BGE 112 V 188
112 V 188
34. Arrêt du 10 septembre 1986 dans la cause D. contre Caisse-maladie
du personnel de la Confédération et des entreprises suisses de transport
(CPT) et Tribunal cantonal valaisan des assurances Regeste
Art. 19bis KUVG: Wahl der Heilanstalt. Umfang der Leistungen für den
Aufenthalt in einer andern als in einer Vertragsheilanstalt am Wohnort
(Erw. 2b, c).
Art. 12 Abs. 6 KUVG, Art. 22 Vo III, Art. 1 ff. Vo VIII:
Anwendungsbereich der Spezialitätenliste. Die in der Spezialitätenliste
aufgeführten Preise und die entsprechenden Mengen sind bei Behandlungen
durch Heilanstalten nicht anzuwenden (Erw. 2d).
Rückvergütung der von einer Krankenkasse geleisteten Vorschüsse. Keine
analoge Anwendung von Art. 47 Abs. 1 AHVG, wenn eine Krankenkasse von
einem Mitglied die Rückvergütung von (nicht versicherten) Leistungen
verlangt, welche sie einer Heilanstalt aufgrund einer Kostengutsprache
vorgeschossen hat. Die Möglichkeit eines Erlasses ist daher ausgeschlossen
(Berichtigung der Rechtsprechung; Erw. 3).
Sachverhalt
A.- Georgette D., domiciliée à Sion, est assurée contre la maladie
auprès de la Caisse-maladie du personnel de la Confédération et des
entreprises suisses de transport (CPT) pour les soins médicaux et
pharmaceutiques, une indemnité journalière de 2 francs et une indemnité
complémentaire en cas d'hospitalisation de 80 francs par jour. Souffrant
d'une tumeur maligne de la jambe gauche, elle a été admise à l'hôpital
de Sion, où elle a séjourné du 27 mars au 14 avril 1983. Elle a ensuite
été transférée à Bâle pour y être hospitalisée, successivement, au
"Felix-Platter-Spital" et à l'hôpital cantonal, du 15 avril au 3 octobre
1983. La CPT a pris en charge les frais de l'hospitalisation de l'assurée
à Sion. Elle a également réglé directement les factures que lui ont
adressées les deux établissements bâlois précités (139'406 fr. 10 au
total), eu égard au fait qu'elle avait délivré à chacun d'entre eux une
garantie de paiement, au mois d'avril 1983.
Le 10 avril 1984, la CPT a envoyé à Georgette D. un décompte par lequel
elle lui réclamait, au titre de "frais non assurés", le remboursement
d'une partie des prestations facturées par le "Felix-Platter-Spital" et
l'hôpital cantonal de Bâle, soit 39'603 fr. 05. Le montant à restituer
s'élevait toutefois à 39'023 fr. 05, après déduction de l'indemnité
journalière assurée de 2 francs (380 francs au total) et prise en charge
de frais d'ambulance (200 francs).
B.- Georgette D. a recouru devant le Tribunal des assurances du canton
du Valais. Après avoir admis que le décompte du 10 avril 1984 valait
décision au sens de l'art. 30 LAMA, le tribunal a rejeté le pourvoi par
jugement du 15 mai 1985, considérant que la demande de restitution de la
CPT était bien fondée; il a ainsi condamné l'assurée à rembourser à la
caisse la somme de 39'023 fr. 05, tout en réservant la possibilité d'une
demande de remise au sens de l'art. 47 al. 1 LAVS.
C.- Georgette D. interjette recours de droit administratif contre ce
jugement en concluant à la suppression de toute obligation de restituer. La
caisse intimée conclut au rejet du recours. Quant à l'Office fédéral des
assurances sociales, il propose de l'admettre et de renvoyer la cause à la
juridiction cantonale pour instruction complémentaire et nouveau jugement.
Auszug aus den Erwägungen:
Considérant en droit:
Erwägung 1
1.- A l'appui de ses conclusions, la recourante se prévaut de la
garantie de paiement donnée par la CPT au "Felix-Platter-Spital" et à
l'hôpital cantonal de Bâle, au mois d'avril 1983, et se plaint de ne pas
avoir été informée de ce que "ces bons de garantie ne consistaient en
fait qu'en de simples cautionnements".
Ce moyen n'est pas fondé. Selon la jurisprudence, la garantie de
paiement donnée à un établissement hospitalier représente une garantie
de prestations de la caisse vis-à-vis de cet établissement et non
pas un engagement définitif envers l'assuré de prendre en charge les
frais. Demeurent réservées, il est vrai, des circonstances particulières
où la garantie de paiement peut avoir la portée d'un tel engagement et
où, par conséquent, le droit à la protection de la bonne foi peut être
invoqué par l'assuré (ATF 111 V 28). De telles circonstances n'existent
toutefois pas en l'occurrence: à elle seule, une éventuelle omission -
non répréhensible - de la caisse d'informer ses assurés sur la nature et
la portée d'une garantie de paiement ne constitue pas une violation du
droit à la protection de la bonne foi (sur les conditions de ce droit,
voir ATF 111 V 71, 108 V 182).
Erwägung 2
2.- a) Le "Felix-Platter-Spital" et l'hôpital cantonal de Bâle ont
l'un et l'autre facturé à l'intimée une taxe forfaitaire de 350 francs par
jour d'hospitalisation (60'200 francs pour 172 jours d'hospitalisation),
plus diverses prestations médicales (79'206 fr. 10), dont 64'613 fr. 60
de médicaments.
De son côté, l'intimée a admis de prendre en charge la taxe forfaitaire
de 350 francs; elle a demandé à la recourante le remboursement de la
moitié des prestations médicales facturées séparément (39'603 fr. 05). En
procédure cantonale, elle a motivé son point de vue de la manière suivante:
"Les hôpitaux bâlois facturent 350 francs par jour, montant réglé
intégralement par notre caisse. Néanmoins, ces hôpitaux exigent
pour les patients domiciliés hors du canton de Bâle la totalité
des prestations accessoires en sus, et cela également en division
commune. Ces prestations accessoires s'élèvent à 79'206 fr. 10. Les
hôpitaux en question ont refusé de donner les renseignements à la caisse
sur la composition de ce montant, à l'exception toutefois d'un montant
de 64'613 fr. 60 pour les médicaments. Sur ce montant, 47'606 fr. 40
représentent la somme consacrée à un médicament - le méthotréxate -
qui ne figure pas dans la liste des spécialités. La différence n'a,
on l'a vu, pas été expliquée."
Quant aux juges cantonaux, ils se sont fondés sur l'art. 55 des
statuts de l'intimée, qui est ainsi rédigé: "Lorsque, dans le compte
de l'établissement hospitalier, les frais de traitement médical et de
médicaments ne sont pas détaillés ou ne le sont qu'en partie, la caisse
détermine elle-même le montant qu'elle doit payer." En outre, les premiers
juges ont retenu que - contrairement aux affirmations de la caisse - le
"méthotréxate" figurait sur la liste des spécialités; ils ont toutefois
constaté que ce médicament avait en l'occurrence été administré sous forme
d'ampoules de 500 mg, alors que ladite liste mentionnait des quantités
de 100 mg au plus. La juridiction cantonale en a conclu que la caisse
n'était de toute façon pas tenue, légalement, de prendre en charge des
prestations à ce titre.
b) Aux termes de l'art. 12 al. 1 ch. 2 LAMA, les caisses-maladie
reconnues par la Confédération doivent prendre en charge, en cas de
traitement dans un établissement hospitalier, les prestations fixées par la
convention passée entre cet établissement et la caisse, mais au moins les
soins donnés par le médecin, y compris les traitements scientifiquement
reconnus, les médicaments et les analyses, conformément aux taxes de la
salle commune, ainsi qu'une contribution journalière minimale aux autres
frais de soins. L'art. 19bis LAMA donne aux assurés le droit de choisir
librement l'établissement hospitalier en Suisse (al. 1). Cependant, si la
caisse-maladie a passé une convention avec des établissements hospitaliers
du lieu de résidence de l'assuré et que ce dernier se rende dans un autre
établissement, il faut distinguer selon que ce choix est dicté par des
motifs de convenance personnelle ou imposé par des raisons médicales. Dans
le premier cas, la caisse peut, en principe, calculer ses prestations
suivant les taxes de la salle commune de l'établissement conventionné le
plus proche où l'assuré aurait pu se rendre (art. 19bis al. 3 LAMA); dans
le second cas, suivant les taxes de la salle commune de l'établissement où
il a dû se rendre (art. 19bis al. 5 LAMA). Une hospitalisation ailleurs que
dans l'un des hôpitaux conventionnés du lieu de résidence est due à des
raisons médicales lorsque aucun de ces établissements-là n'est en mesure
d'effectuer le traitement indiqué ou que, vu l'urgence, il est dangereux
d'y transporter le patient (RAMA 1985 No K 625 p. 115 consid. 1b).
c) Dans le cas particulier, on ignore les motifs pour lesquels
l'assurée s'est fait soigner à Bâle plutôt que dans un établissement de
son lieu de résidence. Or, cette question - qui n'a fait l'objet d'aucun
examen de la part des juges cantonaux - est pourtant décisive pour
l'issue du présent litige. En effet, en l'absence de raisons médicales
au sens de l'art. 19bis al. 5 LAMA, la caisse serait fondée à calculer
ses prestations suivant les taxes de l'établissement conventionné le plus
proche où l'assurée aurait pu se rendre. En revanche, si la recourante
a été contrainte, pour de telles raisons médicales, de séjourner dans
un établissement bâlois (in casu le "Felix-Platter-Spital" ou l'hôpital
cantonal), l'intimée devrait calculer ses prestations en fonction des
taxes de la salle commune de cet établissement et non pas, par exemple,
sur la base de celles d'un établissement de référence. Que les tarifs
des salles communes des hôpitaux prévoient généralement une différence
selon l'origine des malades (ressortissants du canton, habitants
d'autres cantons, étrangers; cf. art. 24 al. 2 Ord. III) n'est à cet
égard pas déterminant: la solution adoptée à l'art. 19bis al. 5 LAMA
par le législateur s'explique par le fait que, en présence de raisons
médicales, l'assuré n'a pas toujours la possibilité de séjourner dans
un hôpital conventionné ou dans l'établissement public le plus proche,
de sorte qu'il serait inéquitable, le cas échéant, de limiter son droit
aux prestations (voir le message du Conseil fédéral concernant un projet
de loi modifiant le titre premier de la loi sur l'assurance en cas de
maladie et d'accidents, FF 1961 I 1438; cf. également RJAM 1980 No 412
p. 133 et 1979 No 368 p. 131).
Ainsi donc, dans l'hypothèse envisagée par l'art. 19bis al. 5 LAMA,
l'intimée ne pourrait se limiter, comme elle l'a fait, à la prise en
charge d'un forfait et au versement de prestations dont le montant serait
laissé à son appréciation. Tout au plus ne serait-elle pas tenue - sauf
disposition contraire des statuts et pour autant que ces frais ne soient
en l'espèce pas entièrement couverts par l'assurance complémentaire dont
bénéficie la recourante - de fournir des prestations pour l'entretien et
le logement (ATF 108 V 39 et la jurisprudence citée).
d) Quant aux motifs invoqués par la caisse et les premiers juges,
ils ne sauraient, en tout état de cause, être décisifs. En particulier,
l'art. 55 des statuts de l'intimée, précité, ne trouve guère application
en l'occurrence. En effet, la caisse a réglé les factures que lui ont
adressées le "Felix-Platter-Spital" et l'hôpital cantonal de Bâle. Dès
lors, si elle entend exiger de l'assurée le remboursement d'une partie des
frais encourus, c'est à elle qu'il appartient de justifier sa demande,
et non pas à l'assurée de prouver que ces frais sont en réalité à
la charge de la caisse. En ce qui concerne d'autre part le médicament
"méthotréxate", il est inscrit, comme l'ont constaté les premiers juges,
sur la liste des spécialités dont la prise en charge est recommandée
aux caisses-maladie (art. 12 al. 6 LAMA; art. 22 Ord. III; art. 1er ss
Ord. VIII). En outre, il résulte des statuts de l'intimée que celle-ci
prend en charge les médicaments figurant sur ladite liste (art. 42).
Enfin, comme le relève pertinemment l'Office fédéral des assurances
sociales, les prix - et les quantités correspondantes - mentionnés dans
cette liste ne concernent en l'occurrence que la dispensation par les
pharmaciens ou les médecins propharmaciens (art. 3 al. 2 Ord. VIII);
ils ne s'appliquent pas aux médicaments dispensés par les établissements
hospitaliers et dont les tarifs sont fixés par les conventions conclues
entre les caisses et les hôpitaux ou par le gouvernement cantonal intéressé
(art. 22quater al. 3 LAMA).
e) Au vu de ce qui précède, il s'impose de renvoyer la cause à la
caisse intimée pour qu'elle procède à une instruction complémentaire et
se prononce à nouveau, par voie de décision, sur le montant qui devra
éventuellement être remboursé par la recourante.
Erwägung 3
3.- Selon l'art. 47 al. 1 LAVS, les rentes et allocations pour
impotents indûment touchées doivent être restituées; la restitution peut
ne pas être demandée lorsque l'intéressé était de bonne foi et qu'il
serait mis dans une situation difficile. Cette disposition est également
applicable, par analogie, aux prestations d'assurance-maladie versées à
tort (voir p.ex. ATFA 1967 p. 5; RAMA 1984 No K 578 p. 109; RJAM 1982 No
490 p. 140 consid. 2). Aussi les premiers juges sont-ils de l'avis que
la recourante conserve, en tout état de cause, la faculté de demander
une remise de son obligation de rembourser.
Cette manière de voir ne peut pas être partagée. Sans doute le Tribunal
fédéral des assurances a-t-il admis - sans autre examen - d'appliquer
l'art. 47 al. 1 LAVS dans l'arrêt publié au RJAM 1982 No 490 p. 136 ss
et qui avait pour objet une affaire semblable à la présente cause. Mais
cette jurisprudence ne saurait être confirmée. En effet, lorsqu'elle verse
des prestations à un établissement hospitalier en vertu d'une garantie
de paiement, la caisse-maladie ne fait le plus souvent qu'avancer,
en lieu et place du patient, les frais de traitement encourus par ce
dernier (cf. ATF 111 V 31), sans examiner préalablement si le montant
de cette avance correspond à celui des prestations assurées dans un
cas concret: du moment que la garantie de paiement ne représente pas
un engagement définitif envers l'assuré de prendre en charge ces frais
(voir ci-dessus, consid. 1), il est logique d'admettre que la caisse se
réserve la possibilité d'en demander le remboursement à ce dernier. Dans
ces conditions, on ne saurait parler de prestations versées sans droit,
ce qui suffit à exclure une application, même par analogie, de l'art. 47
al. 1 LAVS. D'ailleurs, l'éventualité d'une remise (sur les conditions
d'une telle remise, en particulier la notion de situation difficile, voir
ATF 111 V 130 ss) ne pourrait qu'inciter les caisses-maladie à se montrer
restrictives en matière de garanties de paiement, dès lors qu'elles n'ont
aucune obligation légale à cet égard. Cela irait toutefois à l'encontre
des intérêts des assurés et, plus particulièrement, du but social qui
est censé être visé par la délivrance de telles garanties.
Il n'en demeure pas moins que, indépendamment de l'art. 47 al. 1 LAVS,
les caisses-maladie sont en droit - et ont même l'obligation - d'exiger le
remboursement de prestations non assurées dont elles ont fait l'avance: une
telle créance résulte du principe de la mutualité qui interdit qu'un assuré
jouisse d'avantages que la caisse n'accorde pas à ses autres affiliés se
trouvant dans une situation comparable (VIRET, Le principe de la mutualité
dans l'assurance-maladie sociale, Mélanges André Grisel, p. 609).
Ainsi donc, si la caisse intimée maintient sa demande de restitution,
au terme de l'instruction prescrite ci-dessus, et que la recourante en
admette le bien-fondé, celle-ci n'aura pas la possibilité de présenter
une demande de remise.
Entscheid:
Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce: I. Le recours
est partiellement admis et le jugement du Tribunal des
assurances du canton du Valais du 15 mai 1985, ainsi que le décompte de
la Caisse-maladie du personnel de la Confédération et des entreprises
suisses de transport du 10 avril 1984, sont annulés. II. La cause
est renvoyée à la Caisse-maladie du personnel de la
Confédération et des entreprises suisses de transport pour instruction
complémentaire et décision éventuelle au sens des motifs.