den bisherigen Leistungsumfang übersteigenden
Leistungen Versicherungsvorbehalte angebracht werden, sofern sie gemäss
Gesetz auch für die Aufnahme zulässig wären. Ein Versicherungsvorbehalt
fällt spätestens nach fünf Jahren dahin.
b) Die Krankenkasse war im vorliegenden Fall unbestrittenermassen
berechtigt, für die Höherversicherung des Krankengeldes einen Vorbehalt
anzubringen. Sie richtete der Beschwerdeführerin während der Dauer der
durch die vorbehaltsbelastete Krankheit verursachten Arbeitsunfähigkeit
das vom Vorbehalt nicht erfasste Krankengeld von Fr. 2.-- und nach Wegfall
des Vorbehalts das während der zweiten Bezugsperiode noch versicherte
Krankengeld von Fr. 15.-- bis zur Erschöpfung der Bezugsberechtigung nach
Art. 51 Ziff. 5 lit. a und b ihrer Statuten aus.
Streitig ist, wie sich der Vorbehalt auf den Beginn der
Krankengeldberechtigung auswirkt, wenn der Versicherte infolge der vom
Vorbehalt erfassten Krankheit arbeitsunfähig wird. Diesbezüglich stehen
sich zwei Auffassungen gegenüber: Krankenkasse und Vorinstanz nehmen an,
die Bezugsberechtigung werde durch den Vorbehalt nicht aufgeschoben,
sondern beginne zwingend mit dem Eintritt der ärztlich festgestellten
Arbeitsunfähigkeit mit der Folge, dass die Bezugsberechtigung bei
Arbeitsunfähigkeit infolge der vorbehaltenen Krankheit während der Dauer
des Vorbehalts laufe; damit bestehe bei Wegfall des Vorbehalts Anspruch
auf Taggelder nur noch insoweit, als die gesetzliche bzw. statutarische
Bezugsdauer während der Dauer des Vorbehalts noch nicht abgelaufen
sei. Demgegenüber macht die Beschwerdeführerin geltend, durch einen
Vorbehalt im Sinne von Art. 5 Abs. 3 KUVG und Art. 2 Abs. 2 Vo III
zum KUVG werde der Beginn der Bezugsdauer des Krankengeldes für die
auf die vorbehaltene Krankheit zurückzuführende Arbeitsunfähigkeit
aufgeschoben. Das BSV schliesst sich dieser Betrachtungsweise an.
Erwägung 4
4.- a) Aus der gesetzlichen Ordnung (Art. 13 Abs. 2 KUVG) lässt sich
hinsichtlich der Berechnung der Bezugsdauer und der Auswirkung eines
Vorbehaltes auf die Bezugsberechtigung nichts ableiten.
b) Mit der Regelung des Vorbehalts in Art. 5 Abs. 3 KUVG sollte den
Kassen ein gewisser Ausgleich zur allgemeinen Aufnahmepflicht gewährt
werden; dabei sollte jedoch die Tragweite für den Versicherten vertretbar
eingeschränkt werden, indem "ein unter Vorbehalt aufgenommenes Mitglied
nach dieser Regelung nicht mehr während seiner ganzen Mitgliedschaftsdauer
im Leistungsanspruch für die vorbehaltene Krankheit eingestellt bleiben
kann" (Botschaft des Bundesrates zum Entwurf eines Bundesgesetzes
betreffend die Änderung des Ersten Titels des KUVG vom 5. Juni 1961,
BBl 1961 I 1440).
Die Ansicht von Krankenkasse und Vorinstanz entspricht dem Sinn
und Zweck der gesetzlichen Regelung des Vorbehalts nicht. Angesichts
der Konzeption der Krankengeldversicherung als zeitlich beschränkte
Leistung hätte die Anrechnung der Arbeitsunfähigkeit auf die Bezugsdauer
bei gleichzeitig fehlendem Leistungsanspruch infolge Vorbehalts unter
Umständen zur Folge, dass auch für die gesamte Dauer der Mitgliedschaft
kein Leistungsanspruch bestünde. Die vom kantonalen Gericht befürwortete
Lösung führte auf dem Gebiete der zeitlich beschränkten Leistungen
(nebst dem Krankengeld auch die Krankenpflegeversicherung im Bereich der
stationären Behandlung und der Badekuren: Art. 12 Abs. 4 KUVG) dazu,
dass derjenige Versicherte, dessen vorbehaltene Krankheit erst nach
Wegfall des Vorbehalts ausbricht, in den Genuss von Leistungen kommt,
während derjenige Versicherte, dessen vorbehaltene Krankheit während
der Vorbehaltsdauer ausbricht, aber keine Leistungen auslöst, auch
nach Dahinfallen des Vorbehalts keine oder nur zeitlich reduzierte
Leistungen beanspruchen kann. Eine solche Auffassung verletzt das
Gleichbehandlungsgebot und das Prinzip der Gegenseitigkeit, nach
welchem die anerkannten Krankenkassen laut Art. 3 Abs. 3 KUVG die
Krankenversicherung zu betreiben haben. Nach diesem Grundsatz muss zwischen
den Beiträgen einerseits und den Versicherungsleistungen anderseits ein
Gleichgewicht bestehen. Weiter besagt er, dass Kassenmitgliedern unter
den gleichen Voraussetzungen die gleichen Vorteile zu gewähren sind (BGE
112 V 287 Erw. 3 mit Hinweisen). Das Prinzip der Gegenseitigkeit verbietet
damit, dass ein Versicherter in den Genuss von Vorteilen kommt, welche die
betreffende Kasse nicht auch ihren anderen Mitgliedern gewährt, die sich in
vergleichbarer Lage befinden (BGE 113 V 298 Erw. 2 mit weiteren Hinweisen).
Erwägung 5
5.- a) Bei den als zeitlich beschränkte Leistungen konzipierten
Versicherungen ist vom Bestehen eines (einmaligen) festen Anspruches
auf die versicherten Leistungen während 720 Tagen innerhalb der
Berechnungsperiode von 900 aufeinanderfolgenden Tagen auszugehen. Diese
Auffassung liegt auch der Rechtsprechung zugrunde, nach welcher bei
Überversicherung die Bezugsdauer des Taggeldes im Verhältnis zur Kürzung
gedehnt wird (BGE 98 V 75 und 81). Die gleiche Überlegung muss auch in
Fällen wie dem vorliegenden gelten, wie das BSV zutreffend festhält:
Die Krankenkassen dürfen zwar das Risiko für die vorbehaltene Krankheit
während fünf Jahren ausschliessen; nach Wegfall des Vorbehalts haben sie
es jedoch im Rahmen des bestehenden Leistungsanspruchs zu tragen. Somit
ist es nicht zulässig, durch Anrechnung während des laufenden Vorbehalts
die Bezugsdauer des versicherten Krankengeldanspruchs einzuschränken.
b) Zum selben Ergebnis führt auch ein Vergleich mit ähnlichen Fällen:
Vergleichbar mit einer Erkrankung an einem vorbehaltenen Leiden während
der Vorbehaltsdauer ist eine Erkrankung während der Karenzzeit im Sinne
von Art. 13 Abs. 1 KUVG. Nach dieser Bestimmung können Krankenkassen den
Anspruch ihrer neu aufgenommenen Mitglieder auf Versicherungsleistungen
vom Ablauf von höchstens drei Monaten seit der Erwerbung der Mitgliedschaft
abhängig machen. Erkrankt ein ohne Vorbehalt aufgenommenes neues Mitglied
während dieser Karenzzeit, kann es keine Leistungen beanspruchen. Dauert
indessen die Krankheit nach Ablauf der Karenzzeit an, wird die Kasse ab
diesem Zeitpunkt hiefür leistungspflichtig (PFLUGER, Juristische Kartothek
der Krankenversicherung, II/d 59).
Schliesslich ist auf den Fall hinzuweisen, in welchem eine
aufgeschobene Krankengeldversicherung (Art. 13 Abs. 3 KUVG in Verbindung
mit Art. 28 Vo III zum KUVG) mit einem Vorbehalt belastet wurde und
der Versicherte infolge des unter den Vorbehalt fallenden Leidens
arbeitsunfähig wird: Nach Auffassung des Rechtsdienstes des Konkordates
der Schweizerischen Krankenkassen beginnt die Wartefrist zwar mit dem
Eintritt der Arbeitsunfähigkeit zu laufen, und nach Ablauf der Wartefrist
entsteht grundsätzlich der Krankengeldanspruch, doch wird der Beginn der
Anspruchsberechtigung bis zum Ablauf der Vorbehaltsfrist, d.h. bis zum
Wegfall des Vorbehalts sistiert (PFLUGER, aaO, IV/d 12).
c) Zusammenfassend ergibt sich, dass die Dauer des Anspruchs auf
Krankengeld ab Wegfall des Vorbehalts zu laufen beginnt. Ob dabei
die Bezugsdauer zwar mit der Arbeitsunfähigkeit infolge der unter den
Vorbehalt fallenden Krankheit während des lauf Vorbehalts beginnt, die
Anspruchsberechtigung aber sistiert bleibt, oder der Leistungsanspruch
erst nach Wegfall des Vorbehalts beginnt, ist unerheblich. Entscheidend
ist, dass bei andauernder Arbeitsunfähigkeit die Krankenkasse das
Leistungsrisiko nach Wegfall des Vorbehalts trägt und die statutarische
Leistungsdauer in diesem Zeitpunkt beginnt.
An diesem Ergebnis ändert die Rechtsprechung gemäss BGE 113 V 212
nichts, wonach die Krankenkassen im Bereich der Krankengeldversicherung
mit aufgeschobenem Leistungsbeginn in ihren Statuten die Leistungsdauer
für die Krankengelder, welche die gesetzlichen Minima übersteigen,
in der Weise beschränken können, dass die jeweilige Wartefrist auf die
Bezugsberechtigungsperiode von 720 Tagen gemäss Art. 12bis Abs. 3 KUVG
angerechnet wird.
Erwägung 6
6.- Aus dem Gesagten folgt, dass die Beschwerdeführerin das
versicherte Krankengeld von Fr. 30.-- (abzüglich der bereits bezogenen
Mindestkrankengelder von Fr. 2.--) ab dem Zeitpunkt des Wegfalls
des Vorbehalts (1. April 1987) für die statutarisch vorgesehenen
Bezugsberechtigungsperioden (für die zweite Periode das halbe Krankengeld)
beanspruchen kann, sofern ihre Arbeitsunfähigkeit andauert.