BGE 113 V 205
113 V 205
33. Extrait de l'arrêt du 25 août 1987 dans la cause R. contre
Caisse-assurance suisse de maladie et accidents KFW et Tribunal
administratif du canton de Neuchâtel Regeste
Art. 2 Abs. 1 lit. a, 7 Abs. 1 lit. e und 9 Abs. 3 KUVG, Art.
16 ff. Vo V:
Bestimmung der Höhe der Mitgliederbeiträge bei Freizügigkeit infolge
Auflösung einer Krankenkasse durch Fusion. Das kantonale Recht darf die
übernehmende Kasse nicht verpflichten, die Versicherten der früheren Kasse
zu den Bedingungen gemäss ursprünglichem Eintrittsalter zu übernehmen,
wenn die Fusion wegen der ungenügenden technischen Reserven dieser Kasse
nötig geworden ist.
Sachverhalt
A.- Par une loi du 26 juin 1979, entrée en vigueur le 1er janvier
1981, le Grand Conseil neuchâtelois a déclaré obligatoire l'assurance
en cas de maladie, pour une majorité de la population domiciliée dans
le canton de Neuchâtel. En application de cette loi, le Conseil d'Etat a
édicté un règlement d'exécution (RAMO), du 9 juillet 1980, dont l'art. 35
disposait ce qui suit (version en vigueur jusqu'au 31 décembre 1986):
"L'assuré qui a droit au libre passage au sens de l'art. 7 LAMA,
doit être admis dans la nouvelle caisse avec le groupe d'âge dont il
bénéficiait dans l'ancienne caisse.
L'assuré qui n'a pas droit au libre passage doit être admis
dans le groupe d'âge correspondant à son âge réel."
B. - Au cours de l'année 1985, la Caisse-maladie et accidents
Krankenfürsorge Winterthur (ci-après la KFW) et la Société de secours
en cas de maladie M. H. ont conclu un contrat de fusion qui contenait,
entre autres clauses, les dispositions suivantes:
"1. Les membres de la M. H. sont repris par la KFW
avec effet au 1er janvier 1986, conformément aux assurances existantes
et maintien des droits aux prestations, et ceci sans nouvelles réserves.
Lorsqu'il n'existe pas d'assurance équivalente, la conversion des
assurances se fait au profit du membre, sans diminution de la protection
d'assurance.
2. Les membres de la M. H. ont droit au libre passage légal pour le
cas où ils ne voudraient pas adhérer à la KFW.
3. Jusqu'à l'âge statutaire maximal (65 ans), il est possible de
s'assurer pour des prestations supérieures. Toutes les catégories
d'assurance de la KFW sont accessibles aux membres de la M. H.
4. Il est appliqué aux assurés de plus de 60 ans le libre passage du
Concordat, c'est-à-dire qu'ils sont attribués au groupe d'âge
d'entrée de
51 à 60 ans.
5. Les assurés de moins de 60 ans sont attribués au groupe d'âge KFW
correspondant à leur âge effectif au moment de la fusion."
Cette fusion a été nécessitée par une insuffisance des réserves
techniques de la M. H. et elle a abouti à la dissolution de cette
caisse.
C.- Charles R., né en 1932, était assuré depuis 1940 à la M. H. Le 23
décembre 1985, la KFW a établi à son intention un certificat d'affiliation
dont résultait une cotisation notablement supérieure à celle qu'il payait
précédemment comme membre de la M. H. Cette différence s'expliquait,
notamment, par le fait que l'assuré devait acquitter auprès de la nouvelle
caisse la même cotisation que celle qui était généralement exigée des
nouveaux affiliés ayant le même âge que lui, conformément à l'art. 5 du
contrat de fusion.
Par lettre du 5 mars 1986, Charles R. a demandé à la KFW de
l'admettre dans le groupe d'âge dont il faisait auparavant partie et,
en conséquence, de réduire dans une proportion correspondante le montant
de sa cotisation. Cette requête a été rejetée par une décision de la KFW,
du 11 mars 1986.
D.- Estimant que ce refus violait l'art. 35 RAMO, Charles R. a
recouru devant le Tribunal administratif du canton de Neuchâtel, qui a
rejeté son recours. En bref, le tribunal a considéré que la disposition
réglementaire cantonale invoquée était contraire au droit fédéral, qui
autorise expressément les caisses à percevoir, en cas de libre passage,
une cotisation identique à celle qui est prévue pour les nouveaux assurés
(jugement du 12 juin 1986).
E.- Charles R. interjette recours de droit administratif contre ce
jugement, dont il demande l'annulation, en concluant à ce que la KFW
admette "les assurés transférés de la caisse-maladie M. H. au groupe
d'âge attribué par cette dernière".
La KFW conclut au rejet du recours. Quant à l'Office fédéral des
assurances sociales, il renonce, au terme de ses observations, à présenter
une proposition formelle.
Auszug aus den Erwägungen:
Extrait des considérants:
Erwägung 3
3.- a) Selon l'art. 1er al. 1 LAMA, la Confédération encourage
l'assurance en cas de maladie en accordant, conformément à la loi, des
subsides aux caisses-maladie. Toutes les caisses d'assurance en cas de
maladie qui satisfont aux dispositions de la LAMA ont droit aux subsides
fédéraux; elles s'organisent à leur gré, en tant que la loi ne contient
pas de disposition contraire (art. 1er al. 2 LAMA).
Comme cela résulte de l'art. 2 al. 1 LAMA, le droit fédéral n'institue
pas une assurance-maladie obligatoire, mais il laisse aux cantons la
faculté de prévoir une telle obligation, en général ou pour certaines
catégories de personnes (let. a); en outre, il n'exige pas de ces derniers
qu'ils allouent des subsides aux caisses-maladie (LÜÖND, Die obligatorische
Krankenversicherung nach kantonalem Recht, in SZS 1979, p. 49; STEINMANN,
Die Stellung der Kantone in der Krankenversicherung unter besonderer
Berücksichtigung des Obligatoriums, thèse Zurich 1973, p. 82).
b) Le canton de Neuchâtel a fait usage de la délégation de compétence
susmentionnée par la loi du 26 juin 1979, portant sur "l'assurance-maladie
obligatoire pour la couverture des frais médicaux et pharmaceutiques"
(RSN 821.10), en exécution de laquelle le Conseil d'Etat neuchâtelois
a édicté le RAMO (RSN 821.101). Selon l'art. 2 LAMO, l'Etat soutient et
encourage l'assurance-maladie; il peut participer financièrement à des
mesures de prophylaxie. Sous réserve d'exceptions énumérées à l'art. 4,
la loi s'applique à toutes les personnes domiciliées dans le canton
(art. 3 LAMO). Elle contient, à son titre II, des dispositions sur les
caisses conventionnées (chapitre premier), la procédure d'admission des
assurés (chapitre II), les cotisations des assurés (chapitre III) et les
prestations des caisses (chapitre IV).
Sont admises à participer au régime de l'assurance obligatoire les
caisses conventionnées, c'est-à-dire les caisses affiliées à la Fédération
cantonale neuchâteloise des sociétés de secours mutuels (FCNM), avec
laquelle l'Etat a conclu une convention, ainsi que les autres caisses
reconnues qui ont adhéré à ladite convention (art. 9, 11 et 12 LAMO).
La KFW est une caisse conventionnée au sens de ces dispositions.
Erwägung 4
4.- a) En application du principe de la mutualité (art. 3 al.
3 LAMA), l'art. 16 de l'Ordonnance V sur l'assurance-maladie concernant la
reconnaissance des caisses-maladie et des fédérations de réassurance, ainsi
que leur sécurité financière (Ord. V; RS 832.121), pose la règle selon
laquelle à des prestations égales doivent correspondre des cotisations
égales. Cette règle est toutefois assortie d'exceptions, énumérées aux
art. 17 à 21 de la même ordonnance. Ainsi, les cotisations peuvent être
échelonnées selon l'âge d'entrée des assurés; est alors déterminant,
pour le montant de la cotisation, l'âge de l'intéressé lors de l'entrée
dans la caisse (art. 17 Ord. V; cf. également art. 6bis LAMA).
b) Les caisses-maladie ont, d'autre part, la faculté - voire
dans certains cas l'obligation - de se dissoudre ou de renoncer à la
reconnaissance qui leur donne droit aux subsides fédéraux (cf. art. 1er
al. 3 LAMA). La dissolution intervient généralement par voie de fusion avec
une autre caisse reconnue, celle-ci reprenant la totalité de l'effectif
de la caisse dissoute (BONER/HOLZHERR, Fiche juridique suisse No 1314
p. 4). Dans une telle éventualité, les assurés bénéficient du droit au
libre passage (art. 7 al. 1 let. e LAMA): les conditions d'admission
relatives à l'âge et à l'état de santé ne leur sont alors pas opposables
(art. 9 al. 1 LAMA); la nouvelle caisse a l'obligation de leur garantir
les prestations qui leur étaient assurées précédemment (art. 9 al. 2
LAMA). En outre, le passant doit payer au plus la cotisation prévue
pour les nouveaux affiliés du même âge; s'il a dépassé l'âge maximal
d'admission prévu par les statuts, il sera considéré, pour la fixation de
la cotisation, comme ayant un an de plus que ledit âge (art. 9 al. 3 LAMA).
c) Il résulte de cette réglementation que le passant ne saurait
exiger, quant au montant de sa cotisation, le maintien de droits
antérieurement acquis en raison de son âge d'entrée dans l'ancienne caisse
(cf. également ATF 112 V 123 consid. 4d). Cette situation est le corollaire
de l'indépendance financière qui existe entre les diverses caisses-maladie
(RAUBER, Die Freizügigkeit nach KVG, thèse Berne 1985, p. 83 note 45);
elle s'explique par le souci d'éviter que la nouvelle caisse n'assume une
charge financière disproportionnée à ses ressources et, par conséquent,
incompatible avec une saine gestion (message du Conseil fédéral concernant
les assurances contre les maladies et les accidents du 10 décembre 1906,
FF 1906 VI 317). De fait, comme le risque de maladie augmente avec l'âge,
le passant est souvent tenu de payer une cotisation notablement plus
élevée que celle qu'il acquittait auparavant. Dans une certaine mesure,
le législateur fédéral a tenu compte de cet inconvénient, lors de la
révision partielle de la loi, en 1964, en instituant un régime spécial
pour les assurés ayant dépassé l'âge maximal d'admission prévu par les
statuts (RAUBER, op.cit., p. 83-84; message du Conseil fédéral à l'appui
d'un projet de loi modifiant le titre premier de la loi sur l'assurance
en cas de maladie et d'accidents du 5 juin 1961, FF 1961 I 1455).
Erwägung 5
5.- a) Par l'art. 35 RAMO, le Conseil d'Etat neuchâtelois a imposé
aux caisses-maladie d'admettre le passant aux conditions d'entrée les plus
favorables, puisque ce dernier doit être admis "avec le groupe d'âge dont
il bénéficiait dans l'ancienne caisse".
Les premiers juges considèrent cette disposition réglementaire comme
contraire au droit fédéral: selon eux, celui-ci reconnaît aux caisses
la pleine liberté "de tenir compte ou d'ignorer les années antérieures
d'affiliation des passants". Le recourant conteste cette interprétation et
soutient que l'art. 9 al. 3 LAMA pose des exigences minimales, auxquelles
le droit cantonal peut déroger, en étendant les droits de l'assuré en
situation de libre passage.
Quant à l'Office fédéral des assurances sociales, il exprime un
avis plus nuancé, en ce sens que l'art. 35 RAMO ne saurait s'appliquer
en cas d'absorption d'une caisse déficitaire, à l'effectif vieillissant
et qui n'est pas en mesure de verser à la caisse reprenante "un montant
convenable comme somme d'achat".
b) L'opinion du recourant ne peut pas être partagée, à tout le moins
dans l'hypothèse d'une fusion qui - comme c'est le cas en l'espèce -
a été nécessitée par l'insuffisance des réserves techniques de la
caisse absorbée. Sans doute les cantons qui ont fait usage de la
compétence déléguée par l'art. 2 al. 1 let. a LAMA sont-ils libres de
réglementer sur leur territoire l'assurance-maladie dans le sens d'une
protection renforcée des droits des assurés (voir à ce sujet: MARMY,
L'assurance-maladie dans le canton de Fribourg, p. 26 ss; STEINMANN,
op.cit., p. 52 ss; LÜÖND, loc.cit., p. 47; MAURER, Schweizerisches
Sozialversicherungsrecht, vol. II, p. 304). Ainsi les caisses-maladie
ont-elles parfois l'obligation d'accepter les assurés sans la moindre
réserve, de renoncer à limiter dans le temps la durée du droit aux
prestations en cas d'hospitalisation ou à exclure un affilié pour défaut
de paiement de cotisations; cela implique d'ailleurs, la plupart du temps,
une prise en charge par les pouvoirs publics des coûts supplémentaires
en résultant. Cependant, les cantons n'ont pas une liberté absolue en
ce domaine. Ils doivent respecter les exigences minimales posées par la
LAMA (MAURER, op.cit., p. 304; BONER/HOLZHERR, Fiche juridique suisse No
1313 p. 4), ainsi que les principes fondamentaux de l'assurance-maladie
sociale, plus particulièrement le principe de la mutualité et de l'égalité
de traitement qui en découle. Ce principe exige que les membres se
garantissent mutuellement les mêmes avantages sans autre distinction que
celle qui résulte des cotisations fournies et en excluant toute idée de
bénéfice ou, en d'autres termes, postule l'équilibre des cotisations et
des prestations et, à situations identiques, leur égalité (ATF 112 V 295
consid. 3b, 111 V 139 consid. 1a); il interdit aussi qu'un assuré jouisse
d'avantages que la caisse n'accorde pas à ses autres affiliés se trouvant
dans une situation comparable (cf. VIRET, Le principe de la mutualité
dans l'assurance-maladie sociale, in Mélanges André Grisel, p. 609). Or,
la solution envisagée par l'art. 35 RAMO revient en l'espèce à imposer à
une caisse-maladie d'admettre - aux conditions de l'âge d'entrée initial -
les assurés d'une caisse qui a été sans doute mal gérée et qui, en raison
précisément d'une insuffisance de réserves techniques, doit entrer en
liquidation. En particulier, l'on est fondé à considérer que, si une
telle situation s'est produite, c'est parce que le niveau des cotisations
perçues par cette caisse était également insuffisant. Entrer dans les
vues du recourant conduirait donc à faire supporter par la communauté
des risques de la caisse absorbante les conséquences d'une gestion à cet
égard insatisfaisante. En cela, le principe de l'égalité de traitement
entre les affiliés d'une seule et même caisse se trouverait violé.
Au demeurant, si elle devait être confirmée, la solution retenue
par le Conseil d'Etat neuchâtelois empêcherait certaines caisses en
difficultés, notamment celles qui comptent une majorité d'assurés âgés,
de trouver un partenaire en vue d'opérer une fusion. Or, l'intérêt des
affiliés de ces caisses est de trouver rapidement un nouvel assureur
qui leur garantisse un sociétariat sans réserves, ainsi que le niveau
des prestations antérieurement assurées; à défaut, ils pourraient être
astreints au paiement d'une cotisation extraordinaire, afin d'éviter une
liquidation pure et simple.
Enfin, il sied d'observer que, récemment, le Grand Conseil neuchâtelois
s'est montré conscient de la nécessité d'opérer une distinction selon
que l'entrée dans une autre caisse résulte d'une sortie individuelle ou
d'une dissolution. En effet, à l'occasion d'une révision partielle de
la LAMO, du 22 mai 1986, le contenu de l'art. 35 RAMO a été corrigé par
une modification de l'art. 13 LAMO, qui a désormais la teneur suivante:
"1 Les personnes soumises à l'assurance obligatoire choisissent la
caisse à laquelle elles désirent être affiliées.
2 L'assuré qui a droit au libre passage au sens de l'article 7 LAMA
doit être admis dans la nouvelle caisse avec le groupe d'âge dont il
bénéficiait dans l'ancienne caisse.
3 L'assuré qui n'a pas droit au libre passage doit être admis dans le
groupe d'âge correspondant à son âge réel.
4 Demeurent réservés les cas de fusion entre caisses conventionnées."
Par cette modification, qui est entrée en vigueur le 1er janvier 1987,
le législateur cantonal a voulu "prévenir certaines difficultés en cas
de fusion des caisses conventionnées" (rapport de la commission du Grand
Conseil chargée de l'examen du projet de loi portant révision de la LAMO,
du 6 février 1986, p. 14) et, à cet égard, il y a tout lieu de penser
qu'il entendait, précisément, empêcher qu'une caisse absorbante ne doive
assumer sans restriction les conséquences d'une gestion déficitaire.
Certes, on peut se demander si le nouvel art. 13 LAMO est
pleinement compatible avec le droit fédéral, quant à son alinéa 2 et,
en particulier, s'il n'eût pas fallu réserver, également, certains cas
de sortie individuelle pour lesquels l'affiliation aux conditions de
l'âge d'entrée initial violerait le principe d'égalité de traitement. La
solution du présent litige n'exige toutefois pas que l'on se prononce
sur cette question, le recours se révélant de toute façon mal fondé,
compte tenu de ce qui a été dit plus haut.