BGE 114 V 162
114 V 162
34. Urteil vom 16. September 1988 i.S. X gegen Krankenkasse INTRAS und
Versicherungsgericht des Kantons Zürich Regeste
Art. 12 Abs. 2 und 5 KUVG, Art. 21 Abs. 1 und 2 Vo III:
Geschlechtsumwandlung. Bei echtem Transsexualismus ist die für die
Geschlechtsumwandlung erforderliche Entfernung von Organen unter
bestimmten Voraussetzungen Pflichtleistung der Krankenkassen. Nicht zur
Pflichtleistung gehören Vorkehren der plastischen und Wiederherstellungs-
Chirurgie, durch welche die betreffende Person mit neuen Geschlechtsorganen
versehen wird.
Sachverhalt
A.- Der im Jahre 1943 geborene X litt seit Jahren an sexuellen
Identifikationsschwierigkeiten. Ende 1982 geriet er deswegen in
eine akute Depression mit suizidaler Entwicklung, die eine intensive
psychiatrische Betreuung durch Dr. D. M., Chefarzt an einer Klinik
für medizinische Psychologie, erforderte. Nach einer dreijährigen
Beobachtungsperiode stellte Dr. M. in Zusammenarbeit mit Dr. C., Chefarzt
an einem Spital für Psychiatrie, die Diagnose einer "dysphorie de genre
(transsexualisme vrai)". Diese Diagnose wurde durch den Endokrinologen
Dr. Ch. bestätigt. Laut Attest des Dr. M. vom 29. Juli 1986 erachtete
dieser eine operative Geschlechtsumwandlung als angezeigt.
Mit Verfügung vom 7. Januar 1987 lehnte es die Krankenkasse INTRAS,
bei welcher X u.a. für Krankenpflege versichert ist, ab, die Kosten
einer solchen Geschlechtsumwandlung zu übernehmen, weil diese nach der
Rechtsprechung des Eidg. Versicherungsgerichts nicht wissenschaftlich
anerkannt und somit keine Pflichtleistung der Krankenkassen sei.
B.- Im wesentlichen mit der gleichen Begründung wies das
Versicherungsgericht des Kantons Zürich die Beschwerde, welche X gegen
die Kassenverfügung hatte erheben lassen, am 19. Mai 1987 ab.
C.- Gegen diesen Entscheid richtet sich die
Verwaltungsgerichtsbeschwerde des X, welcher dem Eidg. Versicherungsgericht
beantragen lässt, die Kasse sei zu verpflichten, ihm für die vorgenommene
Geschlechtsumwandlung "Kostengutsprache zu erteilen und sämtliche Kosten
der Operation und der Heilung zu übernehmen".
Die Kasse verneint in ihrer Beschwerdeantwort ihre Leistungspflicht,
weil der Transsexualismus des Beschwerdeführers ein echtes psychisches
Leiden sei und keine Abnormität des Geschlechts festgestellt worden sei.
Das Bundesamt für Sozialversicherung (BSV) beantragt die Abweisung
der Verwaltungsgerichtsbeschwerde.
Auszug aus den Erwägungen:
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
Erwägung 1
1.- a) Eine Krankenkasse schuldet grundsätzlich Leistungen unter
dem Titel der Krankenpflegeversicherung im Sinne des KUVG nur, wenn der
Versicherte an einer Krankheit leidet (BGE 110 V 315 Erw. 3a). Der
Krankheitsbegriff lässt sich angesichts der Vielfalt möglicher
krankhafter Erscheinungen schwer definieren. Daher wird die Frage, ob
ein Versicherter an einer Krankheit im Sinne des KUVG leidet oder nicht,
nach den Besonderheiten des Einzelfalles zu beantworten sein. Immerhin
wird man kaum je von Krankheit sprechen können, wenn nicht Störungen
vorliegen, die durch pathologische Vorgänge verursacht worden sind. Zu
betonen ist, dass es sich beim Begriff Krankheit um einen Rechtsbegriff
handelt und dass er sich somit nicht notwendigerweise mit dem medizinischen
Krankheitsbegriff deckt (BGE 113 V 43 Erw. 3a mit Hinweisen).
b) Unter Transsexualismus versteht man den Drang, durch eine -
meistens chirurgische - Geschlechtsumwandlung dem andern Geschlecht
angehören zu können (PETERS, Wörterbuch der Psychiatrie und medizinischen
Psychologie, 2. Aufl., S. 532). Diese Grundveranlagung kann sekundär
zu neurotischen Fehlentwicklungen oder schweren, beispielsweise
psychopathischen, den gesamten Charakter prägenden Anomalien führen. Das
Eidg. Versicherungsgericht hat deshalb den Krankheitscharakter
bzw. Krankheitswert des echten Transsexualismus anerkannt (BGE 105 V 183
Erw. Ib). Daran ist auch heute festzuhalten.
Es ergibt sich aus den medizinischen Akten, die sich auf jahrelange
Beobachtungen und Betreuung des Beschwerdeführers stützen, dass dieser an
echtem Transsexualismus leidet, was im übrigen von keiner Seite verneint
wird. Streitig ist lediglich, ob die Krankenkasse für die Kosten der
chirurgischen Geschlechtsumwandlung aufkommen muss.
Erwägung 2
2.- Die Leistungen der Krankenpflegeversicherung haben nach Art. 12
Abs. 2 KUVG u.a. die ärztliche Behandlung zu umfassen. Die zur gesetzlichen
Pflichtleistung gehörende ärztliche Behandlung umfasst gemäss Art.
21 Abs. 1 Vo III über die Krankenversicherung die vom Arzt vorgenommenen
wissenschaftlich anerkannten diagnostischen und therapeutischen Massnahmen.
Ferner schreibt die zitierte Verordnungsbestimmung in der seit dem
1. Januar 1986 geltenden Fassung vor, dass diese Massnahmen zweckmässig und
wirtschaftlich sein sollen. Diese Grundsätze gelten sowohl bei ambulanter
Behandlung als auch bei Behandlung in einer Heilanstalt (BGE 113 V 44
Erw. 4b und 112 V 305 Erw. 2b).
Nach der Rechtsprechung gilt eine Behandlungsmethode dann als
wissenschaftlich anerkannt, wenn sie von Forschern und Praktikern der
medizinischen Wissenschaft auf breiter Basis anerkannt ist. Entscheidend
sind dabei das Ergebnis der Erfahrungen und der Erfolg einer bestimmten
Therapie (BGE 113 V 45 Erw. 4d/aa und 105 V 185 Erw. 3).
Ist umstritten, ob eine diagnostische oder therapeutische
Massnahme wissenschaftlich, zweckmässig und wirtschaftlich ist,
so entscheidet das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) nach
Anhören der Eidgenössischen Fachkommission für allgemeine Leistungen
der Krankenversicherung, ob die Massnahme als Pflichtleistung von den
Krankenkassen übernommen werden muss (Art. 12 Abs. 5 KUVG in Verbindung
mit Art. 21 Abs. 2 Vo III). Die Meinungsäusserungen dieser Kommission sind
für den Richter grundsätzlich nicht verbindlich. Wenn es allerdings darum
geht, einen Sachverhalt zu würdigen, der ausschliesslich medizinische
Überlegungen beschlägt, so ist der Richter im allgemeinen nicht in der
Lage zu beurteilen, ob die Schlussfolgerungen der Fachleute stichhaltig
sind. Er muss sich deshalb deren Meinung anschliessen, sofern sie nicht
unhaltbar scheint (BGE 113 V 46 Erw. 4d/cc und 112 V 306 Erw. 2c).
Erwägung 3
3.- a) Im Jahre 1976 hatte sich die Eidgenössische Fachkommission
erstmals mit dem Problem zu befassen, ob die Krankenkassen die Kosten
der operativen Geschlechtsumwandlung als Pflichtleistung zu übernehmen
haben. Gestützt auf die Meinungsäusserung dieser Kommission hat das EDI
am 24. November 1976 entschieden, dass dieser chirurgische Eingriff
grundsätzlich nicht eine Pflichtleistung der vom Bund anerkannten
Krankenkassen sei. Das Departement hatte sich dabei von folgenden
Überlegungen leiten lassen (RSKV 1976 S. 217):
"Die ... Umwandlung der Geschlechtsorgane stellt nicht eigentlich die
Behebung einer körperlichen Krankheit dar. Die betreffenden
Versicherten, die eine Geschlechtsumwandlung wünschen, weisen eine
sexuelle Fehlhaltung auf und sind meist psychisch leidend; deswegen
wird ihnen im Rahmen der Krankenpflegeversicherung die erforderliche
psychiatrische Behandlung zuteil. Steht aber regelmässig eine psychische
Abnormität im Vordergrund, so liegen keine zwingenden Gründe vor, die
Krankenversicherung mit Kosten einer Operation von ausgesprochen
zweifelhaftem Wert zu belasten. Eine wirkliche Geschlechtsumwandlung
findet nämlich nicht statt, sondern es wird bloss eine äussere Änderung
der Geschlechtsorgane vorgenommen. Daher ist auf längere Sicht der
Erfolg einer derartigen Operation mehr als fragwürdig.
Nach dem Grundsatz der Wirtschaftlichkeit der Behandlung genügte
auch blosse Wünschbarkeit im Einzelfall nicht, um eine Kostenübernahme
durch die Sozialversicherung vorzuschreiben. Strebt ein Versicherter in
der Erwartung, er werde sich nach einer operativen Geschlechtsumwandlung
subjektiv besser ("geheilt") fühlen, diese äusserliche Behandlungsform
an, so darf ihm die Übernahme der entsprechenden Kosten zugemutet
werden."
b) Das Eidg. Versicherungsgericht hatte seinerseits im Jahre 1979
in einem konkreten Fall von Transsexualismus zu beurteilen, ob die
operative Geschlechtsumwandlung zu den Pflichtleistungen der Krankenkassen
gehöre (BGE 105 V 180). Bei dieser Gelegenheit hat es erklärt, dass
es sich bei den vom EDI gestützt auf Art. 21 Abs. 2 Vo III erlassenen
Verfügungen um Rechtsverordnungen handle, die als solche für den Richter
grundsätzlich verbindlich seien, es sei denn, sie würden sich nicht als
gesetzeskonform erweisen. Beim Entscheid, ob eine bestimmte Behandlung
als wissenschaftlich anerkannt zu gelten hat, müsse das EDI über einen
gewissen Beurteilungsspielraum verfügen. Der Sozialversicherungsrichter
werde deshalb eine solche Departementsverfügung nur dann als gesetzwidrig
und daher als nicht anwendbar erklären, wenn sie auf einer klaren
Fehlbeurteilung beruhe, was beispielsweise dann zutreffe, wenn die Frage
der wissenschaftlichen Anerkennung einer Massnahme willkürlich beantwortet
worden sei.
In Anwendung dieser Grundsätze hat das Eidg. Versicherungsgericht
im bereits zitierten BGE 105 V 180 (insbesondere Erw. 3 S. 185) erklärt,
dass das EDI weder den Rahmen der Kompetenzdelegation nach Art. 12 Abs. 5
KUVG gesprengt noch von seiner Kompetenz willkürlich Gebrauch gemacht
habe, wenn es aus den in RSKV 1976 S. 217 wiedergegebenen Gründen die
operative Geschlechtsumwandlung von den Pflichtleistungen ausgenommen
habe. Für das Gericht bestand kein Anlass, die entsprechende Verfügung
des EDI als gesetzwidrig und deswegen als nicht anwendbar zu erklären.
c) Im Jahre 1984 hat sich das Eidg. Versicherungsgericht ein weiteres
Mal mit dem Problem der operativen Geschlechtsumwandlung befasst (RKUV
1985 Nr. K 630 S. 147). Damals ging es um einen Versicherten, der
nicht durch eine psychische Fehlentwicklung, insbesondere nicht durch
Transsexualismus zur operativen Geschlechtsumwandlung veranlasst worden
war, sondern der an einem adrenogenitalen Syndrom, d.h. an einer hormonalen
Störung litt, die von sich aus zu einer Vermännlichung einer an und für
sich chromosomal weiblichen Person geführt hatte. Weil kein psychisches
Leiden gegeben war, hat das Eidg. Versicherungsgericht erklärt, dass
die Departementsverfügung vom 24. November 1976 auf jenen Fall nicht
anwendbar sei. Es hat ferner festgestellt, dass das adrenogenitale Syndrom,
das während vieler Jahre vorwiegend medikamentös angegangen worden war,
nicht hatte geheilt werden können, was vom Gericht indessen nicht als
entscheidend erachtet wurde. Ausschlaggebend für die Verpflichtung der
Krankenkasse zur Übernahme der Operationskosten war vielmehr die Tatsache,
dass der chirurgische Eingriff (Mastektomie, Hysterektomie und plastische
Herstellung der männlichen Geschlechtsorgane) die einzige noch mögliche
Massnahme zur Behebung des pathologischen Zustandes war (S. 152).
d) Auf Anregung des ärztlichen Dienstes des BSV ist die
Eidgenössische Fachkommission eingeladen worden, sich erneut zu der auch
heute wieder streitigen Frage zu äussern. Die Kommission kam zu den
nachstehenden Schlussfolgerungen (RKUV 1988 S. 59): Die chirurgische
Geschlechtsumwandlung im Falle von primärem Transsexualismus gehöre
nicht zu den Pflichtleistungen der Krankenkassen. Da es sich dabei aber
um verhältnismässig seltene Fälle handle, sei es Sache der betroffenen
Krankenkasse, nach Überprüfung des Einzelfalles durch ihren Vertrauensarzt
zu entscheiden, ob und in welchem Umfang sie freiwillige Leistungen
erbringen wolle.
Erwägung 4
4.- In BGE 114 V 153 hat auch das Eidg. Versicherungsgericht zur
Leistungspflicht der Krankenkassen in Fällen von Transsexualismus erneut
Stellung genommen. Anhand eingehender Darlegungen zahlreicher Spezialärzte
im Bereich der Psychiatrie, der Endokrinologie sowie der plastischen und
Wiederherstellungs-Chirurgie zur heutigen medizinischen Praxis im Bereich
der Geschlechtsumwandlungs-Operationen hat das Gericht festgestellt, dass
diese Operationen, die nun seit rund 15 Jahren in der Schweiz durchgeführt
werden, schweren Fällen von echtem Transsexualismus vorbehalten bleiben
müssen, die mit Psychotherapie und Hormontherapie allein nicht angegangen
werden können. Um jede Verwechslung mit andern, analogen und nicht
irreversiblen psychischen Störungen zu vermeiden, muss die Diagnose sehr
sorgfältig gestellt werden. Die Operation darf erst nach vorangegangenen
eingehenden psychiatrischen und endokrinologischen Untersuchungen und
nach mindestens zweijähriger Beobachtung vom 25. Altersjahr hinweg ins
Auge gefasst werden. Sind im konkreten Fall diese Voraussetzungen erfüllt
und ist die Operation aus medizinischer Sicht zu empfehlen, so sind die
Erfolgsaussichten des Eingriffs gut: Die meisten Patienten, die sich
im allgemeinen in einer schlimmen psychischen Notsituation befinden und
häufig stark suizidgefährdet sind, erlangen nach durchgeführter Operation
ein zufriedenstellendes psychisches Gleichgewicht, das sich auf andere
Weise nicht hätte erreichen lassen.
Aus diesen Gegebenheiten hat das Eidg. Versicherungsgericht
geschlossen, dass die Geschlechtsumwandlung durch Entfernung gewisser
Organe als Behandlung einer psychischen Störung heute von der Ärzteschaft
auf breiter Basis anerkannt ist und im allgemeinen mit Erfolg durchgeführt
wird, so dass ihre Wissenschaftlichkeit grundsätzlich nicht mehr verneint
werden könne. Das Gericht erachtet die Überlegungen, welche das EDI im
Jahre 1976 bewogen hatten, die Geschlechtsumwandlungs-Operation nicht
als Pflichtleistung der Krankenkassen anzuerkennen, als überholt.
Übrigens scheint selbst die Eidgenössische Fachkommission
die Wissenschaftlichkeit der fraglichen chirurgischen Eingriffe
nicht mehr zu verneinen, wie aus dem Protokoll ihrer Sitzung vom
27. August 1987 geschlossen werden kann. Die Einwände der Kommission
betreffen mehr den therapeutischen Wert und die Wirtschaftlichkeit der
Massnahme. Indessen bezweckt die ärztliche Behandlung im Rahmen der
sozialen Krankenversicherung die möglichst vollständige Beseitigung
der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung, weshalb die
Krankenkassen auch für kostspielige Massnahmen aufkommen müssen, wenn
keine andere, mindestens keine kostengünstigere Behandlungsmethode
existiert und wenn überdies die Kosten der Massnahme mit dem Grundsatz
der Verhältnismässigkeit im Einklang stehen (BGE 111 V 234 Erw. 3b und
109 V 43 Erw. 2b). Die Stellungnahme der Eidgenössischen Fachkommission
basiert nicht auf streng medizinischen Überlegungen, an welche das
Eidg. Versicherungsgericht gebunden wäre, sondern vor allem auf Erwägungen
allgemeiner oder juristischer Natur, welche das Gericht frei überprüft
und denen es nicht beizupflichten vermag.
Erwägung 5
5.- Das Eidg. Versicherungsgericht gelangte im erwähnten Urteil
(BGE 114 V 153) zum Ergebnis, dass an der Rechtsprechung aus dem Jahre
1979 - weil mit der heutigen Betrachtungsweise nicht mehr im Einklang -
nicht länger festgehalten werden. kann und dass sie im folgenden Sinne
zu ändern ist:
Bei echtem Transsexualismus ist die operative Geschlechtsumwandlung
grundsätzlich Pflichtleistung der anerkannten Krankenkassen, wenn
nach Durchführung der von der medizinischen Wissenschaft verlangten
Untersuchungen die Diagnose gesichert ist und der Eingriff im konkreten
Fall die einzige Behandlungsmethode darstellt, mit welcher der psychische
Zustand des Versicherten bedeutend verbessert werden kann. Hingegen haben
die Krankenkassen Vorkehren der plastischen und Wiederherstellungs-
Chirurgie, durch welche der/die Versicherte mit (weiblichen oder
männlichen) Geschlechtsorganen versehen wird, nicht zu übernehmen. Aus
psychiatrischer Sicht lässt sich der angestrebte therapeutische Zweck auch
ohne solche Eingriffe erreichen. Diese entsprechen zudem im allgemeinen
nicht den Erwartungen der Patienten, führen später oft zu Komplikationen
und sind ausgesprochen heikel und kostspielig.
Erwägung 6
6.- Es steht im vorliegenden Fall - wie gesagt - fest, dass der
Beschwerdeführer an echtem Transsexualismus gelitten hat. Die erwähnten
Voraussetzungen für die Anerkennung der Geschlechtsumwandlungs-Operation
als Pflichtleistung der Krankenkasse sind offensichtlich erfüllt. Diese
hat demzufolge für die Kosten der Geschlechtsumwandlung aufzukommen.