BGE 112 V 283
112 V 283
50. Urteil vom 23. Mai 1986 i.S. Kranken- und Unfallkasse L'Avenir gegen
Drescher und Kantonsgericht des Staates Freiburg, Versicherungskammer
Regeste
Kantonalrechtliches Krankenversicherungs-Obligatorium mit Einschluss
des Unfallrisikos: Frage der Doppelversicherung und der Prämiengestaltung.
- Art. 2 Abs. 1 lit. a KUVG, Art. 116 Abs. 2 UVG. Die Kantone
sind auch nach Inkrafttreten des UVG zur Obligatorischerklärung einer
Unfallversicherung im Rahmen der Krankenversicherung berechtigt,
sofern es sich um eine Subsidiärversicherung handelt und damit im
Verhältnis zur obligatorischen Unfallversicherung des Bundes (UVG) keine
Doppelversicherung entsteht (Erw. 2).
- Art. 119 UVG, Art. 147 UVV. Soweit durch das kantonale
Unfallobligatorium im Verhältnis zum bundesrechtlichen Obligatorium gemäss
UVG keine Doppelversicherung entsteht, kommen die Tatbestände der Art. 119
UVG und Art. 147 Abs. 2 und 3 UVV nicht zur Anwendung (Erw. 2).
- Art. 3 Abs. 3 KUVG. Haben die Kassen im Rahmen einer
obligatorischen Krankenversicherung auch gegen Unfall (im Sinne einer
Subsidiärversicherung) zu versichern, so sind sie bei der Prämiengestaltung
nicht verpflichtet, die Prämien danach zu differenzieren, ob das Mitglied
dem UVG-Obligatorium untersteht oder nicht (Erw. 4).
Sachverhalt
A.- Der im Kanton Freiburg wohnhafte Werner Drescher ist im
Rahmen einer Kollektivversicherung seiner Arbeitgeberin bei der
"Zürich"-Versicherungsgesellschaft gegen Betriebs- und Nichtbetriebsunfall
versichert. Für das Krankheitsrisiko ist er bei der Krankenkasse L'Avenir
versichert, seit dem 1. Mai 1983 in der Privatpatientenversicherung.
Mit dem Gesetz des Kantons Freiburg vom 11. Mai 1982 über die
Krankenversicherung wurde auf den 1. Januar 1984 die Krankenversicherung
für das ganze Kantonsgebiet als obligatorisch erklärt. Ins Obligatorium
wurde auch das Unfallrisiko mit einbezogen, soweit nicht ein anderer
als der die Krankenpflegekosten deckende Versicherer dafür aufzukommen
hat. Gestützt hierauf schloss die Krankenkasse L'Avenir in die
Krankenpflegeversicherung ihrer Mitglieder die Unfallversicherung mit
ein und erhob dafür einen Prämienzuschlag.
B.- Die von Werner Drescher gegen die Ausdehnung des
Versicherungsschutzes auf Unfall und die damit verbundene Prämienerhöhung
erhobene Beschwerde hiess das Kantonsgericht Freiburg (Versicherungskammer)
mit Entscheid vom 4. April 1984 gut und verpflichtete die Kasse, die
Unfallversicherung Werner Dreschers aufzuheben.
C.- Die Kasse führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Antrag,
in Aufhebung des kantonalen Entscheides sei zu erkennen, dass sie zum
Einschluss des Unfallrisikos in den Versicherungsschutz von Werner Drescher
berechtigt sei.
Werner Drescher beantragt sinngemäss Abweisung der
Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Sozialversicherung
schliesst auf Gutheissung.
Auszug aus den Erwägungen:
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
Erwägung 1
1.- a) Nach Art. 2 Abs. 1 lit. a KUVG sind die Kantone
berechtigt, die Krankenversicherung allgemein oder für einzelne
Bevölkerungsschichten obligatorisch zu erklären. Nach der Rechtsprechung
des Eidg. Versicherungsgerichts sind die Kantone ebenso ermächtigt,
im Rahmen der sozialen Krankenversicherung auch die Unfallversicherung
obligatorisch zu erklären (BGE 98 V 4 Erw. 2). Gemäss Gesetz des Kantons
Freiburg vom 11. Mai 1982 über die Krankenversicherung haben die das
Obligatorium durchführenden Krankenkassen die für den Krankheitsfall
vorgesehenen Leistungen auch bei Unfall zu erbringen, soweit dafür nicht
ein Drittversicherer aufzukommen hat (Art. 1 Abs. 2 oder 13 Abs. 2).
b) Auf den 1. Januar 1984 ist das neue Bundesgesetz über die
Unfallversicherung vom 20. März 1981 (UVG) in Kraft getreten. Nach
Art. 116 Abs. 2 werden durch das neue Gesetz die kantonalen Erlasse über
die obligatorische Unfallversicherung der Arbeitnehmer aufgehoben. Verträge
über die Unfallversicherung von Arbeitnehmern für Risiken, die nach diesem
Gesetz aus der obligatorischen Unfallversicherung gedeckt werden, fallen
gemäss Art. 119 UVG bei dessen Inkrafttreten dahin.
Mit dem Inkrafttreten des UVG fallen alle Unfallversicherungsverträge
dahin, welche für Risiken, die aus der obligatorischen Unfallversicherung
gedeckt werden, von Arbeitgebern für ihre Arbeitnehmer oder von
Organisationen oder Gruppen von Arbeitnehmern abgeschlossen worden
sind (Art. 147 Abs. 1 UVV). Alle andern Unfallversicherungsverträge von
Arbeitnehmern für Risiken, die aus der obligatorischen Unfallversicherung
gedeckt werden, fallen mit dem Inkrafttreten des Gesetzes dahin, sofern
auf diesen Zeitpunkt oder innerhalb von sechs Monaten danach schriftlich
der Rücktritt vom Vertrag erklärt wird (Art. 147 Abs. 2 UVV). Bei
Versicherungsverträgen, die neben andern Risiken auch das Unfallrisiko
decken, kann der Rücktritt gemäss Abs. 2 mit Bezug auf das Unfallrisiko
erklärt werden, sofern es sich nicht um Lebensversicherungen handelt
(Art. 147 Abs. 3 UVV).
Erwägung 2
2.- Die Vorinstanz hat ihren Entscheid damit begründet, dass
gemäss Art. 34bis Abs. 2 BV die Einführung einer obligatorischen
Unfallversicherung Sache des Bundes sei. Anders als im KUVG (Art. 2)
habe der Bund den Kantonen im neuen Unfallversicherungsgesetz keine
entsprechende Gesetzgebungsbefugnis mehr delegiert. Im Gegenteil, es
seien mit dem Inkrafttreten des Gesetzes die kantonalen Erlasse über
die obligatorische Unfallversicherung der Arbeitnehmer ausdrücklich
und vorbehaltlos aufgehoben worden (Art. 116 Abs. 2 UVG). Die Kantone
seien damit nicht mehr befugt, Bestimmungen über eine obligatorische
Unfallversicherung für Arbeitnehmer einzuführen, weshalb diesbezügliche
kantonale Bestimmungen ungültig seien. Die Kasse sei mithin mangels
gesetzlicher Grundlage nicht berechtigt, den Versicherungsschutz Werner
Dreschers über den Krankheitsfall hinaus auf das Unfallrisiko auszudehnen.
Die Vorinstanz übersieht indessen, dass das auf den 1. Januar 1984
in Kraft getretene neue Unfallversicherungsgesetz des Bundes kantonale
Obligatorien im Bereiche der Unfallversicherung nur ausschliesst,
soweit diese mit dem Bundesobligatorium kollidieren. Letzteres trifft
aber im vorliegenden Fall gerade nicht zu. Die in der obligatorischen
Krankenversicherung mitenthaltene Unfalldeckung ist nach dem kantonalen
Gesetz klar als Subsidiärversicherung konzipiert, indem sie erst zum
Zuge kommt, wenn und soweit kein anderer Versicherungsschutz für das
Unfallrisiko besteht. Es liegt mithin im Verhältnis zum Bundesobligatorium
keine Doppelversicherung vor. Denn entweder verhält es sich so, dass
für einen Unfall ein UVG-Träger aufzukommen hat, was den obligatorischen
Versicherungsschutz nach kantonalem Recht ausschliesst, oder so, dass ein
Unfall nicht bzw. nicht mehr vom Versicherer nach UVG zu übernehmen ist,
womit die obligatorische kantonale Versicherung für den Schadenfall
einzustehen haben würde. In dieser Form ist ein kantonalrechtliches
Obligatorium für den Unfallbereich zulässig.
Da infolge der subsidiären Deckung des Unfallrisikos im Rahmen des
kantonalen Obligatoriums im Verhältnis zum Bundesobligatorium (UVG) keine
Doppelversicherung vorliegt, kommen die Auflösungs- und Rücktrittsgründe
gemäss den Art. 119 UVG und 147 Abs. 2 und 3 UVV schon aus diesem Grunde
nicht zur Anwendung. Dabei kann namentlich offenbleiben, ob überhaupt
kantonale Obligatorien der vorliegenden Art und von Arbeitnehmern
individuell abgeschlossene Unfallversicherungen von diesen Bestimmungen
erfasst werden.
Erwägung 3
3.- Es versteht sich von selbst, dass die das kantonale Obligatorium
durchführenden Kassen für die zusätzliche subsidiäre Unfalldeckung einen
Prämienzuschlag erheben dürfen. Die Prämiengestaltung und -bemessung hat
dem Prinzip der Gegenseitigkeit (Art. 3 Abs. 3 KUVG) zu genügen. Nach
diesem Grundsatz muss zwischen den Beiträgen einerseits und den
Versicherungsleistungen anderseits ein Gleichgewicht bestehen. Weiter
besagt er, dass Kassenmitgliedern unter den gleichen Voraussetzungen
die gleichen Vorteile zu gewähren sind (BGE 109 V 148 und 108 V 258
mit Hinweisen). Indessen ist vorab zu prüfen, ob und inwiefern das
Eidg. Versicherungsgericht über die Rechtmässigkeit und Angemessenheit
der hier in Frage stehenden Prämien befinden kann.
Gemäss Art. 129 Abs. 1 lit. b OG ist die Verwaltungsgerichtsbeschwerde
unzulässig gegen Verfügungen über Tarife. Die Prämientarife von
Krankenkassen sind Tarife im Sinne dieser Bestimmung (BGE 97 V 69
Erw. bb). Nach der Rechtsprechung ist die Verwaltungsgerichtsbeschwerde
allerdings nur unzulässig gegen Verfügungen, welche den Erlass
oder die Genehmigung eines Tarifes als Ganzes zum Gegenstand
haben oder wenn unmittelbar einzelne Tarifbestimmungen als solche
angefochten werden. Entscheidend dafür ist, dass die Gesichtspunkte,
welche der Strukturierung eines Tarifs zugrunde liegen, als
nicht oder schwer justiziabel betrachtet werden. Hingegen steht die
Verwaltungsgerichtsbeschwerde offen gegen Verfügungen, welche in Anwendung
eines Tarifs im Einzelfall ergangen sind; dabei kann das Gericht zwar nicht
den Tarif als Ganzes mit all seinen Positionen und in ihrem gegenseitigen
Verhältnis auf die Gesetzmässigkeit hin überprüfen, wohl aber kann es die
konkret angewandte Tarifposition ausser acht lassen, wenn sie sich als
gesetzwidrig erweist (BGE 109 V 200 Erw. 2b mit Hinweisen). Von dieser
indirekten Überprüfungsmöglichkeit ist jedoch im Hinblick auf die Motive,
die Art. 129 Abs. 1 lit. b OG zugrunde liegen, in restriktivem Sinne
Gebrauch zu machen, indem die Überprüfung im wesentlichen auf die Frage
zu beschränken ist, ob im Einzelfall die Anwendung einer Tarifposition
mit den jeweils massgebenden besondern Grundsätzen der Tarifgestaltung -
beispielsweise dem Kostendeckungs- oder Äquivalenzprinzip (GRISEL, Traité
de droit administratif suisse, S. 983 mit Verweis auf S. 611 ff.) -
oder aber auch ganz allgemein mit Art. 4 BV vereinbar ist. Hiebei darf
nicht ausser acht gelassen werden, dass die Verwaltung beim Erlass von
Tarifen unter Umständen komplexe und allenfalls in der Zielrichtung
widersprüchliche Aspekte auf einen Nenner zu bringen hat, weshalb ihr
ein weiter Ermessensspielraum zugestanden werden muss. Sodann darf eine
Tarifposition nicht losgelöst von den übrigen Tarifbestimmungen gewürdigt
werden, sondern ist im Gesamtzusammenhang zu beurteilen. Das kann zur
Folge haben, dass eine Einzelbestimmung, die für sich allein genommen
gewisse Unstimmigkeiten aufweist, im Gesamtzusammenhang eben doch nicht
zu beanstanden ist (vgl. auch RKUV 1984 Nr. K 573 S. 75 und 77 Erw. 5;
RSKV 1982 Nr. 497 S. 164 Erw. 3a, Nr. 498 S. 166).
Erwägung 4
4.- a) Die Kasse unterscheidet bei der Prämienbemessung nicht zwischen
Mitgliedern mit und solchen ohne anderweitige Unfallversicherung. Sie
bildet damit eine Risikogemeinschaft zwischen zwei versicherten Gruppen,
für welche sie unterschiedlich hohe Deckungsrisiken zu tragen hat. Während
sie bei den nicht anderweitig gegen Unfall versicherten Mitgliedern
grundsätzlich für jeden Unfall aufzukommen hat, trifft sie bei den
übrigen Versicherten ein wesentlich vermindertes Kostenrisiko. Unter
diesem Blickwinkel und bei rein pekuniärer Betrachtungsweise würde der
Grundsatz der Gegenseitigkeit jedenfalls dann eine unterschiedliche
Bemessung der Prämien erfordern, wenn das Kassenmitglied zugleich auch
der obligatorischen Unfallversicherung des Bundes angehört, mithin
eine unfreiwillige und unausweichliche Doppelbelastung mit Prämien für
das gleiche Unfallrisiko besteht. Insofern macht der Beschwerdegegner
zutreffend geltend, dass er zur Mitfinanzierung eines Versicherungszweiges
angehalten werde, demgegenüber ihm im Schadenfalle keine Leistungsansprüche
zustünden.
b) Im vorliegenden Verfahren ist jedoch aufgrund der obenerwähnten
restriktiven Überprüfbarkeit eine Prämienkorrektur wegen Verletzung
des Gegenseitigkeitsprinzips nur anzuordnen, wenn mit dem anwendbaren
Tarif eine quantitativ so namhafte Prämiendifferenz in Frage steht, dass
unter Würdigung des Tarifs als Ganzem wie auch der Begleitumstände eine
Berichtigung als unerlässlich zu betrachten ist. Von einer solchen
Prämiendifferenz kann hier nicht gesprochen werden. Der auf das
versicherungstechnische Risiko der subsidiären Unfallversicherung
entfallende Prämienanteil an der gesamten Krankenpflegeprämie
ist verhältnismässig klein (nach den Angaben des Bundesamtes für
Sozialversicherung je nach Kasse 1 bis 4 Franken pro Monat). Die Erfassung
der dem Bundesobligatorium unterstehenden Kassenmitglieder in einer
gesonderten Risikogruppe ergäbe für diese Versichertenkategorie mithin
eine nur geringfügige Ermässigung der Gesamtprämie. Das gilt auch bei
Mitberücksichtigung der in Art. 12 Abs. 1 lit. b des kantonalen Gesetzes
vorgeschriebenen Zusatzversicherung (Deckung der Pensionskosten auf der
allgemeinen Spitalabteilung). Eine richterliche Korrektur ist deshalb nicht
geboten oder drängt sich um so weniger auf, als es sich bei so geringen
Prämiendifferenzen rechtfertigen lässt, Gründen der Kassenökonomie und
der Praktikabilität wie auch sozialpolitischen Überlegungen gegenüber dem
Grundsatz der risikogerechten Prämie den Vorrang einzuräumen. So wäre die
Kasse mit der Verpflichtung zur Schaffung von zwei Risikokategorien kaum
in der Lage, das kantonalrechtliche Unfallobligatorium in geordneter Weise
durchzuführen, da in Anbetracht der vielfältigen Mutationen hinsichtlich
bald vorhandener, bald nicht mehr vorhandener Unterstellung unter das
bundesrechtliche Obligatorium schwerlich die Gewähr bestünde, dass der
einzelne Versicherte zu jedem Zeitpunkt richtig erfasst wäre. Ferner
würde die Einteilung in zwei Risikokategorien und die Vornahme der
erforderlichen Mutationen bzw. die laufende Kontrolle der Einstufung
einen beträchtlichen administrativen Aufwand verursachen. Angesichts
dieser Umstände erscheint eine finanziell geringfügige Benachteiligung der
dem Bundesobligatorium unterstehenden Prämienzahler als vertretbar. Mit
dem vorliegenden kantonalen Unfallobligatorium wird bezweckt, Lücken im
Versicherungsschutz zu schliessen, indem eine subsidiäre Unfallversicherung
zum Zuge kommen soll, wenn keine anderweitige Deckung besteht oder eine
solche dahingefallen ist. Das entspricht dem System, das auch im Rahmen der
vorgesehenen Neuordnung der Krankenversicherung angestrebt wird (Botschaft
über die Teilrevision der Krankenversicherung vom 19. August 1981, BBl
1981 II 1142 und 1155), von vielen Kassen auch ausserhalb eines kantonalen
Obligatoriums praktiziert wird und welches bei der Schaffung des UVG als
wichtige Ergänzung zu diesem Gesetz betrachtet wurde (Amtl.Bull. 1980
S. 470).
c) Aus dem Gesagten folgt, dass sich der Beschwerdegegner hinsichtlich
der Unfalldeckung dem kantonalen Obligatorium nicht entziehen kann,
dass er die dem Mass des kantonal obligatorischen Versicherungsschutzes
entsprechenden Prämien zu entrichten hat und dass kein Anspruch auf
Prämienermässigung für die Dauer der Unterstellung unter die obligatorische
Unfallversicherung des Bundes (UVG) besteht.
Erwägung 5
5.- Die Kasse hat indessen den Umfang des Versicherungsschutzes für
das Unfallrisiko im Falle des Beschwerdegegners über das kantonalrechtlich
vorgeschriebene Mass ausgeweitet, indem sie das Unfallrisiko in eine
private Patientenversicherung mit den gleichen Leistungen wie für die
dort versicherte Krankenpflege eingeschlossen hat. Da aber das kantonale
Recht nicht zu einer so hohen Unfallversicherung verpflichtet und sich
die Kasse für die Begründung eines obligatorischen Versicherungsschutzes
im Umfange einer Privatpatientenversicherung nicht auf kantonales Recht
berufen kann, bedarf eine solche Neuerung einer Änderung des Reglements
über die Privatpatientenversicherung.
Nach Art. 4 Abs. 1 des Reglements über die Privatpatientenversicherung
kann die Deckung des Unfallrisikos auf Antrag und gegen Entrichtung
der entsprechenden Prämie in die Versicherung einbezogen werden. Diese
Bestimmung ist nach den vorliegenden Akten nicht revidiert worden. Die
Ausweitung des Versicherungsschutzes über das kantonal vorgeschriebene
Mass hinaus entbehrt deshalb einer reglementarischen Grundlage
und ist demzufolge rechtswidrig. Unzulässig war demnach auch die
Erhebung einer Prämie für diesen (das Obligatorium überschiessenden)
Versicherungsteil. Die Kasse wird eine Prämienausscheidung in dem Sinne
vorzunehmen haben, dass vom Beschwerdegegner nur die für den Bereich
des kantonalrechtlichen Obligatoriums vorgesehene Prämie eingefordert
wird. Die Sache geht zu diesem Zweck an die Kasse zurück.
Entscheid:
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
In teilweiser Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird der
Entscheid des Kantonsgerichts Freiburg vom 4. April 1984 aufgehoben und
die Sache an die Krankenkasse L'Avenir zurückgewiesen, damit diese im
Sinne der Erwägungen verfahre.