BGE 115 V 38
115 V 38
7. Auszug aus dem Urteil vom 7. April 1989 i.S. M. gegen "Die
Eidgenössische" Kranken- und Unfallkasse und Versicherungsgericht des
Kantons Solothurn Regeste
Art. 12 Abs. 2 Ziff. 2 KUVG: Leistungen aus Spitalzusatzversicherung.
- Zur Zulässigkeit von statutarischen Bestimmungen, wonach die
Leistungen aus einer Spitalzusatzversicherung bei chronischkranken
Spitalpatienten um den Kostenanteil für Unterkunft und Verpflegung gekürzt
werden können (Erw. 2a bis c).
- Ob der Versicherte imstande ist, den Kostenanteil für Unterkunft
und Verpflegung aus eigenen Einkünften zu bestreiten, hat die Krankenkasse
vorgängig der Kürzung nach dem Untersuchungsgrundsatz abzuklären (Erw. 2b
und d).
Art. 12 Abs. 2 Ziff. 2 KUVG: Leistungen bei Spitalaufenthalt.
- Zur Spitalbedürftigkeit aus sozialen Gründen; es beurteilt sich nach
medizinischen Gesichtspunkten, in welches Spital (Akut-/Geriatriespital)
ein Versicherter gehört; zur Leistungspflicht der Krankenkassen, wenn
ein Versicherter im "falschen" Bett liegt (Erw. 3b/aa).
- Wenn ein bisher hospitalisierter Versicherter nicht mehr
spitalbedürftig ist, aber anderweitig stationär (z.B. in einem Pflegeheim)
untergebracht werden muss und im Hinblick auf die Umplazierung noch
Dispositionen getroffen werden müssen, so hat die Krankenkasse noch während
einer kurzen Anpassungszeit die bisherigen Leistungen zu erbringen;
praxisgemäss wird eine Anpassungszeit von einem Monat als Rechtens
anerkannt; nicht anwendbar ist in diesem Zusammenhang die Rechtsprechung,
welche im Bereich der Einstellung von Krankengeldzahlungen bei zumutbarer
anderweitiger Verwertung der Restarbeitsfähigkeit entwickelt worden ist und
wo eine Übergangszeit von drei bis fünf Monaten eingeräumt wird (Erw. 3d).
Art. 12 Abs. 2 Ziff. 1 KUVG: Leistungen bei ambulanter
Behandlung. Soweit die Kosten für ambulante Behandlung mit dem in casu
zugesprochenen Pauschalbetrag von Fr. 6.-- im Tag nicht abgegolten sind,
hat die Krankenkasse auch für die über diesen Betrag hinausgehenden Kosten
aufzukommen (Erw. 3c).
Art. 12, 30bis Abs. 1 KUVG und Art. 129 Abs. 1 lit. c OG: freiwillige
Leistungen. Über freiwillige Leistungen, d.h. Leistungen, zu denen die
Krankenkasse weder gesetzlich noch statutarisch verpflichtet ist, hat
der Richter nicht zu befinden (Erw. 3c).
Sachverhalt
A.- Bertha M., geb. 1900, ist seit August 1975 Mitglied der Kranken-
und Unfallkasse "Die Eidgenössische" (nachfolgend: Krankenkasse) und
dort für Krankenpflege (Abt. A), Krankengeld (Fr. 2.-- pro Tag, Abt. B)
sowie Spitalkostenzusatz (Fr. 40.-- pro Tag, Abt. E) versichert. Vom
1. September 1984 bis 28. August 1985 war Bertha M. in der Akutabteilung
des Bezirksspitals T. hospitalisiert. Seither befindet sie sich im
Pflegeheim des Bezirks T. Die Krankenkasse richtete zunächst die
vertragliche Vollpauschale von Fr. 162.-- pro Tag (Behandlungstaxe
Fr. 122.-- zuzüglich Pensionszuschlag von Fr. 40.--) aus. Ab 1. Februar
1985 kürzte sie ihre Leistungen um den Pensionszuschlag (Schreiben vom
30. Januar 1985); ab 16. April 1985 stellte sie auch die Bezahlung der
Behandlungstaxe ein (Schreiben vom 29. März 1985). Zur Begründung der
Kürzung berief sich die Krankenkasse in ihrer Verfügung vom 24. Juli
1986 auf ihr Reglement über die Spitalkostenzusatzversicherung,
welches bei chronischkranken Patienten eine Kürzung der Leistungen um
den Pensionszuschlag vorsehe; für die Einstellung der Behandlungstaxe ab
16. April 1985 machte sie geltend, die Versicherte sei gemäss Stellungnahme
des Vertrauensarztes der Kasse nicht mehr spitalbedürftig, sondern nur
noch pflegebedürftig, weshalb hinfort an die Aufenthaltskosten nur noch
Fr. 9.-- pro Tag zuzüglich Fr. 6.-- pro Tag als Pauschalabgeltung für
die ambulanten Kosten (Arzt und Arznei) gewährt werden könnten.
B.- Die Versicherte liess gegen die Verfügung vom 24. Juli 1986
Beschwerde erheben mit dem sinngemässen Begehren, die Krankenkasse habe
während des Spitalaufenthaltes die vollen Leistungen zu erbringen.
Mit Entscheid vom 29. Januar 1987 wies das Versicherungsgericht des
Kantons Solothurn die Beschwerde ab.
C.- Die Versicherte lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde erheben mit den
Begehren, die Krankenkasse habe in der Zeit vom 1. Februar bis 15. April
1985 Leistungen für Unterkunft und Verpflegung in Höhe von Fr. 414.--
pro Monat zu erbringen, d.h. in dem Ausmass, als die Pensionskosten den
Monatsbetrag der Altersrente von Fr. 925.-- (abzüglich eines Freibetrages
von 15%) übersteigen; ferner habe die Krankenkasse für die Zeit vom
16. April bis 28. August 1985 zusätzlich zu Leistungen für Unterkunft
und Verpflegung die Behandlungstaxe zu entrichten; eventualiter habe die
Krankenkasse mindestens die Leistungen zu gewähren, welche sie bei einem
Aufenthalt in der Geriatrie-Abteilung des Bezirksspitals zu erbringen
hätte.
Die Krankenkasse schliesst auf Abweisung der
Verwaltungsgerichtsbeschwerde, während das Bundesamt für Sozialversicherung
(BSV) deren Gutheissung beantragt.
Auszug aus den Erwägungen:
Aus den Erwägungen:
Erwägung 2
2.- Streitig ist zunächst, ob die Krankenkasse richtig vorgegangen
ist, indem sie für die Zeit vom 1. Februar bis 15. April 1985 ihre
Leistungen aus der Spitalkostenzusatzversicherung E um den Betrag des
spitalvertraglichen Pensionszuschlags (Verpflegungskostenanteil) von
Fr. 40.-- pro Tag kürzte bzw. weitere Leistungen aus dieser Versicherung
ablehnte. Dabei ist unbestrittenermassen davon auszugehen, dass die
Krankenkasse der Beschwerdeführerin zumindest bis 15. April 1985 gemäss
Art. 12 Abs. 2 Ziff. 2 KUVG Leistungen für stationäre Behandlung in
einer Heilanstalt schuldet und dass mithin die dafür vorausgesetzte
Spitalbedürftigkeit jedenfalls bis zum erwähnten Datum gegeben ist.
a) Die Krankenkasse beruft sich auf Art. 2 lit. m des Reglements über
die Spitalkostenzusatzversicherung E vom 1. Juli 1983, welches unter dem
Randtitel "Chronischkranke" ausführt:
Mitgliedern ohne Unterstützungspflichten werden nach einer im
wesentlichen ununterbrochenen Spitalaufenthaltsdauer von 120
Tagen für die Unterkunft und Verpflegung im Spital aus den
Versicherungsabteilungen
E und F sowie K Leistungen nur erbracht, als eine Rente der AHV oder
IV inklusive allfällige Ergänzungsleistungen für die Deckung dieser
Kosten
gemäss den Taxen der allgemeinen Spitalabteilung nicht ausreicht. Dem
Versicherten ist in jedem Fall für seine persönlichen Bedürfnisse ein
Freibetrag von 15% der AHV- oder IV-Rente anzurechnen.
Im Unterschied dazu fehlt in Art. 50 Abs. 3 der Statuten der
Krankenkasse vom 1. Juli 1985 der Satzteil "inklusive allfällige
Ergänzungsleistungen" und wird demnach für die Ermittlung des Abzugs
für Unterkunft und Verpflegung nur auf den Betrag der AHV- oder IV-Rente
abgestellt.
Diese beiden Kassenbestimmungen enthalten eine sog. Bedürfnisklausel,
indem sie Leistungen aus einer Spitalzusatzversicherung für Unterkunft
und Verpflegung davon abhängig machen, dass das Kassenmitglied solche
Aufwendungen nicht aus eigenen Renteneinkünften bestreiten kann.
b) Das Eidg. Versicherungsgericht hatte sich wiederholt mit solchen
Bedürfnisklauseln zu befassen. In den Urteilen G. vom 31. Juli 1980 (RSKV
1980 Nr. 428 S. 243), H. vom 6. Januar 1983 (RSKV 1983 Nr. 552 S. 229)
und H. vom 22. Oktober 1984 (RKUV 1985 Nr. K 624 S. 107) hatte es über
eine Statutenbestimmung der Krankenkasse X zu befinden mit dem Wortlaut:
Für Mitglieder ohne Unterhaltspflicht werden die Leistungen aus der
Spitalversicherung Ea mit entsprechender Verlängerung der
Leistungsdauer
nur soweit ausgerichtet, als die persönlichen Einkünfte des
Versicherten, inkl. Leistungen Eidg. Sozialversicherung, zur Deckung
von
Unterkunft und Verpflegung nicht ausreichen. Nicht berücksichtigt wird
ein Betrag von 15% der persönlichen Einkünfte als sogenannte freie
Quote.
Und im Urteil D. vom 4. Dezember 1985 (RKUV 1986 Nr. K 674 S. 191)
stand folgende Bestimmung der Krankenkasse Y zur Diskussion:
Les membres qui n'ont aucune obligation d'entretien et qui séjournent
dans un établissement pour maladies chroniques ou dans un établissement
pour maladies nerveuses ne touchent les prestations de l'assurance pour
frais d'hospitalisation que si leur revenu, ajouté aux prestations
des assurances sociales fédérales, ne suffit pas à couvrir les frais
de logement et de pension. Toutefois, il ne sera pas tenu compte d'un
montant de 15 pour cent desdits revenus à titre de quotité personnelle.
Das Eidg. Versicherungsgericht hat festgehalten, dass solche Klauseln
zulässigerweise verhindern, dass hospitalisierte Versicherte ihren
ordentlichen Unterhalt über eine Spitalzusatzversicherung finanzieren
und gleichzeitig mit den an sich zu diesem Zwecke bestimmten Leistungen
anderer Sozialversicherungen oder mit anderweitigen persönlichen Einkünften
Sparkapitalien äufnen (RKUV 1986 Nr. K 674 S. 197 f., 1985 Nr. K 624 S. 112
f., RSKV 1983 Nr. 552 S. 231 Erw. 1, 1980 Nr. 428 S. 249 f.). Hinsichtlich
des betroffenen Personenkreises hat das Eidg. Versicherungsgericht im
Falle der Krankenkasse X erkannt, dass es Sinn und Zweck der fraglichen
Statutenbestimmung entspricht, wenn die Kasse die Bedarfsklausel trotz der
weitgefassten Statutenformulierung praxisgemäss nur auf chronischkranke
Dauerpatienten in Spitälern anwendet, und dass die Bestimmung in diesem
begrenzten Rahmen bundesrechtskonform ist (RKUV 1985 Nr. K 624 S. 112
unten; vgl. auch RSKV 1980 Nr. 428 S. 249 f.). In diesem Sinne hat das
Gericht die Anwendung der Bedarfsklausel als Rechtens erachtet im Falle
einer betagten Frau, die als Chronischkranke hospitalisiert war (RSKV 1980
Nr. 428 S. 243 und 249 f.), ferner bei Dauerpatienten in psychiatrischen
Kliniken (RKUV 1985 Nr. K 624 S. 108 und 111 Erw. 3a sowie RSKV 1983
Nr. 552 S. 229 und 231; vgl. auch RKUV 1986 Nr. K 674 S. 194 und 197
Erw. 2). Zur Frage, nach wievielen Tagen der Leistungsgewährung aus
einer Spitalzusatzversicherung eine Kasse befugt ist, in Anwendung
der Bedarfsklausel die Kosten für Unterkunft und Verpflegung dem
Versicherten zu überbinden, musste sich das Eidg. Versicherungsgericht
bislang nicht ausdrücklich äussern. Immerhin hat es aber keinen Anlass
zur Beanstandung erblickt in der Praxis der Krankenkasse X, welche -
nach Gewährung vollen Versicherungsschutzes im Rahmen der versicherten
Leistungen während der Akutphase einer Erkrankung - die Bedarfsklausel
ab dem 181. Hospitalisationstag anwendet (RSKV 1983 Nr. 552 S. 236
Erw. 3c, 1980 Nr. 428 S. 243 und 249 f.). Was schliesslich noch die
Ermittlung des Bedarfs anbelangt, d.h. die Beantwortung der Frage, ob
und gegebenenfalls in welchem Umfange ein chronischkranker Versicherter
die Kosten für den Aufenthalt im Spital selber tragen muss, hat das
Eidg. Versicherungsgericht folgende Grundsätze aufgestellt. Zunächst kommt
angesichts von Sinn und Zweck der Bedarfsklauseln von vornherein bloss
eine Überwälzung der Kosten für Unterkunft und Verpflegung in Betracht;
auf keinen Fall dürfen dem Versicherten hingegen Krankenpflegeleistungen
vorenthalten werden, welche den Ansatz gemäss Art. 24 Abs. 1 Vo III
übersteigen (RKUV 1985 Nr. K 624 S. 112 f. Erw. 3b und 4a). Sodann ist
für die Ermittlung des Bedarfs ein Vergleich der Einkünfte und Ausgaben
des Versicherten vorzunehmen. Dabei dürfen beim Einkommen allfällige
Ergänzungsleistungen gemäss ELG nicht berücksichtigt werden (RKUV 1986
Nr. K 674 S. 198 Erw. 3). Anderseits müssen bei den Ausgaben nebst der
Freiquote von 15% Abzüge für unerlässliche Unterhaltsaufwendungen wie
Krankenkassenbeiträge, Steuern, besondere krankheitsbedingte Auslagen
zugelassen werden (RKUV 1986 Nr. K 674 S. 198 Erw. 2; vgl. auch RSKV
1983 Nr. 552 S. 238 Erw. 5). Denn die Deckung solcher Aufwendungen des
ordentlichen Unterhalts und mithin des Existenzbedarfs ist primär der
Zweck insbesondere der AHV- und IV-Renten (RKUV 1985 Nr. K 624 S. 113
oben; vgl. in diesem Zusammenhang auch Art. 34 Abs. 2 BV), weshalb dem
Versicherten dafür der entsprechende Einkommensbetrag zur Verfügung
belassen bleiben muss.
Nach der Rechtsprechung unterliegt das Verwaltungsverfahren der
Krankenkassen dem Untersuchungsgrundsatz (vgl. RKUV 1985 Nr. K 646
S. 237 Erw. 2b mit Hinweisen). Er besagt, dass die Verwaltung und -
im Beschwerdefall - der Richter von sich aus für die richtige und
vollständige Abklärung des rechtserheblichen Sachverhalts zu sorgen
haben, was allerdings den Versicherten nicht davon entbindet, im Rahmen
der ihm obliegenden Mitwirkungspflicht seinerseits zur Feststellung
des Sachverhalts beizutragen (BGE 110 V 52 Erw. 4a). Verwaltung und
Richter dürfen dabei eine Tatsache nur dann als bewiesen annehmen,
wenn sie von ihrem Bestehen überzeugt sind. Sofern das Gesetz nicht
etwas Abweichendes vorsieht, haben sie beim Fehlen klarer Beweise nach
dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit darüber zu befinden, ob eine Tatsache als bewiesen
oder unbewiesen zu gelten hat. Dabei genügt die blosse Möglichkeit
eines bestimmten Sachverhalts den Beweisanforderungen nicht. Beizufügen
bleibt, dass der Untersuchungsgrundsatz die Beweislast im Sinne einer
Beweisführungslast begriffsnotwendig ausschliesst. Die Parteien tragen
mithin in der Regel eine Beweislast nur insofern, als im Falle der
Beweislosigkeit der Entscheid zuungunsten jener Partei ausfällt,
die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten will
(RKUV 1985 Nr. K 646 S. 238 f. Erw. 2c und 2e mit zahlreichen weiteren
Hinweisen auf die Rechtsprechung). Nach diesen Grundsätzen ist es Sache
der Krankenkassen, von Amtes wegen abzuklären, ob die Voraussetzungen
dafür erfüllt sind, die Leistungen aus einer Spitalzusatzversicherung in
Anwendung der Bedarfsklausel ganz oder teilweise einzustellen. Soweit sich
dem Urteil D. vom 4. Dezember 1985 (RKUV 1986 Nr. K 674 S. 197 Erw. 2)
eine Abweichung vom Untersuchungsgrundsatz entnehmen lässt, indem es
ausführt, es sei Sache des Versicherten, den Bedarf nach ungekürzten
Leistungen darzutun ("l'assuré doit, pour bénéficier des prestations
de l'assurance complémentaire, en justifier la nécessité économique"),
kann daran nicht festgehalten werden.
c) Mit Bezug auf die Vorschriften der Beschwerdegegnerin ist
vorweg festzuhalten, dass Art. 2 lit. m ihres Reglementes über
die Spitalkostenzusatzversicherung E sich insofern als unzulässig
erweist, als diese Bestimmung in die Bedarfsberechnung auch allfällige
Ergänzungsleistungen mit einbezieht. In diesem Sinne ist dem BSV
beizupflichten. Allerdings ist dieser Punkt im vorliegenden Fall ohne
Bedeutung, da die Beschwerdeführerin keine Ergänzungsleistungen bezieht
(gemäss Postabschnitt über die AHV-Rente). Im übrigen lässt sich die
erwähnte Reglementsbestimmung im Lichte der dargestellten Rechtsprechung
nicht beanstanden, insoweit sie allein auf in einem Spital befindliche
chronischkranke Versicherte ohne Unterstützungspflichten anwendbar ist,
für persönliche Bedürfnisse einen Freibetrag von 15% anerkennt und die
Überwälzung bloss der Kosten für Unterkunft und Verpflegung vorsieht. Ob
es Rechtens ist, die Kürzung bereits nach einer Spitalaufenthaltsdauer
von 120 Tagen vorzunehmen, braucht hier nicht entschieden zu werden.
Im Vergleich zu den entsprechenden Vorschriften der Krankenkassen
X und Y fällt sodann auf, dass Art. 2 lit. m des Reglements auf der
Einkommensseite bloss die Rente der AHV oder Invalidenversicherung
erwähnt. Mithin hat die Beschwerdegegnerin keine statutarische
Grundlage dafür, bei der Bedarfsberechnung noch weitere Einkünfte wie
Pensionskassenleistungen oder Vermögenserträge zu berücksichtigen. Im
Hinblick auf die Ausführungen in Erw. 2b und ungeachtet des Wortlauts von
Art. 2 lit. m des Reglements sind hingegen auf der Ausgabenseite über den
Freibetrag hinaus auch noch Abzüge für unerlässliche Unterhaltsaufwendungen
zuzulassen.
d) Aufgrund der vorstehenden Ausführungen sind im vorliegenden
Fall die folgenden Schlüsse zu ziehen. Laut den vorhandenen Akten
darf davon ausgegangen werden, dass die seit dem 1. September 1984
hospitalisierte Beschwerdeführerin für die Zeit ab 1. Februar 1985
als chronischkrank bezeichnet werden muss. Ferner befand sie sich
damals in Spitalbehandlung. Auch wird nicht geltend gemacht bzw. sind
keine Anhaltspunkte dafür ersichtlich, dass sie Unterstützungspflichten
trägt. Insofern erfüllt die Beschwerdeführerin die Voraussetzungen für die
grundsätzliche Anwendung von Art. 2 lit. m des Reglements. Dies gilt auch
unter dem Gesichtspunkt der vorangegangenen Mindestspitalaufenthaltsdauer;
nachdem die Phase akuter Erkrankung jedenfalls vor Februar 1985 als
(vorderhand; vgl. Erw. 3b/bb in fine) abgeschlossen angesehen werden
kann, lässt sich die Anwendung der fraglichen Kassenvorschriften
ab dem 154. Spitaltag an sich nicht beanstanden. Hingegen muss das
Vorgehen der Krankenkasse aus andern Gründen bemängelt werden. Mit
Schreiben vom 30. Januar 1985 teilte sie dem Bezirksspital und der
Beschwerdeführerin mit, dass sie den Pensionszuschlag in Höhe von
Fr. 40.-- täglich ab 1. Februar 1985 nicht mehr übernehme; gleichzeitig
sandte sie der Beschwerdeführerin ein Formular "Gesuch um Übernahme des
Pensionszuschlags". Somit überliess sie es der Beschwerdeführerin, durch
Einreichen eines entsprechenden Gesuchs sich darum zu bemühen, dass die
Krankenkasse ihre Leistungen aus der Spitalkostenzusatzversicherung auch
über Ende Januar 1985 hinaus erbringe. Wiewohl die Voraussetzungen
für volle Leistungen aus der Spitalkostenzusatzversicherung
(Spitalaufenthalt, Spitalbehandlungsbedürftigkeit, Vollpauschale durch
Krankenpflegeversicherung A nicht voll gedeckt) an sich nach wie vor
erfüllt waren, stellte die Krankenkasse ihre Leistungen aus dieser
Zusatzversicherung ein, ohne zuvor von Amtes wegen abgeklärt zu haben,
ob die Voraussetzungen im Sinne der Bedarfsklausel überhaupt erfüllt
waren. Damit verletzte sie einerseits den Untersuchungsgrundsatz; und indem
sie einen bloss möglichen Sachverhalt (nämlich, dass die Beschwerdeführerin
imstande sei, die Kosten für Unterkunft und Verpflegung aus eigenen Mitteln
zu bestreiten) als gegeben unterstellte, verstiess sie anderseits auch
gegen grundlegende Beweisregeln. Richtigerweise hätte die Krankenkasse
zunächst Abklärungen über die Höhe der AHV-Rente und der unerlässlichen
Aufwendungen für den ordentlichen Unterhalt vornehmen und sich zu
diesem Zwecke mit entsprechenden Fragen an die Beschwerdeführerin bzw. -
angesichts ihres hohen Alters und des prekären Gesundheitszustandes -
an Angehörige wenden müssen, um hernach aufgrund der erhaltenen Angaben
bzw. - bei allfälliger Verletzung der Mitwirkungspflicht - aufgrund einer
Einschätzung der finanziellen Verhältnisse (vgl. in diesem Zusammenhang
RSKV 1983 Nr. 552 S. 238 Erw. 5) darüber zu befinden, ob und gegebenenfalls
in welchem Ausmass die Kosten für Unterkunft und Verpflegung auf die
Beschwerdeführerin überwälzt werden könnten. Nachdem die Krankenkasse nicht
in diesem Sinne vorgegangen ist, hat sie die entsprechenden Abklärungen
noch nachzuholen und hernach unter Berücksichtigung der AHV-Rente, welche
gemäss den im letztinstanzlichen Verfahren eingereichten Unterlagen 1985
Fr. 925.-- im Monat betrug, über den Anspruch auf Leistungen aus der
Spitalkostenzusatzversicherung neu zu verfügen. Zu diesem Zweck ist die
Sache an die Krankenkasse zurückzuweisen.
Erwägung 3
3.- Ferner fragt sich, ob die Beschwerdeführerin ab 16. April 1985
einen Leistungsanspruch für Spitalbehandlung besitzt.
a) Die Krankenkasse macht in ihrer Verfügung vom 24. Juli 1986
geltend, die Beschwerdeführerin sei nicht mehr spital-, sondern nur noch
pflegebedürftig. Vom medizinischen Standpunkt aus gehöre sie nicht in
ein Spital, sondern in ein Alters- und Pflegeheim. Daher könne an die
Aufenthaltskosten nur noch ein Betrag von Fr. 9.-- im Tag entrichtet
werden, zuzüglich einer pauschalen Abgeltung von Fr. 6.-- im Tag für die
Kosten ambulanter Behandlung.
Dem hält die Beschwerdeführerin entgegen, die Krankenkasse habe nicht
rechtsgenüglich angezeigt, dass sich eine Heimplazierung aufdränge und
welches die Folgen der Unterlassung eines solchen Wechsels seien. So habe
die Krankenkasse ihre Aufforderung vom 5. März 1985 zur Umplazierung nur
an das Spital gerichtet. Ferner sei die Kündigung der Spitalgarantie
mit Schreiben vom 29. März 1985 und Wirkung ab 16. April 1985 viel zu
kurzfristig erfolgt. Die Beschwerdeführerin macht darum geltend, die
Krankenkasse habe jedenfalls bis zum Spitalaustritt am 28. August 1985
Leistungen für Spitalbehandlung zu erbringen, einschliesslich Leistungen
aus der Zusatzversicherung.
Das BSV weist in seiner Vernehmlassung zur
Verwaltungsgerichtsbeschwerde darauf hin, dass zwar die
Behandlungsbedürftigkeit in einem Akutspital zu verneinen sei;
hingegen stelle sich die Frage der Behandlungsbedürftigkeit in einer
geriatrischen Abteilung eines Spitals, was von der Vorinstanz nicht
geprüft worden sei. Ferner hält das BSV dafür, angesichts der Übernahme
der Spitalbehandlungskosten durch die Krankenkasse während mehr als vier
Monaten (ab 1. September 1984) habe die Beschwerdeführerin in guten Treuen
auf weiterhin andauernde Kostenübernahme vertrauen dürfen. Im Hinblick
auf die bei einer Umplazierung zu treffenden Dispositionen erweise sich
die von der Krankenkasse angesetzte Übergangsfrist von rund zwei Wochen
darum als unangemessen kurz.
b) Zunächst fragt sich, ob die Beschwerdeführerin ab 16. April 1985
noch spitalbedürftig war.
aa) Nach der Rechtsprechung begründet der blosse Aufenthalt in einer
Heilanstalt noch keinen Anspruch auf die gesetzlichen oder statutarischen
Leistungen (BGE 107 V 57 Erw. 3), namentlich dann nicht, wenn eine
Hospitalisierung aus sozialen Gründen erfolgt, d.h. wenn der Versicherte
nicht im Sinne des KUVG krank ist oder wenn die Gesamtheit der ärztlichen
und sonstigen wegen seiner Krankheit erforderlichen Behandlung einen
Klinikaufenthalt nicht rechtfertigt. Die Kassen sind jedoch für jeden
sachlich notwendigen Heilanstaltsaufenthalt leistungspflichtig, was
auch der Fall ist, wenn der Krankheitszustand eines Versicherten nicht
unbedingt eine ärztliche Behandlung, sondern lediglich einen Aufenthalt
im Spitalmilieu erfordert. Die Intensität der ärztlichen Behandlung,
welche die Krankheit eines Versicherten verlangt, ist nicht alleiniges
Entscheidungskriterium, ob sein Zustand eine Hospitalisierung rechtfertigt,
insbesondere wenn ein Versicherter wegen seines hohen Alters, seiner
familiären Verhältnisse oder weil er alleinstehend ist, keine Möglichkeit
hat, die seinem Zustand entsprechende Pflege und Beaufsichtigung zu
Hause zu erhalten, oder wenn dies der Familie des Versicherten nicht
zugemutet werden kann. Folglich ist der Umstand, dass die ärztliche oder
aber andere Behandlungen überwiegen, nicht ausschlaggebend dafür, ob die
Hospitalisationskosten eines Versicherten zu Lasten der Krankenkasse gehen
oder nicht (RKUV 1986 Nr. K 680 S. 231 Erw. 1b, 1984 Nr. K 591 S. 199
Erw. 2b, RSKV 1983 Nr. 534 S. 121, 1982 Nr. 477 S. 41 und Nr. 486 S. 101).
Des weitern hat die Rechtsprechung erkannt, dass der an sich
spitalbedürftige Versicherte diejenige Heilanstalt oder Spitalabteilung zu
wählen hat, in die er vom medizinischen Standpunkt aus gehört (BGE 108 V 40
Erw. 3, 101 V 72 f. Erw. 2 und 4a; RKUV 1988 Nr. K 754 S. 10 Erw. 1b, 1984
Nr. K 563 S. 16 f. und Nr. K 591 S. 199 f., RSKV 1977 Nr. 298 S. 171). Dies
folgt aus dem Grundsatz, dass die Kassen unwirtschaftliche Behandlungen
grundsätzlich nicht zu übernehmen haben, wozu u.a. unzweckmässige
oder unnötige therapeutische Vorkehren gehören (BGE 108 V 32 Erw. 3a
mit Hinweisen). So hat die Kasse aus der Grundversicherung nicht für
Mehrkosten aufzukommen, die sich daraus ergeben, dass der Versicherte
sich in eine für intensive Pflege und Behandlung spezialisierte und damit
teure Klinik begibt, obwohl er einer solchen Betreuung nicht bedarf und
ebensogut in einer einfacher eingerichteten und daher weniger kostspieligen
Heilanstalt sachgerecht hätte behandelt werden können (BGE 101 V 72
Erw. 2; RKUV 1988 Nr. K 754 S. 10 Erw. 1b, RSKV 1980 Nr. 406 S. 90 Erw. 3,
1977 Nr. 298 S. 171). Ebenso hat der spitalbedürftige Versicherte nicht
mehr als die gesetzlichen bzw. statutarischen Leistungen zugute, wenn
er gezwungenermassen in einer teuren Klinik hospitalisiert werden muss,
weil in der Heilanstalt oder in der Spitalabteilung, die vom medizinischen
Standpunkt aus genügen würde und billiger wäre, kein Bett frei ist (BGE 101
V 72 Erw. 3 mit Hinweisen). Ferner hat die Kasse nicht dafür aufzukommen,
wenn ein Versicherter trotz nicht mehr bestehender Spitalbedürftigkeit
weiterhin in einer Heilanstalt untergebracht ist, weil z.B. kein Platz
in einem geeigneten und für den Versicherten genügenden Pflegeheim (ohne
Spitalcharakter) vorhanden ist und mithin der Spitalaufenthalt nur noch
auf sozialen Überlegungen beruht (RKUV 1986 Nr. K 675 S. 201; vgl. auch
RSKV 1981 Nr. 466 S. 254 und 1976 Nr. 260 S. 161 Erw. 2).
bb) Für den vorliegenden Fall lässt sich den Akten folgendes entnehmen.
Zunächst ist festzuhalten, dass die Beschwerdeführerin bis zum 28. August
1985 in der Akutabteilung des Bezirksspitals T. hospitalisiert war;
seither befindet sie sich laut vorinstanzlicher Beschwerde im "Pflegeheim
des Bezirks T.", wobei unter dieser Bezeichnung die Geriatrie-Abteilung
des Bezirksspitals T. verstanden wird (Schreiben der Krankenkasse vom
4. Februar 1986 an das Sanitätsdepartement des Kantons Solothurn). Am
5. März 1985 teilte die Krankenkasse dem Bezirksspital mit, aufgrund der
Beurteilung eines spitalärztlichen Berichts durch den Vertrauensarzt der
Kasse sowie nach Konsultation auch des Vertrauensarztes des Konkordates
(Dr. med. G.) dränge es sich auf, die Beschwerdeführerin demnächst aus
dem Spital zu entlassen bzw. in ein Alters-/Pflegeheim oder allenfalls in
Hauspflege zu verlegen. In der Folge wandte sich Dr. med. F., Assistenzarzt
am Bezirksspital, mit Schreiben vom 26. März 1985 an Dr. G., schloss
sich ebenfalls der Auffassung an, dass die Beschwerdeführerin nicht in
ein Akutspital gehöre, und führte des weitern aus, dass "unser Alters- und
Pflegeheim" jedoch völlig besetzt sei, weshalb man sich genötigt sehe, die
Patientin auf der Abteilung (d.h. der Akutabteilung) zu belassen. Dies war,
wie erwähnt, bis zum 28. August 1985 der Fall, also bis zur Umplazierung in
die Geriatrie-Abteilung. In einem späteren Schreiben vom 15. Oktober 1985
an Dr. med. Z., Chefarzt des Bezirksspitals, nahm Dr. G. davon Kenntnis,
dass die Spitalärzte unter der Unterbringung in einem Pflegeheim die
Verlegung in die Geriatrie-Abteilung des Bezirksspitals verstanden
hätten. Dr. G. pflichtete bei, dass die bei der Beschwerdeführerin
notwendige intensive Pflege, die Verabreichung der Medikamente und die
regelmässige ärztliche Kontrolle in der Geriatrie-Abteilung bestens
sichergestellt seien, warf aber die Frage auf, ob diese Betreuung
nicht auch in einem Pflegeheim erfolgen könnte, wobei Dr. G. in diesem
Zusammenhang von Pflegeheimen "mit einer sogenannten Spitalabteilung"
sprach, "wo der Patient durch medizinisch geschultes (auch diplomiertes)
Personal gepflegt werden kann, wo ihm Medikamente verabreicht werden
können und wo ein Arzt die Patienten regelmässig besucht". Abschliessend
hielt Dr. G. fest, er sehe keinen Grund, weshalb die Beschwerdeführerin
nicht in ein solches Heim verlegt werden könnte, falls ein Platz
gefunden werde. Unter Bezugnahme auf diese Stellungnahme, von welcher
die Krankenkasse eine Kopie erhalten hatte, führte Chefarzt Dr. Z. im
Schreiben vom 13. Dezember 1985 an die Krankenkasse aus, dass es zur Zeit
im Bezirk T. kein Pflegeheim, sondern nur eine Geriatrie-Abteilung gebe,
weshalb die Beschwerdeführerin notgedrungen dort habe untergebracht
werden müssen. Dr. Z. schloss mit der Feststellung, dass angesichts
des Zustandes der Beschwerdeführerin eine Behandlung zu Hause durch die
Angehörigen nicht mehr möglich und nicht zumutbar sei.
Aus diesen Unterlagen folgt zunächst, dass ab März 1985
kein Anlass mehr dazu bestand, die Beschwerdeführerin in der
Akutabteilung des Bezirksspitals zu behandeln. Dies wird denn auch in
der Verwaltungsgerichtsbeschwerde nicht bestritten. Anderseits darf
davon ausgegangen werden, dass in diesem Zeitpunkt eine Entlassung nach
Hause nicht mehr in Betracht kommen konnte. Somit stellt sich die Frage,
ob noch Spitalbedürftigkeit im Rahmen einer Geriatrie-Abteilung vorlag
oder blosse Pflegebedürftigkeit ohne die Notwendigkeit eines Aufenthalts
im Spitalmilieu. Diesbezüglich erweisen sich die Akten als zu wenig
schlüssig. So ist aufgrund der Stellungnahmen des Spitals unklar,
ob die Verlegung in das "Pflegeheim", d.h. in die Geriatrie-Abteilung
des Bezirksspitals deshalb befürwortet und schliesslich auch vorgenommen
wurde, weil diese Lösung sich aufgrund des prekären Gesundheitszustandes
der Beschwerdeführerin aufdrängte, oder bloss deshalb, weil die
Unterbringung in einem nicht spitalmässigen Pflegeheim mangels eines
entsprechenden Platzes nicht möglich war. Auch das Schreiben von Dr. G. vom
15. Oktober 1985 hilft in diesem Punkt nicht weiter, Wenn er darlegt, die
Beschwerdeführerin sei in der Geriatrie-Abteilung bestens aufgehoben,
so ist damit über die Notwendigkeit des dortigen Aufenthalts aus
medizinischen Gründen noch nichts ausgesagt. Anderseits beantwortet auch
seine Empfehlung, die Beschwerdeführerin in einem Pflegeheim "mit einer
sogenannten Spitalabteilung" unterzubringen, die Frage nicht schlüssig,
ob die Beschwerdeführerin an sich noch spitalbedürftig oder bloss noch
pflegebedürftig war. Denn es bleibt ungeklärt, ob Dr. G. darunter ein
Pflegeheim mit Heilanstaltscharakter meint (vgl. in diesem Zusammenhang BGE
108 V 54) oder ein Pflegeheim, in welchem zwar eine minimale medizinische
Versorgung gewährleistet ist, das aber den Begriff einer Heilanstalt nicht
erfüllt. Somit drängen sich auch zu diesem Punkt zusätzliche Abklärungen
auf, welche zweckmässigerweise von der Krankenkasse vorzunehmen sind,
nachdem die Sache schon aus einem andern Grund an sie zurückzuweisen
ist (vgl. Erw. 2d in fine hievor). Dabei wird die Krankenkasse auch der
Frage nachzugehen haben, ob die Beschwerdeführerin im Laufe des Sommers
1985 nicht vorübergehend wieder der Behandlung in einem Akutspital
bedurfte (mithin damals also in der Akutabteilung an sich noch richtig
plaziert war), nachdem aus dem Arztbericht von Dr. Z. vom 8. Oktober 1985
ersichtlich ist, dass im Juli 1985 eine tiefe Beckenvenenthrombose links
aufgetreten war.
c) Sollten die Abklärungen zum Ergebnis führen, dass der
Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin ab Mitte April 1985 den
Aufenthalt in einer geriatrischen Abteilung erforderte, so hätte die
Krankenkasse dementsprechend die gesetzlichen bzw. statutarischen
Leistungen zu erbringen, und zwar ungeachtet des Umstandes, dass
die Beschwerdeführerin nach wie vor und bis Ende August 1985 in
der Akutabteilung des Bezirksspitals hospitalisiert war (vgl. in
diesem Zusammenhang BGE 101 V 74 unten und RKUV 1984 Nr. K 563 S. 16
f.). Dabei hätte die Krankenkasse die Leistungen für die Behandlung
in der Geriatrie-Abteilung ab dem Zeitpunkt zu erbringen, in welchem
die Leistungspflicht für Behandlung in der Akutabteilung erlischt
(vgl. dazu Erw. 3d hernach), sowie unter dem Vorbehalt einer allfälligen
vorübergehenden erneuten Leistungspflicht für Akutbehandlung im Sommer 1985
(vgl. Erw. 3b in fine hievor).
Sollte sich ergeben, dass - entsprechend der Kassenverfügung -
die Unterbringung in einem Pflegeheim ohne spitalmässige Einrichtung
durchaus genügt hätte, so stellt sich die Frage, ob die Krankenkasse
ihre Leistungen für diesen Fall zutreffend festlegte, indem sie an die
Kosten des Aufenthalts einen täglichen Beitrag von Fr. 9.-- und für die
ambulanten Kosten (Arzt und Arznei) einen Pauschalbetrag von Fr. 6.--
im Tag zusprach. Was den Betrag von Fr. 9.-- anbelangt, so handelt
es sich hier weder um eine gesetzliche noch um eine statutarische
Pflichtleistung. Daran ändert die Berufung der Krankenkasse auf
Art. 24 Vo III nichts, da diese Bestimmung die Pflichtleistungen bei
Heilanstaltsbehandlung betrifft. Vielmehr geht es beim Betrag von Fr. 9.--
anscheinend um eine freiwillige Leistung, über welche der Richter nicht zu
befinden hat (Art. 129 Abs. 1 lit. c OG; vgl. auch Art. 30bis Abs. 1 KUVG;
EVGE 1967 S. 193 Erw. 4c; RKUV 1987 Nr. K 721 S. 110 Erw. 2b in fine mit
Hinweis). Mit Bezug auf die Pauschale von Fr. 6.-- ist festzuhalten, dass
die Kassen die Leistungen bei ambulanter Behandlung im Rahmen des Gesetzes
(insbesondere Art. 12 Abs. 2 Ziff. 1, Art. 14bis Abs. 1 und Art. 23 KUVG)
in vollem Umfange zu erbringen haben. Soweit die Kosten für die ambulante
Behandlung der Beschwerdeführerin mit dem Pauschalbetrag von täglich
Fr. 6.-- nicht abgegolten werden, hat die Krankenkasse darum auch für die
über diesen Betrag hinausgehenden Kosten aufzukommen (vgl. BGE 108 V 41
f.). Dass die Krankenkasse in ihrer Verfügung auch mit Bezug auf diese
Pauschale auf die Verordnung III verweist, ist unbehelflich.
d) Ferner ist zu prüfen, ob die Krankenkasse die Leistungen für die
Behandlung in der Akutabteilung zu Recht auf die Zeit bis zum 15. April
1985 beschränkte, wovon sie dem Bezirksspital mit Schreiben vom 29. März
1985 und der Beschwerdeführerin mit einer gleichentags bei der Post
aufgegebenen Kopie dieses Schreibens Mitteilung machte. Wie bereits
erwähnt, bringt das BSV dazu vor, eine Übergangszeit von bloss rund
zwei Wochen erweise sich als unangemessen kurz, in welchem Sinne sich
auch die Beschwerdeführerin äussert. In diesem Zusammenhang beruft sich
das Bundesamt einerseits auf die Grundsätze des Vertrauensschutzes und
verweist anderseits auf die Rechtsprechung des Eidg. Versicherungsgerichts
zur Einstellung von Krankengeldzahlungen bei zumutbarer anderweitiger
Verwertung der Restarbeitsfähigkeit, in welchem Falle dem Versicherten eine
nach den jeweiligen Umständen des Einzelfalles zu bemessende Anpassungszeit
einzuräumen ist (drei bis fünf Monate; vgl. BGE 111 V 239 Erw. 2a in
fine mit Hinweisen).
Die Berufung des BSV auf die Rechtsprechung im Krankengeldbereich
erweist sich als nicht stichhaltig. Ganz allgemein gesprochen haben
die Krankenkassen Leistungen nur zu erbringen, wenn und solange das
versicherte Risiko verwirklicht ist (BGE 101 V 71 Erw. 2; vgl. auch MAURER,
Schweizerisches Sozialversicherungsrecht, Bd. I, S. 268 ff.). Im Falle
der vom BSV erwähnten Rechtsprechung verhält es sich nun aber so, dass das
versicherte Risiko, nämlich die krankheits- oder allenfalls unfallbedingte
Arbeitsunfähigkeit im bisherigen Tätigkeitsbereich (vgl. BGE 111 V 239
Erw. 1b mit Hinweisen) an sich nach wie vor verwirklicht bleibt, weshalb
sich die Frage einer Einstellung der Krankengeldzahlungen allein unter dem
Gesichtspunkt der Schadenminderungspflicht des Versicherten stellen kann
(BGE 114 V 281, 111 V 239 Erw. 2a; vgl. in diesem Zusammenhang auch BGE
105 V 176, in welchem Falle die fragliche Operation allerdings als nicht
zumutbarer Beitrag zur Schadenminderung betrachtet wurde mit der Folge,
dass die Kasse entsprechend dem nach wie vor verwirklichten versicherten
Risiko zu weiteren Krankengeldzahlungen verpflichtet wurde). Rechtlich
anders ist die Lage hingegen, wenn ein Versicherter - wie hier - nicht
mehr der Behandlung in einem Akutspital bedarf. In diesem Falle ist
das versicherte Risiko (der krankheitsbedingten Akutspitalbedürftigkeit)
nicht mehr verwirklicht; die Leistungspflicht der Kasse für Akutbehandlung
erlischt dabei schon aus diesem Grunde und nicht erst im Hinblick auf die
Verpflichtung des Versicherten zu schadenminderndem Verhalten. Daraus
wäre konsequenterweise an sich der Schluss zu ziehen, dass - mangels
anderslautender ausdrücklicher Vorschriften (vgl. etwa Art. 44
Abs. 2 AHVG, Art. 88bis Abs. 2 lit. a IVV) - der Leistungsanspruch mit
sofortiger Wirkung und ohne Übergangsfrist erlischt. Dies liefe jedoch
dem berechtigten Interesse von Versicherten zuwider, die nicht mehr
der bisherigen Spitalbehandlung bedürfen, aber anderweitig stationär
untergebracht werden müssen und für die im Hinblick auf die Umplazierung
erst noch entsprechende Dispositionen getroffen werden müssen. Darum
drängt sich in solchen Fällen die Einräumung einer kurzen Anpassungszeit
auf, welche einerseits dem erwähnten Interesse der Versicherten Rechnung
trägt und anderseits den Umstand berücksichtigt, dass die Kassen für ein
nicht (mehr) versichertes Risiko nicht aufkommen müssen und insbesondere
nicht dafür einzustehen haben, wenn eine Umplazierung mangels adäquater
Unterbringungsmöglichkeiten scheitert oder sich hinauszögert (RKUV 1986
Nr. K 675 S. 205 oben; vgl. auch RSKV 1983 Nr. 534 S. 123). Aus diesem
Grunde hat das Eidg. Versicherungsgericht wiederholt eine Übergangszeit
von einem Monat als Rechtens erachtet (BGE 101 V 75 f. Erw. 5 in fine und
Erw. 6; RKUV 1986 Nr. K 675 S. 205 unten, in welchem Falle das kantonale
Versicherungsgericht die von der Kasse eingeräumte Übergangsfrist von zwei
Wochen auf einen Monat ausgedehnt hat). In Anwendung dieser Grundsätze
rechtfertigt es sich im Falle der Beschwerdeführerin, die Krankenkasse
dazu zu verpflichten, die Leistungen für Akutbehandlung im Spital bis
Ende April 1985 zu erbringen.