BGE 112 V 303
112 V 303
53. Arrêt du 19 décembre 1986 dans la cause Caisse-maladie et accidents
chrétienne-sociale suisse contre Mateus et Tribunal des assurances du
canton de Vaud Regeste
Art. 14 Abs. 2 Ziff. 4 KUVG, Art. 21 Abs. 1 Vo III. Im Rahmen einer
Kontrolluntersuchung im Sinne des Art. 14 Abs. 2 Ziff. 4 KUVG muss
die Amniozentese (zur Fruchtwasser-Untersuchung) von den Krankenkassen
übernommen werden, falls die künftige Mutter wenigstens 35 Jahre alt ist.
Sachverhalt
A.- Maria Mateus, née en 1946, est assurée contre la maladie auprès
de la Caisse-maladie et accidents chrétienne-sociale suisse (ci-après:
la caisse). Le 15 octobre 1984, alors qu'elle était enceinte, elle a subi
une amniocentèse à la division autonome de génétique médicale du Centre
hospitalier universitaire vaudois, afin de déceler chez l'enfant à naître
une éventuelle trisomie 21 (mongolisme). Le 15 février 1985, la caisse lui
a notifié qu'elle refusait de prendre en charge les frais de cet examen
(465 fr. 40), motif pris qu'une telle mesure ne se justifiait pas, sous
un angle médical, lorsque la future mère était âgée de moins de 40 ans.
B.- Par jugement du 12 juin 1985, le Tribunal des assurances du canton
de Vaud a admis le recours formé contre cette décision par Maria Mateus
et il a condamné la caisse à prendre en charge les frais de l'intervention
litigieuse, "dans la mesure de ses prestations". En bref, il a considéré,
en se fondant notamment sur un avis du professeur J., que l'âge-limite
au-delà duquel une amniocentèse était médicalement indiquée devait être
fixé à 35 ans.
C.- La caisse interjette recours de droit administratif contre ce
jugement, dont elle demande l'annulation.
Maria Mateus n'a pas fait usage de la faculté qui lui a été donnée
de répondre au recours. Quant à l'Office fédéral des assurances sociales
(OFAS), il propose d'admettre celui-ci, en se fondant sur l'avis de son
service médical.
D.- En cours de procédure, le juge délégué à l'instruction de la cause
a requis un avis de la Commission fédérale des prestations générales de
l'assurance-maladie. Ladite commission s'est prononcée dans une séance
du 28 août 1986; son avis a été rapporté au tribunal par l'OFAS et les
parties ont été invitées à se déterminer à son sujet.
Auszug aus den Erwägungen:
Considérant en droit:
Erwägung 1
1.- a) Les prestations obligatoires en vertu des art. 12 ss LAMA ne
comprennent pas seulement les mesures servant à éliminer des troubles
physiques ou psychiques. En font aussi partie des mesures grâce auxquelles
un dommage menaçant la santé, ou l'aggravation d'un mal existant, peuvent
être évités. La condition requise est alors qu'il y ait effectivement un
état morbide. Les caisses ne sont donc pas tenues à prestations pour des
mesures uniquement prophylactiques, dont le seul but est de prévenir la
simple possibilité d'un préjudice futur (ATF 110 V 315 consid. 3a, 107 V
100 consid. 1b; RJAM 1982 No 517 p. 307). Ainsi, l'appendicectomie est
prise en charge en cas d'inflammations répétées, voire en cas de suspicion
d'inflammations, mais non pas lorsqu'elle intervient dans un but purement
préventif, par exemple dans la perspective d'un séjour dans une région
où l'assistance médicale n'est pas assurée (ATF 107 V 101 consid. 1b).
b) Une grossesse normale n'est pas considérée comme une maladie. Elle
y est cependant assimilée dans la mesure où, à certaines conditions,
l'assurée peut prétendre les mêmes prestations qu'en cas de maladie
(art. 14 LAMA). En revanche, si, durant sa grossesse, l'assurée présente
des troubles nécessitant un traitement médical, ceux-ci doivent être
considérés comme une maladie qui relève des prestations obligatoires selon
les art. 12 ss LAMA (ATF 107 V 101 consid. 1c et les références). Cette
distinction est importante à divers égards, notamment parce que, dans la
première hypothèse, aucune participation aux frais ni aucune franchise
ne peuvent être exigées de l'assurée (art. 14bis al. 2 let. d LAMA).
Selon l'art. 14 al. 2 ch. 4 LAMA, les caisses-maladie doivent
prendre en charge, en cas de maternité, quatre examens de contrôle au
maximum pendant la grossesse et un examen dans les dix semaines qui
suivent l'accouchement. Les quatre examens prénataux ont pour objet de
permettre une surveillance médicale de la grossesse, cela dans le but de
prévenir la survenance de complications éventuelles (ATF 97 V 194; MAURER,
Schweizerisches Sozialversicherungsrecht, vol. II, p. 336; voir également
le message du Conseil fédéral à l'appui d'un projet de loi modifiant le
titre premier de la loi sur l'assurance en cas de maladie et d'accidents
du 5 juin 1961, FF 1961 I 1445).
Erwägung 2
2.- a) L'amniocentèse est une ponction de l'utérus gravide pratiquée,
généralement, de la 12e à la 14e semaine, ou de la 23e à la 24e semaine,
par voie supra-symphysaire, dans le but de prélever du liquide amniotique;
l'examen de celui-ci permet de dépister l'iso-immunisation foetomaternelle
et aussi de préciser le sexe nucléaire du foetus, ainsi que l'existence
possible chez ce dernier de certaines aberrations chromosomiques, de
certaines maladies héréditaires ou anomalies du système nerveux central
(GARNIER/DELAMARE, Dictionnaire des termes techniques de médecine,
20e éd.).
b) Selon l'art. 21 al. 1 Ord. III, il faut entendre, par soins donnés
par un médecin obligatoirement à la charge des caisses-maladie, toute
mesure diagnostique ou thérapeutique, reconnue scientifiquement et qui
est appliquée par un médecin. Dans sa version en vigueur depuis le 1er
janvier 1986, cette disposition réglementaire prévoit en outre que la
mesure doit être appropriée à son but et économique.
En l'espèce, il est incontestable que l'amniocentèse constitue une
mesure diagnostique scientifiquement reconnue - et, en principe, à la
charge des caisses-maladie - en cas de grossesse présentant une plus ou
moins forte probabilité de se terminer par la naissance d'un enfant anormal
(voir RJAM 1981 p. 55). Selon le professeur J., qui s'est exprimé en cours
de procédure cantonale, cette mesure s'impose dès que la future mère a plus
de 35 ans, car le risque de naissance d'un enfant atteint d'aberrations
chromosomiques augmente "très rapidement" au-delà de cette limite (un
cas sur quarante naissances, soit une probabilité de 2,5% en moyenne pour
les femmes en âge de procréer qui ont dépassé l'âge de 35 ans). Quant au
service médical de l'OFAS, il estime que la probabilité, pour une future
mère âgée de 38 ans (soit l'âge de l'intimée au moment de sa grossesse),
de mettre au monde un enfant souffrant de trisomie 21 est de 4 pour mille
(15 pour mille entre 40 et 44 ans et 60 pour mille à partir de 45 ans);
en l'occurrence, le risque ne serait pas suffisamment élevé pour justifier
un examen et en faire supporter le coût à la recourante.
c) Invitée par le juge délégué à dire quel est l'âge-limite à partir
duquel, sauf circonstances particulières ou indications médicales
spécifiques, l'amniocentèse peut être considérée comme une mesure
diagnostique appropriée à son but et économique, la Commission fédérale
des prestations générales de l'assurance-maladie (cf. art. 12 al. 5 LAMA et
art. 21 al. 2 Ord. III) a répondu que cette limite devait être fixée à 35
ans. L'avis de cette commission ne lie en principe pas le juge. Toutefois,
il faut bien reconnaître que ce dernier est hors d'état, lorsqu'il doit
apprécier des situations qui relèvent exclusivement de considérations
d'ordre médical, de se prononcer en connaissance de cause sur la pertinence
de l'avis de spécialistes: il doit s'en remettre à l'opinion de ceux-ci,
à moins, bien entendu, qu'elle ne paraisse insoutenable.
En l'occurrence, on ne saurait douter des conclusions, au demeurant non
contestées, auxquelles est parvenue la commission précitée, de sorte que le
Tribunal fédéral des assurances n'a pas de motif de s'en écarter. C'est
dire que les caisses-maladie répondent des frais occasionnés par une
amniocentèse pratiquée chez une femme âgée de 35 ans au moins. Cette mesure
ne relève toutefois pas des prestations dues en cas de maladie (art. 12
al. 2 LAMA), du moment que l'âge de la femme ne joue pas de rôle lorsqu'il
s'agit de décider si une grossesse est ou non pathologique. Elle doit
bien plutôt être prise en charge dans le cadre d'un contrôle de routine au
sens de l'art. 14 al. 2 ch. 4 LAMA, cela non pas comme un examen autonome,
comptant pour l'un des quatre examens prénataux, mais à l'intérieur même
de l'un de ceux-ci, car c'est précisément à l'occasion d'un tel contrôle
que l'opportunité, voire la nécessité, d'une amniocentèse se présente.
Quant au point de savoir à quelles conditions une amniocentèse
devrait exceptionnellement être prise en charge par les caisses-maladie
s'agissant d'une femme enceinte âgée de moins de 35 ans (par exemple en
raison d'antécédents familiaux), il n'a pas à être tranché ici.
d) Cela étant et compte tenu de l'âge de l'intimée, c'est à juste
titre que les juges cantonaux ont prescrit à la recourante d'assumer les
frais de l'intervention litigieuse. Le recours de droit administratif se
révèle ainsi mal fondé.
Entscheid:
Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce:
Le recours est rejeté.