BGE 111 V 342
111 V 342
64. Arrêt du 28 octobre 1985 dans la cause Borel et consorts contre
Fédération vaudoise des caisses-maladie et consorts et Tribunal arbitral
des assurances du canton de Vaud Regeste
Art. 25 KUVG, Art. 103 lit. a und 129 Abs. 1 lit. c OG.
- Zuständigkeit des Schiedsgerichts: Begriff der Streitigkeit zwischen
Ärzten und Krankenkassen (Erw. 1b).
- Aktiv- und Passivlegitimation im Verfahren vor dem Schiedsgericht
(Erw. 1c).
- Zulässigkeit der Verwaltungsgerichtsbeschwerde: schutzwürdiges
Interesse; Begriff der Zuwendung, auf die das Bundesrecht keinen Anspruch
einräumt (Erw. 2).
Art. 16 Abs. 1 Satz 1 KUVG. Das Recht der Krankenkassen, die Behandlung
ihrer Versicherten ausschliesslich den Ärzten anzuvertrauen, mit denen sie
einen Vertrag abgeschlossen haben, ist eine Befugnis, welche das Gesetz
einzig an das Bestehen eines Vertrages knüpft. Daraus folgt, dass die
Krankenkassen - unter Vorbehalt allfälliger gegenteiliger Abmachungen
mit den Vertragsärzten - beschliessen können, die Behandlungen nicht zu
übernehmen, welche von Ärzten vorgenommen werden, die dem Vertrag nicht
beigetreten sind, selbst wenn eine entsprechende - ausdrückliche oder
stillschweigende - Vertragsklausel fehlt (Erw. 4, 5).
Sachverhalt
A.- La Fédération vaudoise des caisses-maladie (ci-après: FVCM)
et la Société vaudoise de médecine ont conclu, le 6 juillet 1982, une
"Convention des traitements ambulatoires". Celle-ci règle les rapports
entre les caisses-maladie membres de la FVCM d'une part, et les médecins
vaudois signataires de la convention d'autre part, notamment en ce qui
concerne les tarifs médicaux applicables et de nombreux problèmes d'ordre
administratif. De même que les conventions passées antérieurement entre
la FVCM et la Société vaudoise de médecine (en 1969 et 1976), et comme
celle qui l'a remplacée dès le 1er juillet 1983, elle précise - entre
autres engagements des parties - que les caisses-maladie s'engagent à
prendre en charge les traitements effectués ou prescrits par les médecins
qui ont adhéré à la convention (ch. 4).
Pour mettre fin à la pratique de la plupart des caisses-maladie du
canton de Vaud, qui remboursaient généralement les notes d'honoraires
de tous les médecins vaudois, même non conventionnés, l'assemblée des
délégués de la FVCM a pris, le 23 mars 1983, la décision suivante:
"1. Les caisses membres de la FVCM prennent en charge uniquement les
traitements effectués ou prescrits par les médecins ayant adhéré à la
convention médicale vaudoise et excluent la prise en charge de ceux
des médecins non conventionnés.
2. Cette mesure entre en vigueur le 1er juillet 1983.
3. Une exception est faite pour les contrats dits "patients privés"
(ambulatoires), uniquement pour ce type précis de couverture avec
prescription d'un examen pour les caisses concernées d'une modification
de leurs statuts en vue de l'extension de la mesure à la totalité
des contrats.
4. La décision de l'assemblée des délégués est contraignante pour
toutes les caisses membres de la FVCM en application des statuts,
article
5 al. 2 lettre d et alinéa 5 lettre c."
Cette mesure, ainsi qu'une liste de quinze médecins pratiquant dans le
canton de Vaud, touchés par cette exclusion parce que non conventionnés,
ont été communiquées aux caisses-maladie membres de la FVCM et à leurs
assurés.
B.- Quatorze de ces médecins ont demandé la constitution du tribunal
arbitral prévu par l'art. 25 LAMA et par la loi vaudoise du 2 décembre
1959 sur le Tribunal des assurances. La conciliation ayant été tentée sans
succès entre les demandeurs et la FVCM, lesdits médecins ont demandé au
tribunal de prononcer que la décision prise par l'assemblée des délégués
de la FVCM le 23 mars 1983 est "illégale, soit nulle ou annulée",
que les médecins ayant adhéré à la convention ne bénéficient pas de
l'exclusivité du traitement des assurés des caisses-maladie membres de
la FVCM, au sens de l'art. 16 LAMA, et que celles-ci sont en conséquence
tenues de rembourser à leurs assurés les prestations statutaires pour les
traitements donnés ou prescrits par eux. Ils ont demandé, par ailleurs,
que le jugement à venir soit publié et communiqué aux assurés dans les
mêmes formes que la décision attaquée.
A l'appui de leurs conclusions, les demandeurs ont fait valoir, en
substance, que seule une clause conventionnelle expresse - qui faisait
défaut en l'occurrence - aurait permis aux caisses-maladie défenderesses
de confier exclusivement aux médecins conventionnés le traitement de
leurs assurés, comme le prévoit l'art. 16 al. 1 LAMA. Les demandeurs
soutenaient que la mesure prise par la FVCM n'avait son fondement ni
dans la loi, ni dans la convention conclue avec la Société vaudoise
de médecine, et pénalisait lourdement non seulement les assurés, qui
s'exposaient à payer à la fois leurs cotisations d'assurance et les frais
du traitement administré ou ordonné par un médecin non conventionné, mais
aussi eux-mêmes dans la mesure où elle les privait de leur clientèle,
la très grande majorité des habitants du canton de Vaud étant affiliée
à une caisse-maladie membre de la FVCM.
Après avoir procédé à diverses mesures d'instruction, le Tribunal
arbitral des assurances du canton de Vaud a rejeté pour l'essentiel
les conclusions des demandeurs par jugement du 7 février 1984. Il a
considéré, en résumé, ce qui suit: Selon l'interprétation littérale de
l'art. 16 al. 1 LAMA, la faculté de conclure des conventions et celle
de confier le traitement des assurés aux seuls médecins conventionnés
sont indissolublement liées, et la conclusion d'une convention entre
caisses-maladie et médecins entraîne "ex lege" l'exclusion du droit des
médecins non conventionnés de traiter les assurés aux frais des caisses
conventionnées. Cette conséquence résulte aussi du système légal qui
tend à donner la primauté au régime conventionnel et donc à favoriser les
médecins ou autres personnes amenées à fournir des prestations assurées
qui acceptent de se lier par convention avec les caisses-maladie
reconnues. Les caisses conventionnées ne peuvent pas renoncer à la
clause d'exclusivité en faveur des médecins non conventionnés, car
cela viderait en bonne partie de son sens le système conventionnel tel
qu'il a été institué par la loi. Au demeurant, la convention vaudoise
contient bel et bien une telle clause, contrairement à l'affirmation
des demandeurs. La légitimité de la mesure décidée par l'assemblée des
délégués de la FVCM le 23 mars 1983 doit donc être admise. Toutefois,
il convient de prévoir trois exceptions. La première concerne le cas des
assurés qui doivent être traités par un médecin spécialiste, et qui n'en
trouveraient aucun parmi les médecins conventionnés. La seconde a trait
au principe de la protection de la bonne foi, la nouvelle pratique des
caisses-maladie nécessitant l'aménagement de règles de droit transitoire
pour les cas des assurés encore en traitement auprès d'un médecin non
conventionné. La troisième réserve les règles statutaires permettant aux
assurés d'obtenir la prise en charge par leur caisse-maladie des frais
du traitement prodigué par un médecin non conventionné.
C.- Les quatorze médecins précités interjettent recours de droit
administratif contre ce jugement, dont ils demandent la réforme dans le
sens des mêmes conclusions que celles qu'ils avaient prises devant la
juridiction cantonale. La FVCM et les caisses-maladie membres de celle-ci
concluent principalement à l'irrecevabilité du recours et subsidiairement
à son rejet. Les motifs des parties seront repris, autant que besoin,
dans les considérants ci-dessous.
L'Office fédéral des assurances sociales, qui estime que le recours
est recevable, propose son rejet pour les motifs exposés par le tribunal
arbitral.
Auszug aus den Erwägungen:
Considérant en droit:
Erwägung 1
1.- a) Selon la jurisprudence, le Tribunal fédéral des assurances
examine d'office les conditions dont dépend la qualité pour recourir et
les conditions formelles de validité et de régularité de la procédure
administrative, soit en particulier le point de savoir si c'est à juste
titre que la juridiction cantonale est entrée en matière sur le recours
ou, comme en l'espèce, sur l'action. Aussi, lorsque l'autorité de première
instance a ignoré qu'une condition mise à l'examen du fond du litige par
le juge faisait défaut et a statué sur le fond, c'est un motif pour le
tribunal, saisi de l'affaire, d'annuler d'office le jugement en question
(ATF 110 V 129 consid. 2 et 149 consid. 2b, 107 V 248 consid. 1b; GYGI,
Bundesverwaltungsrechtspflege, 2e éd., p. 73 ch. 3, ainsi que les arrêts
cités par cet auteur). De plus, le Tribunal fédéral des assurances
vérifie d'office la qualité pour agir et pour défendre des parties
(Sachlegitimation) dans l'action dont la juridiction inférieure a été
saisie, question qui relève du droit applicable au fond (ATF 110 V 348
consid. 1; GYGI, op.cit., p. 176).
b) D'après l'art. 25 LAMA, les contestations entre caisses, d'une
part, et médecins, pharmaciens, chiropraticiens, sages-femmes, personnel
paramédical, laboratoires ou établissements hospitaliers, d'autre part,
sont jugées par un tribunal arbitral dont la juridiction s'étend à tout
le canton (al. 1). Le tribunal compétent est celui du canton dont le tarif
est appliqué ou du canton dans lequel se trouve l'installation permanente
du médecin, du chiropraticien ou du membre du personnel paramédical, ou
la pharmacie, ou l'établissement hospitalier ou le laboratoire, ou dans
lequel la sage-femme a son domicile (al. 2). Le tribunal arbitral est
également compétent lorsque les honoraires sont dus par l'assuré (al. 3).
Les contestations au sens de l'art. 25 LAMA ne sont pas définies par
la loi. Bien que la procédure arbitrale prévue par cette disposition
porte, le plus souvent, sur des litiges relatifs à l'application de
tarifs médicaux - en particulier dans le cadre de la notion de traitement
économique des assurés (art. 23 LAMA) -, elle vise cependant, d'une manière
très générale, tous les litiges opposant les caisses-maladie aux médecins
et autre personnel soignant ou établissements médicaux énumérés par la loi,
dans lesquels sont en cause des rapports juridiques fondés sur la LAMA,
soit également ceux qui concernent par exemple le libre choix du médecin
(art. 15 LAMA), les conventions entre caisses et médecins au sens de
l'art. 16 LAMA, ou encore l'exclusion d'un médecin pour des motifs tirés de
sa personne ou de son activité professionnelle, prévue par l'art. 24 LAMA
(BERTSCHINGER, Das direkte Forderungsrecht des Arztes gegen die anerkannten
Krankenkassen, thèse Zurich 1965, p. 51 ss; SCHWEIZER, Die kantonalen
Schiedsgerichte für Streitigkeiten zwischen Ärzten oder Apothekern und
Krankenkassen, Zurich 1957, p. 32 ss; voir aussi les précédents cités par
ces auteurs, ainsi que la jurisprudence rendue avant le 1er janvier 1965
par le Conseil fédéral, en particulier JAAC 1961 No 57 p. 98, 1953 No 12
p. 25, 1951 No 118 p. 176). Par ailleurs, comme l'a précisé la Cour de
céans (ATF 97 V 22), les dispositions de la LAMA sur le tribunal arbitral
constituent, par rapport aux dispositions qui instituent la compétence
générale des tribunaux cantonaux des assurances, une "lex specialis"
qui y déroge; lorsqu'une caisse a une contestation avec un tiers selon
l'art. 30bis LAMA et que ce tiers est un médecin, c'est l'art. 25 LAMA
qui est seul applicable. Il importe peu, à cet égard, qu'il s'agisse d'un
médecin conventionné ou non, la contestation pouvant porter, précisément,
sur le statut du médecin à l'égard des caisses (SCHÄREN, Die Stellung des
Arztes in der sozialen Krankenversicherung, thèse Zurich 1973, p. 362;
cf. p.ex. ATF 97 V 13 et la jurisprudence administrative précitée), ni
que la contestation oppose le médecin à une caisse en particulier ou,
comme dans le cas présent, à une fédération de caisses-maladie (JAAC 1961
No 57 p. 98, déjà cité).
Il résulte de ce qui précède que, en l'occurrence, la contestation
opposant les médecins vaudois à la FVCM, ou aux caisses qui en sont
membres, entrait dans la compétence du Tribunal arbitral des assurances
du canton de Vaud.
c) Autre est la question de la qualité des parties pour agir et pour
défendre devant le tribunal arbitral, qui porte sur le fond du litige,
et celle de savoir si les demandeurs peuvent justifier d'un intérêt
suffisant pour agir.
La qualité des médecins demandeurs pour intenter l'action prévue par
l'art. 25 LAMA découle de leur situation de médecins non conventionnés
directement concernés par la mesure litigieuse. Il y a lieu d'admettre
par ailleurs, pour les motifs qui seront exposés au considérant 2b
ci-dessous, que les demandeurs possèdent en l'occurrence un intérêt digne
de protection. Leur action est donc recevable.
Quant aux défenderesses, il y a lieu de relever que si la jurisprudence
dénie aux fédérations de caisses-maladie la qualité pour faire valoir,
par la voie de la procédure arbitrale, des créances pécuniaires découlant
d'un traitement non économique au sens de l'art. 23 LAMA, c'est parce
que seules les caisses sont, en principe, titulaires de telles créances
(ATF 110 V 347, ainsi que les arrêts cités). Mais en l'espèce, c'est la
légalité d'une décision de la Fédération vaudoise des caisses-maladie,
prise par son assemblée des délégués, qui est contestée par les médecins
demandeurs et recourants. Il ne fait pas de doute que, en tant qu'auteur
de la mesure incriminée, ladite fédération a qualité pour défendre à
l'action de ces derniers. Cette qualité doit être reconnue, par ailleurs,
également aux caisses membres de la FVCM, lesquelles sont liées par ladite
décision aux termes des statuts de la FVCM (art. 5 al. 2 let. d) et,
partant, contraintes d'appliquer cette mesure. C'est ainsi à bon droit
que - indépendamment de leurs rapports de représentation fondés sur les
statuts de la FVCM - la Fédération vaudoise des caisses-maladie d'une part,
et les caisses-maladie affiliées à celle-ci d'autre part, sont intervenues
en l'espèce comme parties défenderesses dans la procédure arbitrale.
Erwägung 2
2.- a) D'après l'art. 30ter LAMA, les jugements des tribunaux arbitraux
ou des tribunaux cantonaux des assurances peuvent faire l'objet d'un
recours au Tribunal fédéral des assurances. Le recours n'est toutefois
pas recevable, notamment, contre des décisions concernant des tarifs
(art. 129 al. 1 let. b OJ) ni contre des décisions concernant l'octroi ou
le refus de prestations pécuniaires auxquelles la législation fédérale ne
confère pas un droit, à l'exception des décisions concernant l'octroi d'un
sursis ou la remise de cotisations d'assurance (art. 129 al. 1 let. c OJ).
En l'espèce, la contestation ne porte pas - contrairement à ce que
paraît admettre la juridiction cantonale - sur un tarif médical ou sur
l'application d'un tel tarif, mais sur le droit des médecins demandeurs et
recourants de traiter les assurés des caisses affiliées à la FVCM aux frais
de l'assurance-maladie. Les défenderesses font valoir, en revanche, que le
recours est irrecevable en application de l'art. 129 al. 1 let. c OJ, parce
que "la couverture des notes d'honoraires des médecins non conventionnés
constitue une prestation à bien plaire, soit une prestation à laquelle
la législation fédérale ne confère aucun droit". Cet argument est dénué
de pertinence. D'une part, le procès ne concerne pas, en l'occurrence,
le refus d'une prestation pécuniaire; le jugement entrepris représente
bien plutôt une décision ayant pour objet de rejeter une demande tendant
à constater des droits ou obligations, au sens de l'art. 5 al. 1 let. c
PA. D'autre part, ce qui est déterminant pour l'irrecevabilité éventuelle
du recours en application de l'art. 129 al. 1 let. c OJ, ce n'est pas de
savoir si, subjectivement, les recourants ont droit à la prise en charge de
leurs honoraires, question qui relève du fond du litige, ni si leur qualité
de médecins non conventionnés les empêche ou non de faire reconnaître
ce droit par la voie du recours de droit administratif, ce point ayant
trait à la qualité pour recourir. Il faut - et il suffit - que, de par
leur nature, les prestations en question soient de celles auxquelles la
législation fédérale confère un droit, c'est-à-dire que leur octroi par
l'autorité compétente ne dépende pas essentiellement de l'appréciation de
celle-ci (cf. ATF 106 V 96 consid. 1a, 96 V 126; RJAM 1981 No 468 p. 278,
ainsi que les références; GYGI, op.cit., p. 108-111). Tel est le cas
des prestations fournies par les caisses-maladie - dans les limites des
conditions légales et statutaires - pour les soins donnés par un médecin,
notamment pour les soins ambulatoires (art. 12 al. 2 LAMA).
Les défenderesses invoquent, par ailleurs, la jurisprudence du
Tribunal fédéral (ATF 103 Ib 154) selon laquelle le recours de droit
administratif n'est pas recevable contre un refus d'adjudication de
travaux par la collectivité publique à une entreprise soumissionnaire,
situation qu'elles considèrent comme analogue à celle des recourants,
dès lors que la décision attaquée revient à refuser de confier le soin
des assurés comme tels aux médecins non conventionnés. Ce point de vue
des défenderesses est erroné. C'est en raison de leur caractère de droit
privé que - selon la doctrine dominante et le Tribunal fédéral (GRISEL,
Traité de droit administratif, p. 119, ainsi que la jurisprudence citée)
- certains actes de l'administration tels que l'adjudication de travaux
publics ne peuvent constituer des décisions sujettes à recours au sens
de l'art. 97 OJ, en corrélation avec l'art. 5 PA. Mais les rapports entre
médecins et caisses dans l'assurance-maladie, litigieux en l'espèce, sont
régis par la LAMA et non par le droit civil même si - formellement - les
contrats sur lesquels ils se fondent sont considérés par une partie de la
doctrine comme des contrats sui generis de droit privé (SCHÄREN, op.cit.,
p. 172; contra: MAURER, Schweizerisches Sozialversicherungsrecht, vol.
I, p. 144). Ils ressortissent au droit fédéral des assurances sociales,
et relèvent de ce fait de la compétence juridictionnelle du Tribunal
fédéral des assurances en vertu des art. 128 OJ et 30ter LAMA.
b) Aux termes de l'art. 103 let. a OJ, a qualité pour recourir
quiconque est atteint par la décision attaquée et a un intérêt digne
de protection à ce qu'elle soit annulée ou modifiée. La jurisprudence
considère comme intérêt digne de protection, au sens de cette disposition,
tout intérêt pratique ou juridique à demander la modification ou
l'annulation de la décision attaquée que peut faire valoir une personne
atteinte par cette dernière. L'intérêt digne de protection consiste
ainsi en l'utilité pratique que l'admission du recours apporterait au
recourant ou, en d'autres termes, dans le fait d'éviter un préjudice de
nature économique, idéale, matérielle ou autre que la décision attaquée
lui occasionnerait (ATF 110 V 150 consid. 2c, 109 V 59, 108 Ib 93, 106 V
188 consid. 1; DTA 1980 No 30 p. 62). Ces principes déterminent également
la recevabilité de l'action ouverte par les médecins recourants devant
l'autorité de première instance. En vertu de la force dérogatoire du
droit fédéral et conformément au principe de l'unité de la procédure,
en effet, la qualité pour agir devant les autorités administratives et
juridictionnelles cantonales dont les décisions sont sujettes au recours
de droit administratif ne peut être subordonnée à des conditions plus
strictes que celles qui régissent la qualité pour recourir au sens de
l'art. 103 let. a OJ et de l'art. 48 let. a PA, de même contenu (ATF
110 V 150 consid. 2c précité, 108 Ib 94 et 250, 104 Ib 248, 103 Ib 147,
102 V 12, 101 V 123, 99 V 167, 98 V 54; RCC 1979 p. 124; DTA 1983 No 9
p. 41 consid. 2b; GRISEL, op.cit., p. 901; GYGI, op.cit., p. 151 ch. 2.2).
Les recourants allèguent que la mesure qu'ils contestent, prise par
la FVCM et appliquée par les caisses-maladie vaudoises, leur préjudicie
gravement en ce sens qu'elle conduit nécessairement à les priver d'une
partie importante de leur clientèle dès l'instant où les soins qu'ils
prodiguent ne sont plus pris en charge par l'assurance-maladie. Il est
indiscutable que, en cela, les recourants ont - à tout le moins de fait
- un intérêt notable à l'annulation de ladite mesure et du jugement qui
les déboute. Cela suffit pour leur conférer la qualité pour recourir et,
comme on l'a vu, pour justifier l'entrée en matière par la juridiction
cantonale. Il convient de noter, à cet égard, que la notion d'intérêt
spécial et direct - qui constitue un des aspects de l'intérêt digne de
protection d'un tiers, étranger aux rapports juridiques qui forment l'objet
de la contestation (v. p.ex. ATF 110 V 149 ss, 104 Ib 249 consid. 5c, 101
V 123; DTA 1983 No 9 p. 38; RCC 1979 p. 124; GYGI, op.cit., p. 132-133) -
est sans portée pratique en l'espèce, car elle se confond, dans le cadre
d'une contestation au sens de l'art. 25 LAMA, avec la qualité pour agir
quant au fond.
Le recours est ainsi recevable.
Erwägung 3
3.- (Pouvoir d'examen limité.)
Erwägung 4
4.- Aux termes de l'art. 15 al. 1 LAMA, si la caisse assure les
soins médicaux, tout malade doit pouvoir choisir un médecin parmi ceux
qui pratiquent dans son lieu de séjour ou dans les environs. Cependant,
l'art. 16 al. 1 LAMA dispose que les caisses peuvent, sur la base des
tarifs, passer des conventions avec des médecins ou des associations de
médecins et confier exclusivement à ces médecins le traitement des assurés
(1re phrase). Les médecins qui pratiquent régulièrement, depuis un an au
moins, dans le territoire de la caisse, peuvent adhérer à ces conventions
(2e phrase).
Du point de vue des assurés, cette réglementation institue le système
dit du "libre choix conditionnel": leur droit de choisir librement un
médecin est, en principe, limité aux médecins qui pratiquent à leur lieu
de séjour d'une part, et qui ont adhéré à une convention au sens des
dispositions précitées, s'il en existe une, d'autre part. Est réservé,
toutefois, le cas de l'assuré qui doit suivre un traitement spécial
auquel aucun médecin conventionné exerçant à son lieu de séjour ou
dans les environs n'est en mesure de procéder (art. 20 Ord. III LAMA;
ATFA 1968 p. 178). A l'égard des caisses-maladie, le principe du libre
choix du médecin prévu par l'art. 15 al. 1 LAMA constitue une restriction
importante de la liberté de celles-ci d'organiser à leur gré les rapports
avec leurs membres et avec les médecins, exprimée par l'art. 1er al. 2
LAMA; en ce sens, la faculté que leur accorde l'art. 16 al. 1 LAMA de
confier le traitement des assurés exclusivement à certains médecins
représente la suppression partielle de cette restriction (EGLI, Die
rechtliche Stellung des Arztes in der Krankenversicherung, 1938, p. 60-61).
Erwägung 5
5.- a) Selon les recourants, la décision prise par la FVCM le 23
mars 1983 est illégale dans la mesure où la loi exige que le droit
des caisses-maladie de confier le traitement des assurés exclusivement
aux médecins conventionnés fasse l'objet d'une clause conventionnelle,
laquelle doit en outre être formulée en termes exprès, ce qui n'est,
d'après eux, pas le cas en l'occurrence.
b) Le point de savoir si le droit des caisses-maladie de confier
le traitement de leurs assurés aux seuls médecins avec lesquels elles
ont passé une convention est subordonné à une telle condition n'a jamais
été abordé par le Tribunal fédéral des assurances. Ainsi ne peut-on rien
déduire à ce propos des principaux arrêts rendus dans le cadre de l'art. 16
al. 1 1re phrase LAMA (ATF 101 V 65, 97 V 9; ATFA 1968 p. 178; RAMA 1984
No K 593 p. 228; RJAM 1976 No 254 p. 123, 1969 No 49 p. 106). Cependant,
la doctrine - qui, précédemment, ne s'était guère arrêtée à cette question
qu'accessoirement, sans l'examiner de manière explicite (p.ex. MAURER,
op.cit., vol. II, p. 356; EGLI, op.cit., p. 65) - s'est intéressée de
près à ce problème à l'occasion du litige même qui oppose en l'espèce
les recourants à la FVCM. Selon PFLUGER (avis de droit No 1413 publié
dans Schweizerische Krankenkassen-Zeitung 1984, p. 52), l'existence d'une
convention entre médecins et caisses-maladie ne permet pas à elle seule
de refuser le traitement des assurés par des médecins non conventionnés;
il faut bien plutôt que cette exclusivité des médecins conventionnés
résulte, au moins tacitement, de la convention.
Prenant le contre-pied de cette opinion, DUC (Revue LAMM/LAA
1984, p. 35 ss) déduit en revanche du texte de l'art. 16 al. 1 LAMA que
l'existence d'une convention autorise les caisses à confier unilatéralement
aux seuls médecins signataires ou adhérents le traitement de leurs assurés
malades. Il renvoie aux avis de GIORGIO (Les assurances sociales en Suisse,
in: La Suisse économique et sociale, Einsiedeln 1926, p. 685) et PELET
(Les relations juridiques entre médecins et caisses d'assurance-maladie
d'après la LAMA du 13 juin 1911, thèse Lausanne 1925, p. 52 et p. 88-89)
et relève, en résumé, que cette interprétation résulte également du
système de la loi, en précisant notamment ce qui suit:
"La conclusion d'une convention, qui peut prévoir le système du
tiers payant, présente de l'intérêt pour les deux partenaires en
présence, à condition toutefois qu'il ne soit pas possible d'obtenir les
mêmes avantages en demeurant en dehors du régime conventionnel. Ainsi,
les médecins qui s'accommodent des contraintes inhérentes à une
convention doivent-ils jouir en principe d'un monopole en matière
de traitement des assurés des caisses signataires, faute de quoi ils
verront leurs confrères non liés bénéficier des avantages du système
sans avoir à en supporter les inconvénients. Aussi bien le législateur
a-t-il aménagé un large droit d'adhésion aux conventions existantes,
dans le dessein évident nous semble-t-il de supprimer les conséquences
de ce monopole, s'agissant des médecins prêts à collaborer conformément
à la loi à l'application de l'assurance-maladie sociale (article 16
alinéa 1 dernière phrase LAMA).
Mais il est patent également que les caisses ont le plus haut intérêt à
pouvoir refuser de verser leurs prestations pour les traitements
effectués ou ordonnés par des médecins n'ayant pas signé la convention,
afin de ne pas inciter ces derniers à demeurer en marge du régime
conventionnel, ce qui serait contraire au but avoué du législateur."
c) Si le texte de la loi n'est pas absolument clair, si plusieurs
interprétations de celui-ci sont possibles, il y a lieu de rechercher
quelle est la véritable portée de la norme, en la dégageant de tous les
éléments à considérer, soit notamment du but de la règle, de son esprit
ainsi que des valeurs sur lesquelles elle repose. Le sens qu'elle prend
dans son contexte est également important (ATF 110 V 122, 109 V 33,
108 V 240 consid. 4b, 107 V 215 consid. 2b).
Comme le Tribunal fédéral des assurances a eu l'occasion de l'exposer
récemment (ATF 111 V 362 consid. 3a/bb), les travaux préparatoires du
Parlement relatifs au texte des actuels articles 15 et 16 LAMA (qui n'a pas
été modifié depuis la promulgation de la loi) montrent que ces dispositions
représentent le fruit d'un compromis entre les revendications du corps
médical - qui réclamait la reconnaissance du libre choix du médecin - et
celles des caisses, qui exigeaient qu'on leur accordât le droit d'exercer
une influence sur l'application des tarifs et de confier le traitement de
leurs assurés à certains médecins seulement (BSt. 1910 CE 86 et 91). Ces
deux exigences des caisses étaient étroitement liées. Pour le législateur,
comme d'ailleurs dans l'esprit des caisses, elles paraissent même n'en
avoir constitué qu'une seule: celle de donner aux caisses la possibilité
de se protéger contre les effets du libre choix absolu du médecin - tel
qu'il avait été prévu initialement par le Conseil national - au moyen
de conventions sur l'application des tarifs étatiques, leur permettant
de parer aux risques d'une pratique abusive de la part des médecins,
préjudiciable à leurs intérêts. De leur côté, ces derniers craignaient
que ces conventions soient conclues avec quelques médecins seulement,
et qu'elles instituent ainsi le système du "médecin de caisse", dont la
plupart d'entre eux seraient exclus (BSt. CE 1910 412-414). En définitive,
la réglementation qui a été adoptée représente un consensus fondé sur
l'idée qu'il convenait "d'entourer le libre choix du médecin d'un certain
nombre de garanties qui se trouveraient prescrites par un contrat",
étant entendu que "tous les médecins peuvent être médecins de caisse à
la condition cependant qu'ils adhèrent au contrat" (BSt. CE 1911 40-41).
Il s'avère ainsi que l'exclusivité du traitement des assurés par les
médecins conventionnés a été conçue comme une conséquence naturelle de la
convention, et son utile corollaire. En revanche, elle n'en constitue pas
un élément objectivement indispensable, ainsi que l'exprime le texte de
l'art. 16 al. 1 1re phrase LAMA, qui énonce deux possibilités distinctes:
celle de passer des conventions d'une part, et celle de confier le
traitement des assurés exclusivement aux médecins conventionnés d'autre
part. Il n'y a pas, en effet, de raisons d'exiger des parties, contre
leur gré, que leurs relations conventionnelles soient exclusives. Aussi
bien la loi n'impose-t-elle pas le monopole des médecins conventionnés,
ni ne contraint caisses et médecins à se lier par une convention.
Le droit des caisses-maladie de ne confier le traitement de leurs
assurés qu'aux médecins conventionnés se présente donc, en premier
lieu, comme une faculté légale des caisses. Aussi ne peut-on souscrire
entièrement à l'opinion de la juridiction cantonale, selon laquelle la
conclusion d'une convention entraîne ipso jure l'exclusion des médecins
non conventionnés du droit de traiter les assurés des caisses, soit que
la convention emporte un effet légal auquel les parties ne peuvent pas
se soustraire.
d) Cela ne signifie pas, toutefois, que le législateur ait voulu
faire dépendre le droit de confier le traitement des assurés uniquement
aux médecins conventionnés d'un accord spécial des parties à la convention.
A l'appui de leur conclusion, les recourants arguënt, d'une part,
du fait que les médecins conventionnés ont accepté, en l'occurrence,
le principe du remboursement par les caisses-maladie des traitements
fournis par les médecins non signataires de la convention, et ne
réclament donc pas l'exclusivité du traitement des assurés, de sorte
que la mesure contestée de la FVCM revient à accorder aux "principaux
intéressés" un avantage dont ceux-ci ne veulent pas. Il est exact, au
vu du dossier, que la Société vaudoise de médecine ne s'est pas opposée -
du moins lors de l'établissement des conventions qui se sont succédé dès
1969 - à la prise en charge des traitements prodigués par les médecins
non conventionnés, sous réserve du respect par ceux-ci des tarifs en
vigueur. On ne peut toutefois rien en déduire qui soit en faveur des
recourants. Certes, les médecins qui ont adhéré à une convention sont
intéressés par la question de l'exclusivité du traitement des assurés,
tout particulièrement lorsque l'on évoque, comme dans le cas d'espèce
auquel se réfèrent les recourants (RJAM 1973 No 177 p. 156), leur droit
éventuel de s'opposer à une pratique de la caisse consistant à prendre
en charge - en violation de ses engagements conventionnels à l'égard des
médecins - le traitement fourni par un médecin non conventionné, problème
qui excède le cadre du présent litige. Il n'en demeure pas moins que, comme
on l'a vu, l'intérêt des caisses en cette matière est, par définition,
également essentiel. Aussi bien, le fait que la jurisprudence (ATF 101
V 68 in initio) a discerné, parmi les buts de l'art. 16 al. 1 LAMA,
notamment celui de permettre aux caisses-maladie d'accorder un avantage
aux médecins en échange de l'engagement qu'ils prennent de soigner les
assurés à certaines conditions, n'y change rien. Les recourants sont,
au demeurant, malvenus à invoquer les intérêts réciproques des parties
à une convention à laquelle ils refusent d'adhérer.
Les recourants font valoir ensuite que le libre choix du médecin,
qui devait demeurer la règle aux yeux du législateur, est un droit
constitutionnel non écrit, et que l'exclusivité accordée aux médecins
conventionnés est une exception pour laquelle on doit faire preuve
"des mêmes exigences que pour les dérogations apportées aux droits
fondamentaux". Cependant, contrairement à ce que les recourants
voudraient déduire de la jurisprudence qu'ils invoquent sur ce point
(ATFA 1968 p. 181 consid. 2), il est inexact d'élever le droit au libre
choix absolu du médecin - dont le législateur n'a précisément pas voulu -
au rang d'une véritable garantie constitutionnelle non écrite. Aussi ne
s'agit-il pas, en l'espèce, d'examiner si et dans quelle mesure l'art. 16
al. 1 LAMA respecte ou non les normes constitutionnelles protégeant les
libertés fondamentales, ce que la Cour de céans n'aurait d'ailleurs pas
la compétence de faire, mais de dégager l'intention du législateur quant
aux modalités d'application du principe du libre choix conditionnel tel
qu'il a été consacré par les art. 15 et 16 LAMA.
En outre, les recourants invoquent le fait que les conventions doivent,
pour être valables, être approuvées par le gouvernement cantonal, lequel
examine si les taxes prévues et les autres dispositions de la convention
sont conformes à la loi et à l'équité (art. 22 al. 3 LAMA). On ne voit pas,
cependant, en quoi l'obligation de soumettre les conventions à l'examen
des autorités cantonales pourrait conduire à exiger des parties qu'elles
s'expriment formellement sur le droit d'utiliser une faculté qui découle
de la loi.
Enfin, les recourants soutiennent qu'il est contraire au système
de la LAMA et au statut des caisses-maladie - tenues de prendre leurs
décisions en toute indépendance - que la FVCM impose à toutes les caisses
qui lui sont affiliées la mesure qu'elle a prise le 23 mars 1983, laquelle
représente au surplus, en raison de sa gravité, une violation du principe
de la proportionnalité. Cette objection, à supposer que les recourants
puissent invoquer à leur profit les relations internes entre les caisses
et la fédération à laquelle elles appartiennent, est sans fondement,
car la législation fédérale en matière d'assurance-maladie ne restreint
nullement la liberté d'association des caisses. Par ailleurs, le principe
de la proportionnalité est une règle qui régit l'activité administrative,
et non celle du législateur; il ne permet donc pas de contester une mesure
qui s'inscrit dans le cadre strict de la loi.
e) Ainsi, parmi les arguments des recourants, on n'en distingue
aucun qui permette de se convaincre du bien-fondé de la thèse de PFLUGER,
citée plus haut. Il faut relever, au demeurant, que l'avis de droit de cet
auteur se fonde moins sur une analyse du point de savoir si, en principe,
le fait de confier le traitement des assurés aux médecins conventionnés
exclusivement doit être exprimé dans la convention - ce que l'auteur
admet comme une prémisse - que sur l'examen des termes de la convention
applicable en l'espèce et du sens qu'il convient de leur donner, question
qui s'avère, en réalité, subsidiaire.
La juridiction cantonale a rappelé à juste titre que le régime des
conventions constitue le régime normal dans l'assurance-maladie, que la
LAMA vise à favoriser celui-ci, et qu'il s'agit donc de ne pas affaiblir
ce système (cf. p.ex. ATF 97 V 13-14; FF 1962 II 1258). Or, la solution
que les recourants préconisent, consistant à soumettre à l'existence
d'une clause conventionnelle expresse le droit des caisses de confier le
traitement des assurés aux seuls médecins conventionnés - outre qu'une
telle restriction n'est pas nécessaire à la protection des intérêts des
parties signataires de la convention - n'est guère conciliable avec ces
buts du législateur.
En conséquence, et compte tenu de ce qui a été exposé plus haut
(consid. 5c), il convient de se rallier à l'avis pertinent de DUC
(loc.cit., p. 36) selon lequel "la loi présume l'effet d'exclusion des
conventions". Il faut admettre, en d'autres termes, que l'existence même
d'une convention constitue la condition suffisante de l'exercice par la
caisse de sa faculté légale de confier le traitement de ses assurés aux
médecins conventionnés exclusivement, la caisse étant libre, en revanche,
de ne pas faire usage de cette faculté, sous réserve de ses obligations
éventuelles à l'égard des médecins conventionnés.
Erwägung 6
6.- Dès lors que la décision contestée de la FVCM trouve son fondement
dans l'existence même d'une convention, il n'est pas nécessaire de
se prononcer sur le point de savoir si le ch. 4 de la convention du
6 juillet 1982, selon lequel les caisses-maladie s'engagent à prendre
en charge les traitements effectués ou prescrits par les médecins qui
ont adhéré à la convention, constitue ou non une clause excluant -
expressément ou tacitement - le traitement des assurés par les médecins
non conventionnés. Il n'y a pas lieu non plus d'examiner, en l'espèce,
quelles sont les éventuelles restrictions au droit des caisses intimées de
refuser la prise en charge d'un traitement en application de la décision de
la FVCM, cette question relevant des rapports entre les caisses et leurs
assurés, qui sont réglés notamment par les statuts des caisses-maladie
concernées (cf. en particulier RAMA 1984 No K 593 p. 228 consid. 2),
et qui ne forment pas l'objet de la présente contestation.
Ainsi, dans la mesure où il constate que la décision prise par la
FVCM en date du 23 mars 1983 est conforme au droit fédéral, le jugement
entrepris n'est pas critiquable, de sorte que le recours est mal fondé.
Erwägung 7
7.- (Frais.)
Entscheid:
Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce:
Le recours est rejeté.