BGE 114 V 153
114 V 153
33. Arrêt du 6 juin 1988 dans la cause SUPRA Caisse-maladie et accidents
contre X et Tribunal des assurances du canton de Vaud Regeste
Art. 12 KUVG, Art. 14 Abs. 1 Vo III. Transsexualismus ist ein
pathologischer Zustand mit Krankheitswert (Bestätigung der Rechtsprechung;
Erw. 2).
Art. 12 Abs. 2 und 5 KUVG, Art. 21 Abs. 1 und 2 Vo III. Die
operative Geschlechtsumwandlung bei Transsexualismus fällt unter
bestimmten Voraussetzungen grundsätzlich unter die Pflichtleistungen der
Krankenkassen; hingegen haben die Kassen für Massnahmen der plastischen
und rekonstruktiven Chirurgie zur Bildung der männlichen oder weiblichen
Geschlechtsorgane nicht aufzukommen (Änderung der Rechtsprechung; Erw. 4).
Sachverhalt
A.- X, né en 1944, a présenté dès l'enfance des troubles de l'identité
sexuelle et des tendances au travestisme. Malgré ces perturbations du
développement psychosexuel, il s'est marié, au terme de ses études. Deux
enfants sont issus de cette union. Cependant, son sentiment de ne pas
appartenir réellement au genre masculin et son besoin de s'identifier
à l'autre sexe s'étant progressivement accrus, le prénommé a consulté
divers médecins - en particulier, en 1983, le docteur C., médecin-chef
d'une clinique psychiatrique universitaire - qui ont posé le diagnostic de
"dysphorie de genre", appelée aussi transsexualisme ou transsexualité. Afin
de confirmer ce diagnostic et de stabiliser l'état psycho-affectif,
X a subi une hormonothérapie, qui a entraîné certaines modifications
morphologiques. Le divorce des époux X a été prononcé par la suite.
Le 19 novembre 1984, l'intéressé s'est soumis à une opération de
changement de sexe effectuée par le professeur M., spécialiste FMH en
chirurgie plastique et reconstructive, consistant dans la suppression des
organes génitaux masculins et la création de leurs équivalents féminins. X
ayant présenté ensuite une requête en modification d'état civil, l'autorité
compétente a ordonné, par jugement du 30 avril 1985, son inscription dans
les actes d'état civil en tant que personne de sexe féminin.
Par décision du 28 mars 1985, la SUPRA, Caisse-maladie et accidents
(ci-après SUPRA), a informé son affiliée X qu'elle ne prendrait pas en
charge les frais relatifs à l'opération du 19 novembre 1984, motif pris
que selon la pratique et la jurisprudence, le changement de sexe obtenu
au moyen d'une intervention chirurgicale ne donne en principe pas lieu
à des prestations obligatoires des caisses-maladie reconnues.
B.- L'assurée a recouru contre cette décision devant le Tribunal des
assurances du canton de Vaud, en produisant divers rapports médicaux
circonstanciés. Par jugement du 12 décembre 1985, celui-ci a admis
le recours, annulé la décision précitée, et renvoyé la cause à la
caisse-maladie pour qu'elle fixe l'étendue de ses prestations dans
le cadre de l'assurance souscrite par l'intéressée. En résumé, le
tribunal a exposé, d'une part, que la dysphorie de genre représentait
une maladie dont le traitement devait être en principe pris en charge
par la caisse-maladie. D'autre part, il a considéré que la doctrine et
la pratique médicales de ces dernières années avaient évolué à tel point
qu'actuellement le changement de sexe effectué par voie chirurgicale
était recommandé - à certaines conditions, remplies dans le cas présent
- de sorte que la position négative adoptée en 1976 par la Commission
fédérale des prestations générales de l'assurance-maladie et en 1979 par
la jurisprudence du Tribunal fédéral des assurances ne se justifiait plus.
C.- La SUPRA interjette recours de droit administratif contre ce
jugement, dont elle demande l'annulation.
L'intimée conclut au rejet du recours.
L'Office fédéral des assurances sociales (OFAS), invité à se
déterminer sur le recours, ayant exposé que le problème de la prise
en charge de l'opération litigieuse par les caisses-maladie méritait
d'être réexaminé par la Commission fédérale des prestations générales de
l'assurance-maladie, le juge délégué à l'instruction de la cause a ordonné
en date du 18 septembre 1986 la suspension de l'instruction du recours
jusqu'à réception des préavis de l'OFAS et de ladite commission. Celle-ci
s'est réunie le 27 août 1987; à son point de vue, communiqué à la Cour de
céans par l'office fédéral, l'intervention chirurgicale pour changement
de sexe en cas de transsexualisme primaire n'a pas le caractère d'une
prestation obligatoire au sens de la LAMA. La commission estime que
dans de tels cas, relativement rares au demeurant, il appartient à
la caisse-maladie concernée de décider de l'allocation de prestations
bénévoles, après avoir pris contact avec son médecin-conseil.
Auszug aus den Erwägungen:
Considérant en droit:
Erwägung 1
1.- (Pouvoir d'examen: art. 132 OJ.)
Erwägung 2
2.- a) Les prestations obligatoirement à la charge des caisses-maladie
en vertu de la loi ne sont dues, en principe, que si l'assuré souffre
d'une maladie (art. 14 al. 1 Ord. III). Vu la diversité des formes que
peuvent revêtir les états et processus morbides, la notion juridique de la
maladie - qui ne se confond pas nécessairement avec la notion de maladie
telle que la décrit la science médicale - se prête difficilement à une
définition stricte. Il n'en demeure pas moins qu'on ne saurait parler
de maladie, dans un cas concret, s'il n'existe aucun trouble dû à des
phénomènes pathologiques (ATF 113 V 43 consid. 3a et les références).
b) Il est établi que l'intimée souffre - ou a souffert - de
transsexualisme, état qui peut être défini comme le "sentiment éprouvé
par un individu normalement constitué d'appartenir au sexe opposé, avec
désir intense et obsédant de changer d'état sexuel, anatomie comprise, pour
vivre sous une apparence conforme à l'idée qu'il s'est faite de lui-même"
(GARNIER/DELAMARE, Dictionnaire des termes techniques de médecine, Paris,
20e éd.). Selon ces auteurs, il s'agit d'une psychonévrose, pour laquelle
des explications génétiques ont été recherchées. Dans le cas présent,
quelles que puissent être les causes profondes - psychiques, biologiques,
voire génétiques - du transsexualisme, celui-ci s'est manifesté dès
l'adolescence de l'intéressée par des troubles psycho-affectifs de
plus en plus graves, nécessitant un traitement médical. Il s'agit donc
indiscutablement d'un phénomène pathologique auquel il convient d'attribuer
le caractère de maladie, conformément à la jurisprudence rendue dans un cas
analogue, qui n'est pas contestée sur ce point (ATF 105 V 183 consid. 1b).
Erwägung 3
3.- a) En vertu de l'art. 12 al. 2 LAMA, les prestations à la
charge des caisses-maladie au titre de l'assurance des soins médicaux
et pharmaceutiques sont dues en cas de traitement médical. Par
traitement médical il faut entendre, notamment, les soins donnés par
un médecin. Ceux-ci comprennent, selon l'art. 21 al. 1 Ord. III, toute
mesure diagnostique ou thérapeutique, reconnue scientifiquement, qui est
appliquée par un médecin. En outre, dans sa version en vigueur depuis le
1er janvier 1986, ladite disposition réglementaire prévoit que la mesure
doit être appropriée à son but et économique. Ces principes s'appliquent
aussi bien aux traitements ambulatoires qu'aux traitements dans un
établissement hospitalier (ATF 113 V 44 consid. 4b, 112 V 305 consid. 2b).
Selon la jurisprudence, une méthode de traitement est considérée comme
éprouvée par la science médicale, c'est-à-dire réputée scientifiquement
reconnue, si elle est largement admise par les chercheurs et les
praticiens. L'élément décisif à cet égard réside dans le résultat des
expériences et dans le succès d'une thérapie déterminée (ATF 113 V 45
consid. 4d/aa, et les références citées).
Si le caractère scientifique, la valeur diagnostique ou thérapeutique
ou le caractère économique d'une mesure est contesté, le Département
fédéral de l'intérieur (DFI) décide, sur préavis d'une commission
de spécialistes (Commission fédérale des prestations générales
de l'assurance-maladie), si la mesure doit être prise en charge
obligatoirement par les caisses (art. 12 al. 5 LAMA, art. 21 al. 2
Ord. III). D'après la jurisprudence, les avis de principe de cette
commission ne lient pas le juge. Toutefois, lorsqu'il s'agit d'apprécier
des situations qui relèvent exclusivement de considérations d'ordre
médical, le juge n'est généralement pas en mesure de se prononcer sur la
pertinence des conclusions auxquelles sont arrivés les spécialistes en
la matière. Aussi doit-il alors s'en remettre à l'opinion de ceux-ci,
à moins qu'elle ne paraisse insoutenable (ATF 113 V 46 consid. 4d/cc,
112 V 306 consid. 2c).
b) En 1976, la Commission fédérale des prestations générales de
l'assurance-maladie a examiné pour la première fois le problème de la prise
en charge par les caisses-maladie reconnues des interventions chirurgicales
tendant au changement de sexe. Son préavis a conduit le DFI à exclure,
en principe, ces opérations du domaine des prestations obligatoires de
l'assurance-maladie (RJAM 1976 p. 223). A l'appui de cette décision,
il avait exposé notamment ce qui suit:
"Ledit changement des organes sexuels ne consiste pas, à proprement
parler, en la suppression d'une affection corporelle. Les assurés en
question, qui désirent un changement de sexe, attestent un comportement
sexuel déficient et souffrent psychiquement dans la plupart des cas;
le traitement psychiatrique nécessaire leur échoit pour cela, dans
les limites de l'assurance des soins médico-pharmaceutiques. Mais
s'il y a le plus souvent une anomalie psychique au premier plan, on
ne voit aucune raison impérative de charger l'assurance-maladie du
coût d'une opération de valeur fort douteuse. Une telle intervention
signifie en fait une (psychothérapie au bistouri). Il ne s'agit pas,
en effet, d'un véritable changement de sexe; c'est seulement une
modification extérieure des organes sexuels qui est entreprise. Le
succès à plus long terme d'une telle intervention est donc plus
que problématique. Selon le principe de l'économie du traitement, le
simple fait que semblable opération soit désirable ne suffirait pas non
plus, dans un cas particulier, pour prescrire la prise en charge des
frais par l'assurance sociale. Si un assuré aspire à cette forme de
traitement extérieure dans l'espoir qu'il se sentira subjectivement
mieux ('guéri') après un changement de sexe obtenu au moyen d'une
intervention chirurgicale, on peut attendre de cet assuré qu'il prenne
lui-même les frais à sa charge."
Le Tribunal fédéral des assurances a été appelé, en 1979, à statuer
sur cette question dans un cas concret de transsexualisme (ATF 105 V 180,
déjà cité). Il a relevé à cette occasion que les décisions prises par le
DFI quant à la prise en charge obligatoire d'une mesure thérapeutique par
les caisses-maladie constituaient des règles de droit liant en principe
le juge, sous réserve des cas dans lesquels elles se révèlent contraires
à la loi. Lorsqu'il se prononce sur le caractère scientifiquement reconnu
d'un traitement déterminé, le département fédéral - qui se fait conseiller
par une commission de spécialistes - dispose d'une certaine latitude
de jugement. C'est pourquoi sa décision ne sera déclarée inapplicable,
parce que contraire à la loi, par le juge des assurances sociales que si
elle résulte d'une appréciation manifestement erronée, par exemple en cas
d'arbitraire dans l'appréciation du caractère scientifiquement reconnu
d'une mesure.
Dès lors, reprenant à son compte les motifs de la Commission fédérale
des prestations générales de l'assurance-maladie reproduits plus haut -
en particulier en ce qui concerne la nature singulière du traitement
d'une affection psychique par la chirurgie, et le scepticisme de la
doctrine médicale quant aux chances de succès de cette intervention -,
la Cour de céans a considéré, dans l'arrêt susmentionné, qu'il n'y avait
pas lieu de remettre en cause la décision du département fédéral.
c) Quelques années plus tard, le Tribunal fédéral des assurances s'est
penché une seconde fois sur le problème des opérations de changement de
sexe. Dans ce précédent (publié dans le RAMA 1985 No K 630 p. 147),
l'assuré ne souffrait pas de transsexualisme, mais d'un syndrome
adréno-génital (ou pseudo-hermaphrodisme), c'est-à-dire d'un dérèglement
hormonal, ayant entraîné le développement des caractères du type masculin
chez une personne de sexe féminin sur le plan génétique. La nature de
cette affection n'étant pas d'ordre psychique, la Cour de céans a constaté
que la décision négative du DFI, prise en 1976, ne s'appliquait pas à
ce cas. Elle a admis par ailleurs que, si le syndrome adréno-génital -
traité en vain par l'administration de médicaments pendant de nombreuses
années - ne pouvait pas être guéri en soi, cet aspect de la question
n'était pas déterminant. Le critère décisif, en vertu duquel il convenait
en l'occurrence de mettre à la charge de la caisse-maladie les frais
de l'intervention chirurgicale, résidait bien plutôt, selon la Cour
de céans, dans le fait que l'opération (mastectomie, hystérectomie, et
plastie d'organes génitaux masculins) représentait dans le cas particulier
l'ultime mesure possible pour supprimer l'état pathologique.
d) A l'instigation de l'OFAS - plus précisément de son service médical,
favorable à la prise en charge obligatoire par les caisses-maladie des
opérations de changement de sexe - la Commission fédérale des prestations
générales de l'assurance-maladie a été invitée à se déterminer à nouveau
sur la question litigieuse en l'espèce. Sa conclusion, publiée dans le
RAMA 1988 p. 63 s., est la suivante: "L'intervention chirurgicale pour
changement de sexe en cas de transsexualisme primaire (affection mentale
grave consistant chez un sujet normalement constitué sur le plan physique
en la conviction et la volonté d'appartenir au sexe opposé) n'a pas le
caractère d'une prestation obligatoire au sens de la LAMA. Ces cas étant
toutefois relativement rares, la Commission des prestations estime qu'il
appartient à la caisse-maladie concernée de décider si et dans quelle
mesure elle veut allouer des prestations bénévoles pour un tel traitement,
et cela après avoir consulté son médecin-conseil (confirmation de la
pratique actuelle; ...)."
Erwägung 4
4.- a) En l'espèce, de nombreux rapports médicaux, renseignant de
manière détaillée sur la pratique médicale actuelle dans le domaine des
opérations de changement de sexe, ont été versés au dossier au cours des
procédures de recours cantonale et fédérale. Plusieurs spécialistes se
sont exprimés sur le plan psychiatrique, sur le plan endocrinologique
ainsi que dans le domaine de la chirurgie plastique et reconstructive.
Il résulte de cette documentation médicale que les opérations de
changement de sexe - lesquelles sont pratiquées en Suisse depuis une
quinzaine d'années - doivent être réservées au cas grave du transsexualisme
vrai, dit "de haute intensité", qui échappe aux possibilités de traitement
par la seule psychothérapie et l'hormonothérapie. Le diagnostic doit donc
être posé très soigneusement, pour éviter toute confusion avec d'autres
troubles psychiques analogues, non irréversibles. En conséquence,
l'opération ne peut être envisagée qu'à partir de l'âge de 25 ans,
après des investigations médicales très approfondies - psychiatriques et
endocrinologiques - et une période d'observation d'au moins deux ans. Les
spécialistes précités constatent que si ces diverses conditions sont
remplies, et si l'opération peut être qualifiée de médicalement recommandée
compte tenu de toutes les circonstances du cas particulier, les chances
de succès de l'intervention sont bonnes: la majorité des patients, qui
se trouvent généralement dans un état de grande détresse psychologique
et présentent souvent un grand risque de suicide, parviennent - une fois
libérés des organes caractérisant l'identité sexuelle qu'ils rejettent -
à un équilibre psychique satisfaisant, qui n'aurait pas pu être atteint
d'une autre manière.
b) Il faut en déduire, avec les premiers juges, que l'opération de
changement de sexe, en tant que traitement d'une affection de nature
psychique par l'ablation de certains organes, est aujourd'hui largement
admise par le corps médical et pratiquée en général avec succès, de sorte
que son caractère scientifiquement reconnu ne peut en principe plus être
nié. Datant de l'époque à laquelle la pratique de ce genre d'opération en
cas de transsexualisme avait à peine commencé à se répandre, les motifs
exposés naguère par le DFI à l'appui de sa décision du 24 novembre 1976 se
révèlent ainsi manifestement périmés. Il en va de même de la jurisprudence
rendue en 1979, qui n'est plus adaptée ni aux circonstances nouvelles ni
aux conceptions juridiques actuelles, ce qui justifie qu'elle soit modifiée
(cf. ATF 110 V 124 consid. 2e et les références).
Certes, une majorité des membres de la Commission fédérale des
prestations générales de l'assurance-maladie estime préférable de
s'en tenir à ses anciennes recommandations. Sur le vu du procès-verbal
des délibérations de la commission du 27 août 1987, cette opinion ne
peut cependant pas être suivie. D'une part, la commission ne conteste
pas, semble-t-il, le caractère scientifiquement reconnu du traitement
chirurgical en question. Ses objections concernent plutôt la valeur
thérapeutique et le caractère économique de la mesure. Mais, à cet égard,
la commission n'a pas avancé d'arguments clairs et convaincants, aptes à
infirmer le résultat des expériences faites en Suisse, dans le traitement
chirurgical du transsexualisme, depuis un certain nombre d'années. Elle
perd de vue, en particulier, la gravité de l'affection, et le fait
qu'il n'existe pas d'autre traitement efficace. On relèvera en outre
qu'aucune intervention chirurgicale ne présente des garanties absolues
de réussite. Quant à l'économie du traitement, il faut rappeler que le
but du traitement médical, dans les limites de l'assurance-maladie, est
d'éliminer de la manière la plus complète possible les atteintes physiques
ou psychiques à la santé de l'assuré (ATF 111 V 234 consid. 3b). Les
caisses-maladie doivent donc prendre en charge même des mesures coûteuses,
lorsqu'il n'existe pas d'autre méthode de traitement ou, à tout le moins,
pas de méthode plus économique, et que le coût de la mesure est acceptable
au regard du principe de la proportionnalité (ATF 109 V 43 consid. 2b et
les références). En l'espèce, les frais totaux de l'opération litigieuse
atteignent quelque 15'300 francs; or, entre ce montant et le résultat
que l'on peut attendre de l'intervention, il n'y a pas une disproportion
évidente, de sorte que le caractère économique du traitement doit être
admis.
En conclusion, l'avis de la commission fédérale ne se fonde pas sur
des considérations d'ordre strictement médical, propres à lier le Tribunal
fédéral des assurances, mais surtout sur des appréciations générales ou
de nature juridique que le tribunal revoit librement, et qui ne peuvent
en l'occurrence être suivies.
c) L'opération de changement de sexe doit dès lors être considérée, en
principe, comme une prestation obligatoire des caisses-maladie reconnues
dans le cas du transsexualisme vrai si, au terme de tous les examens
exigés par la science médicale, le diagnostic est certain, et dans
la mesure où, faute d'autre thérapie efficace dans le cas particulier,
l'intervention représente la seule méthode de traitement propre à améliorer
notablement l'état de santé psychique de l'assuré. Ne sont toutefois
pas à la charge des caisses-maladie les actes de chirurgie plastique et
reconstructive tendant à pourvoir l'assuré(e) d'organes génitaux (masculins
ou féminins). Du point de vue de la psychiatrie, de telles interventions ne
sont pas indispensables pour atteindre le but thérapeutique visé; en outre,
elles ne répondent généralement pas à l'attente des patients, donnent
souvent lieu à des complications ultérieures, et sont particulièrement
délicates et coûteuses. Quant à l'épilation électrique définitive dont
l'intimée demande le remboursement, il s'agit d'une mesure accessoire,
ayant des fins essentiellement esthétiques, dont le coût (en l'espèce
environ 6'300 francs) est manifestement disproportionné par rapport à son
utilité. Il s'agit donc également d'un traitement qui reste à la charge
de l'assurée.
Erwägung 5
5.- Le cas de X satisfait en tous points aux critères déterminants pour
la prise en charge obligatoire, sous réserve des restrictions exposées
ci-dessus, des frais de l'opération de changement de sexe par la caisse
recourante. Dans cette mesure, le jugement entrepris - qui prévoit à bon
droit le renvoi de la cause à la recourante pour qu'elle fixe l'étendue
de ses prestations par une nouvelle décision - doit être confirmé, ce
qui conduit au rejet du recours.
Entscheid:
Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce:
Le recours est rejeté au sens des considérants.