BGE 114 V 22
114 V 22
7. Auszug aus dem Urteil vom 17. Februar 1988 i.S. Bundesamt für
Sozialversicherung gegen P. und AHV-Rekurskommission des Kantons Zürich
Regeste
Art. 12, 13 und 19 Abs. 2 lit. c IVG, Art. 8 Abs. 1 lit. c IVV:
Medizinische bzw. pädagogisch-therapeutische Massnahmen.
- Die Musiktherapie ist mangels medizinischer Wissenschaftlichkeit
keine Pflichtleistung der Krankenkassen nach KUVG, weshalb sie auch keine
medizinische Massnahme gemäss Art. 12 und 13 IVG darstellt (Erw. 1).
- Für pädagogisch-therapeutische Massnahmen der Sonderschulung
ist nicht der Begriff der medizinischen, sondern der pädagogischen
Wissenschaften massgeblich (Erw. 2c, d).
- Wann stellt die Musiktherapie eine pädagogisch-therapeutische
Massnahme im Sinne von Art. 19 Abs. 2 lit. c IVG und Art. 8 Abs. 1 lit. c
IVV dar (Erw. 3a)?
Auszug aus den Erwägungen:
Aus den Erwägungen:
Erwägung 1
1.- a) Eine Leistungspflicht der Invalidenversicherung für medizinische
Massnahmen im allgemeinen (Art. 12 IVG) und bei Geburtsgebrechen (Art. 13
IVG) besteht unter anderem nur, wenn die Massnahmen nach bewährter
Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind (Art. 2 Abs. 1
in fine IVV und Art. 2 Abs. 3 GgV). Im sozialen Krankenversicherungsrecht
ist die gesetzliche Leistungspflicht der Krankenkassen für Krankenpflege
auf die wissenschaftlich anerkannten Heilanwendungen beschränkt (Art. 12
Abs. 2 Ziff. 1 lit. b und Ziff. 2 sowie Abs. 5 KUVG in Verbindung mit
Art. 21 und 26 Vo III, Vo 8 und 9 zum KUVG; BGE 108 V 254 f. Erw. 1a/b,
vgl. auch BGE 113 V 44 Erw. 4b, 112 V 305 Erw. 2b; RKUV 1987 Nr. K 707
S. 8 ff. Erw. 2 mit Hinweisen).
Nach der Rechtsprechung gilt eine Behandlungsart dann als bewährter
Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft entsprechend, wenn sie von
Forschern und Praktikern der medizinischen Wissenschaft auf breiter Basis
anerkannt ist. Das Schwergewicht liegt auf der Erfahrung und dem Erfolg
im Bereich einer bestimmten Therapie (BGE 105 V 185 Erw. 3; vgl. auch
BGE 113 V 45 Erw. 4d/aa mit Hinweisen). Diese im Gebiet der Krankenpflege
geltende Definition der Wissenschaftlichkeit findet grundsätzlich auch auf
die medizinischen Massnahmen der Invalidenversicherung Anwendung (nicht
veröffentlichtes Urteil F. vom 26. April 1974). Ist mithin eine Vorkehr
mangels Wissenschaftlichkeit nicht als Pflichtleistung der Krankenkassen
nach KUVG anerkannt, so kann sie auch nicht als medizinische Massnahme
nach Art. 12 f. IVG zu Lasten der Invalidenversicherung gehen.
b) Im Rahmen von Vorabklärungen für die Fachkommission für
allgemeine Leistungen der Krankenversicherung hat der ärztliche Dienst
des Bundesamtes für Sozialversicherung (BSV) im Jahre 1980 festgestellt,
ein therapeutisches Agens der Musiktherapie sei schwerlich zu finden;
jedenfalls würden derzeit konkrete Anhaltspunkte, um die Musiktherapie
als wissenschaftlich anerkannte therapeutische Methode bzw. Heilanwendung
zu bezeichnen, fehlen. Es ginge auch nicht an, die Musiktherapie einfach
unter den Begriff der Psychotherapie einzuordnen, zumal ein entsprechendes
Fach in der Ausbildung des Arztes fehle. Eine Leistungspflicht der
Krankenkassen für Musiktherapie bestehe daher nicht (RSKV 1980 S. 260 f.).
Die Auffassung dieser Kommission ist für den Richter grundsätzlich
nicht bindend. Geht es indessen ausschliesslich um die Würdigung
medizinischer Tatbestände, so weicht er davon nur ab, wenn sich diese
aufgrund schlüssiger Fakten als unhaltbar erweist (BGE 113 V 46 Erw. 4d/cc,
112 V 306 Erw. 2c mit Hinweis). Dies ist vorliegend nicht der Fall, weshalb
die Musiktherapie mangels Wissenschaftlichkeit keine Pflichtleistung der
Krankenkassen darstellt. Daran hat sich bis heute nichts geändert, auch
wenn diese Therapieform sich verbreitet und beispielsweise von Battegay als
"eine wesentliche Bereicherung der ... zur Verfügung stehenden psycho-
und soziotherapeutischen Massnahmen" geschildert wird (BATTEGAY et al.,
Handwörterbuch der Psychiatrie, Stuttgart 1984, S. 287).
Aus dem Gesagten folgt, dass die streitige Musiktherapie mangels
medizinischer Wissenschaftlichkeit von der Invalidenversicherung nicht
als medizinische Massnahme nach Art. 12 f. IVG zu übernehmen ist.
Erwägung 2
2.- Als nächstes ist zu prüfen, ob unter dem Titel des Art. 19 IVG
eine Beitragspflicht der Invalidenversicherung für die Musiktherapie
besteht.
a) Gemäss Art. 19 Abs. 1 Satz 1 IVG werden an die Sonderschulung
bildungsfähiger Minderjähriger, denen infolge Invalidität der Besuch der
Volksschule nicht möglich oder nicht zumutbar ist, Beiträge gewährt. Die
Beiträge umfassen nebst dem Schul- (lit. a) und Kostgeld (lit. b) besondere
Entschädigungen für zusätzlich zum Sonderschulunterricht notwendige
Massnahmen pädagogisch-therapeutischer Art, wie Sprachheilbehandlung
für schwer Sprachgebrechliche, Hörtraining und Ableseunterricht für
Gehörgeschädigte sowie Sondergymnastik zur Förderung gestörter Motorik
für Sinnesbehinderte und hochgradig geistig Behinderte (Art. 19 Abs. 2
lit. c IVG; Art. 8 Abs. 1 lit. c und 10bis IVV).
b) Das BSV räumt ein, dass die Aufzählung in Art. 19 Abs. 2
lit. c IVG und Art. 8 Abs. 1 lit. c IVV bloss beispielhaft und nicht
abschliessend sei; indes müsse bei einer Therapieform, für welche
die Invalidenversicherung als pädagogisch-therapeutische Massnahme
aufzukommen habe, "ebenfalls die Forderung der Wissenschaftlichkeit erfüllt
sein". Dabei geht das Bundesamt davon aus, dass im Bereich des Art. 19
IVG der gleiche Wissenschaftlichkeitsbegriff gelte wie bei den Art. 12
f. IVG und den Pflichtleistungen in der sozialen Krankenversicherung.
c) In BGE 97 V 166 f. hat das Eidg. Versicherungsgericht festgehalten,
Art. 2 Abs. 1 in fine IVV ("nach bewährter Erkenntnis der medizinischen
Wissenschaft angezeigt") beziehe sich zwar nach seiner systematischen
Stellung nur auf die medizinischen Massnahmen und nicht auf die
Sonderschulung. Die gesetzliche Unterscheidung von medizinischen
und pädagogisch-therapeutischen Massnahmen dürfe aber nicht darüber
hinwegtäuschen, dass die beiden Leistungsarten eine gemeinsame Natur
hätten. Es obliege daher dem Richter, auf die pädagogisch-therapeutischen
Massnahmen eine "ähnliche Regelung" ("une règle semblable") anzuwenden,
wie sie der Verordnungsgeber für die medizinischen Massnahmen aufgestellt
habe. Diese Überlegungen führten das Gericht in jenem Fall zur Verneinung
der Leistungspflicht der Invalidenversicherung hinsichtlich eines
von einem französischen ORL-Spezialarzt angewandten Heilverfahrens
zur Behandlung von Dyslexie und Dysorthographie, welches weder in der
Schweiz noch in Frankreich medizinisch anerkannt war (vgl. den in BGE
97 V 166 nicht veröffentlichten, aber in ZAK 1972 S. 486 publizierten
Sachverhalt). Die Invalidenversicherung soll mithin nicht für eine
medizinische Massnahme, für die mangels Wissenschaftlichkeit nach
Art. 12 f. IVG keine Leistungspflicht besteht, über Art. 19 IVG
zur Subventionierung herangezogen werden. Indes darf daraus nicht
der Schluss gezogen werden, die Invalidenversicherung sei im Rahmen
des Art. 19 IVG nur dann leistungspflichtig, wenn es sich bei der
Vorkehr um eine wissenschaftlich anerkannte Massnahme im Sinne von
Art. 12 f. IVG handle. Zweifellos trifft dies für die medizinischen
Massnahmen zu; davon abzugrenzen sind aber die pädagogisch-therapeutischen
Massnahmen der Sonderschulung. Es gibt zahlreiche Vorkehren, bei denen
das pädagogische Moment - der Aspekt der Erziehung im Sinne der günstigen
Beeinflussung des Verhaltens und der anlagemässig gegebenen Möglichkeiten
- weit im Vordergrund vor der medizinischen Behandlung steht. So leistet
beispielsweise die Invalidenversicherung an die Kosten für Heileurhythmie,
welche keine Pflichtleistung der Krankenkassen (RSKV 1969 S. 131) und
daher auch keine medizinische Massnahme gemäss Art. 12 f. IVG darstellt,
nach ständiger, vom Eidg. Versicherungsgericht bestätigter (erwähntes
Urteil F. vom 26. April 1974 sowie unveröffentlichtes Urteil D. vom
9. Juni 1976) Praxis Beiträge (vgl. Rz. 2.3 in fine des bundesamtlichen
Kreisschreibens über die pädagogisch-therapeutischen Massnahmen in der
Invalidenversicherung, gültig ab 1. März 1975). Im gleichen Sinn hat
das Gericht eine Verhaltenstherapie, welche in erster Linie dem sozialen
Verhalten, der Bildung, der Schulung und der lebenspraktischen Förderung
diente, als pädagogisch-therapeutische Massnahme im Sinne von Art. 8 Abs. 1
lit. c IVV bezeichnet (nicht veröffentlichtes Urteil B. vom 12. Juni
1978), obwohl solche Verhaltenstherapien nicht unter den Begriff der
kassenpflichtigen Psychotherapie im Sinne der Verfügung 8 zum KUVG vom 16.
Dezember 1965 (nunmehr Verordnung 8 vom 20. Dezember 1985) fallen. Auch bei
der Patterning-Therapie hat das Eidg. Versicherungsgericht deren Ablehnung
als pädagogisch-therapeutische Massnahme (im Vorschulalter) nicht mit
dem Argument fehlender Anerkennung durch die medizinische Wissenschaft
begründet (nicht veröffentlichtes Urteil B. vom 23. Oktober 1984). In
bezug auf den Mongolismus schliesslich, der als solcher überhaupt keiner
wissenschaftlich anerkannten medizinischen Behandlung zugänglich ist und
daher auch nicht als Geburtsgebrechen gilt (so ausdrücklich Rz. 6 des
Kreisschreibens des BSV über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen,
gültig ab 1. Januar 1986), sind heilpädagogische Massnahmen unabhängig
von einem Mindestalter ab jenem Zeitpunkt zu gewähren, in dem angenommen
werden kann, dass sie im Einzelfall nach dem jeweiligen Stand der
wissenschaftlichen Erkenntnis eine angemessene Förderung des Behinderten
nach der Zielsetzung der Sonderschulung erwarten lassen (ZAK 1982 S. 191).
Daraus erhellt, dass auch bei den Sonderschulmassnahmen nach Art. 19
IVG und besonders bei den pädagogisch-therapeutischen Massnahmen die
Forderung der Wissenschaftlichkeit erfüllt sein muss. Massgebend ist
indessen nicht der Begriff der medizinischen, sondern der pädagogischen
Wissenschaften. Das Eidg. Versicherungsgericht hat denn auch in BGE
97 V 166 eine mit Art. 2 Abs. 1 in fine IVV vergleichbare (semblable)
und nicht eine identische Wertung der Wissenschaftlichkeit verlangt. Das
wird durch die in BGE 97 V 166 nicht veröffentlichte Feststellung des
Gerichts bestätigt, wonach die Kategorie der pädagogisch-therapeutischen
Massnahmen überwiegend nach juristischen und nicht nach medizinischen
Kriterien abzugrenzen sei (ZAK 1972 S. 488 Erw. 2b in fine).
d) Dass das Kriterium der medizinischen Wissenschaftlichkeit für die
pädagogisch-therapeutischen Massnahmen nicht massgeblich sein kann, ergibt
sich auch aus dem Umstand, dass die Invalidenversicherung die medizinischen
Massnahmen als Naturalleistung erbringt. Da diese Leistungsart ein
Eingliederungsrisiko nach Art. 11 IVG bzw. Art. 23 IVV in sich birgt,
soll die Invalidenversicherung nur solche medizinischen Massnahmen
erbringen, die der bewährten Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft
entsprechen. Würde nämlich die Versicherung andere medizinische Massnahmen
gewähren, könnte dies im Falle eines Behandlungsmisserfolges die Haftung
der Invalidenversicherung begründen. Im Bereich der Sonderschulung
beschränkt sich die Rolle der Invalidenversicherung dagegen auf die
Subventionierung (EVGE 1969 S. 154 ff.). Auch übernimmt sie die Kosten
nicht stets vollumfänglich, sondern leistet nur Beiträge, die nicht
notwendigerweise die gesamten Kosten zu decken haben (ZAK 1977 S. 232,
1963 S. 181). Beschränkt sich aber die Rolle der Versicherung auf
die Beitragsgewährung, so ist eine Haftung für durch Abklärungs-
oder Eingliederungsmassnahmen verursachte Krankheiten oder Unfälle
ausgeschlossen (MEYER-BLASER, Zum Verhältnismässigkeitsgrundsatz im
staatlichen Leistungsrecht, Diss. Bern 1985, S. 153; vgl. auch ZAK 1987
S. 97 f. mit Hinweisen).
Erwägung 3
3.- Ist nach dem Gesagten der Begriff der medizinischen
Wissenschaftlichkeit für den Sonderschulbereich nicht massgeblich, so
fragt sich weiter, ob es sich bei der streitigen Musiktherapie um eine
pädagogisch-therapeutische Massnahme handelt.
a) Pädagogisch-therapeutische Massnahmen sind Vorkehren, die nicht
unmittelbar der Vermittlung von Kenntnissen und Fertigkeiten in schulischen
Belangen dienen. Sie treten ergänzend zum Sonderschulunterricht hinzu und
sind hauptsächlich darauf ausgerichtet, die Schulung beeinträchtigende
Auswirkungen der Invalidität zu mildern oder zu beseitigen. Der Begriff
"therapeutisch" verdeutlicht, dass hiebei die Behandlung des Leidens im
Vordergrund steht. Wie der Massnahmenkatalog in Art. 19 Abs. 2 lit. c
IVG und Art. 8 Abs. 1 lit. c IVV zeigt, geht es dabei vornehmlich um die
Verbesserung gewisser körperlicher oder psychischer Funktionen im Hinblick
auf den Sonderschulunterricht. Die Abgrenzung gegenüber den medizinischen
Massnahmen erfolgt durch den Begriff "pädagogisch" (ZAK 1980 S. 502 Erw. 4
mit Hinweis, 1971 S. 601). Im Verhältnis zu den medizinischen Massnahmen
ist entscheidend, ob das pädagogische oder das medizinische Moment
überwiegt (ZAK 1971 S. 601). Welcher der beiden Gesichtspunkte überwiegt,
beurteilt sich nach den konkreten Umständen des Einzelfalles. So hat das
Eidg. Versicherungsgericht beispielsweise hinsichtlich der Spieltherapie,
welche eine Pflichtleistung der Krankenkassen ist (RSKV 1974 S. 39),
festgestellt, diese Vorkehr könne sowohl eine - gewisse Massnahmen bei
Geburtsgebrechen ergänzende - medizinische Behandlung als auch eine -
logopädische Vorkehren begleitende - pädagogisch-therapeutische Massnahme
im Sinne von Wahrnehmungstherapie oder -training sein. In der Folge hat das
Gericht unter Hinweis auf ein unveröffentlichtes Urteil S. vom 3. September
1981 die Spieltherapie als pädagogisch-therapeutische Massnahme eingestuft
(ZAK 1984 S. 506 Erw. 3b). Als pädagogisch-therapeutische Massnahme ist
ferner nur eine qualifizierte, namentlich heilpädagogische Behandlung zu
werten, nicht aber jede Pflege, die der allgemeinen sozialen Förderung
des Behinderten dient (ZAK 1982 S. 192 Erw. 2a mit Hinweisen). Gegenüber
dem Sonderschulunterricht wird die Abgrenzung damit erreicht, dass die
streitige Vorkehr eine pädagogisch-therapeutische "Extraleistung", d.h. den
Sonderschulunterricht ergänzende Massnahme sein muss, was beispielsweise
auf den Schwimmunterricht, den ein Sonderschüler ausserhalb seiner
Sonderschulung erhält, nicht zutrifft (BGE 102 V 108).
b) Laut BATTEGAY (aaO, S. 286) ist unter Musiktherapie die
systematische und gezielte Anwendung von Musik in rezeptiver
("passiver") oder aktiver Form zu Heilzwecken, zur Besserung der
körperlich-seelischen Befindlichkeit von Kranken mit körperlichen,
seelischen oder geistigen Störungen und zur Förderung ihrer
Wiedereingliederung zu verstehen; besonders im Zusammenwirken mit
anderen Therapieformen vermöge die Musiktherapie zur emotionalen
Aktivierung, Spannungsregulierung, Kontaktförderung und Steigerung der
Erlebnisfähigkeit beizutragen. Nach der von der Vorinstanz eingeholten
Auskunft eines Musiktherapeuten soll die streitige Vorkehr denn auch
der Verbesserung der Kommunikations- und Lernfähigkeit dienen. Sodann
stehen gemäss dem vom Beschwerdegegner eingereichten Projektbeschrieb
"Berufsbegleitende Ausbildung in Musiktherapie" die pädagogischen Elemente
eindeutig vor den medizinisch-behandlungsmässigen; und schliesslich hat die
Erziehungsdirektion des Kantons Zürich die Musiktherapie als pädagogische
Therapie im Sinne einer Stütz- und Förderungsmassnahme qualifiziert. Bei
diesen Gegebenheiten ist mit der Rekurskommission davon auszugehen, dass
es sich bei der streitigen Musiktherapie um eine der in Art. 19 Abs. 2
lit. c IVG und Art. 8 Abs. 1 lit. c IVV nicht abschliessend aufgezählten
(ZAK 1984 S. 506 Erw. 3b in fine, 1971 S. 603 Erw. 2) Massnahmen handelt.
Erwägung 4
4.- Aus Art. 8 Abs. 1 Satz 1 IVG folgt, dass ein Anspruch auf
Eingliederungsmassnahmen nur insoweit gegeben ist, als diese zur Erreichung
des Zieles der jeweiligen gesetzlichen Norm notwendig und geeignet
sind. Die Leistungspflicht der Invalidenversicherung für Musiktherapie
setzt mithin voraus, dass diese nach dem Stand der Erkenntnisse
der Pädagogik im konkreten Einzelfall eine notwendige und geeignete
Unterstützungsmassnahme zu einer sonstigen Vorkehr der Sonderschulung,
insbesondere zum Sonderschulunterricht darstellt (in diesem Sinne - zur
Spieltherapie - ZAK 1984 S. 507 Erw. 5d); nur wenn die Musiktherapie
somit unerlässlicher Bestandteil eines Sonderschulprogrammes ist, hat
die Versicherung daran Beiträge zu leisten...