BGE 111 V 329
111 V 329
62. Urteil vom 16. September 1985 i.S. Güttinger gegen
OSKA-Krankenversicherung und Versicherungsgericht des Kantons Zürich
Regeste
Rückforderung von Krankenkassenleistungen. Rechtskräftig verfügte
Geldleistungen können auch auf dem Gebiet der sozialen Krankenversicherung
nur unter den Voraussetzungen zurückgefordert werden, wie sie für die
Wiedererwägung formell rechtskräftiger Verfügungen gelten. Das gilt
auch dann, wenn die zur Rückforderung Anlass gebenden Leistungen formlos
verfügt worden sind (Erw. 1).
Art. 14 Abs. 4 und 6 KUVG: Krankengeld bei Mutterschaft.
- Eine Krankenkasse darf nur dann ohne Einwilligung des Mitgliedes die
Krankengeldversicherung aufheben oder die Deckung vermindern, wenn dieses
am Fortbestand oder am bisherigen Mass der Versicherung vernünftigerweise
kein Interesse mehr haben kann (Erw. 2b).
- Für die Anwendbarkeit von Art. 14 Abs. 4 KUVG ist die Absicht
einer endgültigen Erwerbsaufgabe oder einer definitiven Verminderung der
Erwerbstätigkeit vorauszusetzen (Erw. 2b).
- Ist die Einhaltung des Vierwochentermins gemäss Art. 14 Abs. 4 KUVG
streitig, so ist für die Berechnung vom ärztlich prospektiv ermittelten
Geburtstermin auszugehen; es ist nicht vom tatsächlichen Geburtstermin
an zurückzurechnen (Erw. 3a).
- Die Versicherte kommt auch dann in den Genuss der Vorzugsbehandlung,
wenn sie die Vierwochenfrist gemäss Art. 14 Abs. 4 KUVG krankheitshalber
nicht einhalten kann (Erw. 3b).
- Für die Bestimmung des Zeitpunkts des frühestmöglichen
Leistungsbeginns vor der Geburt gemäss Art. 14 Abs. 6 KUVG ist auf den
Tag der tatsächlichen Geburt abzustellen (Erw. 3b).
- Wenn die Erwerbstätigkeit nicht früher als vier Wochen vor der
Niederkunft aufgegeben wird, kann der Versicherten nicht entgegengehalten
werden, sie erleide infolge Ausscheidens aus dem Erwerbsleben keinen
Erwerbsausfall (Erw. 4).
Sachverhalt
A.- Regula Güttinger war bei der OSKA-Krankenkasse für ein Krankengeld
von Fr. 50.-- versichert. Sie führt ein kleines Wollwarengeschäft. Auf
anfangs Oktober 1982 legte sie im Hinblick auf die bevorstehende Geburt die
Arbeit im Verkauf nieder. Die Geburt fand am 9. November 1982 statt. Auf
Anfrage der Kasse teilte Regula Güttinger am 21. Dezember 1982 mit,
dass sie seit dem 1. Oktober 1982 "keine bezahlte Arbeit verrichte"
(vorgedruckter Formularteil). In der Folge richtete die Kasse insgesamt
70 Taggelder zu Fr. 50.-- aus (Art. 14 Abs. 6 KUVG).
Mit Schreiben vom 26. Januar 1983 ersuchte Regula Güttinger die
Kasse, die Krankengeldversicherung auf Fr. 5.-- herabzusetzen; da sie zur
Zeit nicht berufstätig sei, benötige sie das hohe Taggeld nicht mehr. Am
28. Februar 1983 teilte die Kasse Regula Güttinger mit, es seien zu Unrecht
Krankengelder in der Höhe von Fr. 50.-- pro Tag ausbezahlt worden; das
Krankengeld könne herabgesetzt werden, wenn die Erwerbstätigkeit mehr
als vier Wochen vor der Niederkunft aufgegeben werde. Da zwischen dem
1. Oktober und dem 9. November 1982 mehr als vier Wochen lägen, werde
die Taggeldversicherung rückwirkend auf den 1. Oktober 1982 auf Fr. 5.--
reduziert und die zuviel bezogenen Krankengelder von insgesamt Fr. 3150.--
würden zurückgefordert. Damit war Regula Güttinger nicht einverstanden,
wobei sie sich hauptsächlich darauf berief, sie habe die Arbeit auf anfangs
Oktober 1982 aufgegeben, weil ihr Arzt den Geburtstermin rechnerisch auf
anfangs November 1982 festgelegt habe. Am 11. August 1983 erging eine
dem Kassenschreiben vom 28. Februar 1983 entsprechende Verfügung.
B.- Hiegegen erhob Regula Güttinger Beschwerde und beantragte
sinngemäss die Aufhebung der Verfügung vom 11. August 1983. In der
Begründung machte sie unter anderem geltend, sie habe ihre Arbeit aus
medizinischen Gründen bereits auf Ende September 1982 niedergelegt. Sie
betreibe sodann nach wie vor ihr eigenes Wollwarengeschäft und habe ab
Oktober 1982 bezahlte Aushilfskräfte beigezogen.
Mit Entscheid vom 1. November 1983 wies das Versicherungsgericht des
Kantons Zürich die Beschwerde ab.
C.- Regula Güttinger lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen mit dem
Antrag, "die Verfügung der Beschwerdegegnerin vom 11. August 1983 sowie das
angefochtene Urteil seien aufzuheben und es sei die Taggeldversicherung
per 1. Februar 1983 von Fr. 50.-- auf Fr. 5.-- zu reduzieren ... und
von der Rückerstattung der ab 1. Oktober 1982 ausgerichteten Taggelder
im Betrage von Fr. 3150.-- abzusehen..."
Die Kasse beantragt Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das
Bundesamt für Sozialversicherung schliesst auf Gutheissung.
Auszug aus den Erwägungen:
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
Erwägung 1
1.- Gemäss Art. 43 der Statuten der Krankenkasse OSKA und konstanter
Rechtsprechung (BGE 103 V 153, 102 V 99 Erw. 1; RSKV 1982 Nr. 490 S.
131 Erw. 1b und 1981 Nr. 439 S. 48 Erw. 4 mit Hinweisen) sind unrechtmässig
bezogene Kassenleistungen vom Mitglied zurückzuerstatten. Dabei ist
zu beachten, dass auch auf dem Gebiet der sozialen Krankenversicherung
eine rechtskräftig verfügte Geldleistung nur unter den Voraussetzungen
zurückgefordert werden kann, wie sie für die Wiedererwägung formell
rechtskräftiger Verfügungen gelten (RKUV 1984 Nr. K 578 S. 109
Erw. 2a). Die Verwaltung kann eine formell rechtskräftige Verfügung,
welche nicht Gegenstand einer materiellen gerichtlichen Beurteilung
gebildet hat, in Wiedererwägung ziehen, wenn sie zweifellos unrichtig und
ihre Berichtigung von erheblicher Bedeutung ist (BGE 110 V 178 Erw. 2a mit
Hinweisen). Diese Grundsätze gelten auch dann, wenn die zur Rückforderung
Anlass gebenden Leistungen formlos verfügt worden sind (BGE 107 V 181
Erw. 2a, 102 V 17 Erw. 3a; RKUV 1984 Nr. K 578 S. 109 Erw. 2a; RSKV 1982
Nr. 514 S. 276 Erw. 5).
Erwägung 2
2.- a) Nach Art. 14 Abs. 1 KUVG haben die Krankenkassen
bei Schwangerschaft und Niederkunft die gleichen Leistungen wie
bei Krankheit zu gewähren, sofern die Versicherte bis zum Tag ihrer
Niederkunft während wenigstens 270 Tagen, ohne Unterbrechung von mehr
als drei Monaten, Mitglied von Kassen gewesen ist. Nach Art. 14 Abs. 4
dürfen Versicherte, die ihre Erwerbstätigkeit nicht früher als vier
Wochen vor ihrer Niederkunft aufgeben, vor Ablauf der Bezugsdauer gemäss
Abs. 6 nicht in eine niedrigere Krankengeldklasse versetzt werden. Die
Versicherte hat Anspruch auf das versicherte Krankengeld, sofern sie
keine gesundheitsschädliche Arbeit verrichtet. Gemäss Art. 14 Abs. 6
KUVG erstrecken sich die Leistungen bei Mutterschaft auf zehn Wochen,
wovon mindestens sechs nach der Niederkunft liegen müssen.
Mit Art. 14 Abs. 4 KUVG wollte der Gesetzgeber das unbefriedigende
Ergebnis vermeiden, dass eine Versicherte, welche wegen einer
bevorstehenden Niederkunft ihre Stelle aufgibt, unverzüglich in
eine tiefere Taggeldklasse versetzt wird und damit eines höheren
Taggeldanspruchs verlustig geht, obwohl möglicherweise jahrelang
verhältnismässig hohe Krankengeldprämien bezahlt worden waren (BBl 1961
I 1437).
b) Art. 14 Abs. 4 KUVG bestimmt nicht, unter welchen Voraussetzungen
die Krankenkassen bei Schwangeren eine Versicherungsdeckung herabsetzen
dürfen. Für diese Frage gilt der Grundsatz, dass eine Krankenkasse nur
dann ohne Einwilligung des Mitgliedes die Krankengeldversicherung aufheben
oder die Deckung vermindern darf, wenn die Betroffene am Fortbestand oder
am bisherigen Mass der Versicherung vernünftigerweise kein Interesse
mehr haben kann. Das trifft im Hauptanwendungsfall regelmässig dann
zu, wenn die Versicherte die Erwerbstätigkeit endgültig aufgibt oder
für dauernd reduziert und die Taggeldversicherung dadurch ganz oder
teilweise gegenstandslos wird (siehe RSKV 1982 Nr. 475 S. 34 und 1981
Nr. 455 S. 156, für die Ausnahmen vgl. BGE 107 V 162 Erw. 1 und RSKV 1982
Nr. 475 S. 34). Art. 14 Abs. 4 KUVG begründet eine Einschränkung zu dem
in den genannten Grenzen bestehenden Gestaltungsrecht der Kassen und kann
nur zum Zuge kommen, wenn die angeführten allgemeinen Voraussetzungen für
die Herabsetzung der Versicherungsdeckung beim Krankengeld erfüllt sind.
Für die Anwendbarkeit von Art. 14 Abs. 4 KUVG ist demnach die Absicht
einer endgültigen Erwerbsaufgabe (so auch die juristische Kartothek des
Konkordats der Schweizerischen Krankenkassen in IIId 10/14/20 und RSKV 1972
S. 197) oder definitiven Verminderung der Erwerbstätigkeit vorauszusetzen.
c) Die Kasse behauptet, die Beschwerdeführerin habe am 1. Oktober
1982 die Erwerbstätigkeit endgültig eingestellt. Das entspricht jedoch
nicht den Tatsachen. Nach den Akten hatte die Beschwerdeführerin ihr
Wollwarengeschäft damals nicht aufgegeben, sondern unter Beizug bezahlter
Arbeitskräfte über den genannten Zeitpunkt hinaus weitergeführt. Die
Bescheinigung der Beschwerdeführerin vom 21. Dezember 1982 und ihre
Erklärung im Schreiben vom 26. Januar 1983 können nach den Umständen
nur dahin verstanden werden, dass sie ab 1. Oktober 1982 nicht mehr wie
bis dahin in ihrem Ladengeschäft den Verkauf betreute, was keineswegs
gleichbedeutend ist mit Geschäftsaufgabe oder Beendigung der selbständigen
Erwerbstätigkeit.
Dagegen muss die Absicht einer definitiven und wesentlichen
Verminderung der Erwerbstätigkeit angenommen werden; denn laut
Verwaltungsgerichtsbeschwerde stand schon anfangs Oktober 1982 fest, dass
die Beschwerdeführerin nach vorübergehender gänzlicher Arbeitsniederlegung
ihre frühere Tätigkeit inskünftig nur noch in geringem Umfange ausüben
würde. Als Ersatz sollte Verkaufspersonal eingestellt werden. Um diesen
veränderten Verhältnissen Rechnung zu tragen, stufte die Kasse das
Krankengeld auf Fr. 5.-- herab, was an sich durchaus folgerichtig war,
nachdem die Beschwerdeführerin die in der neuen erwerblichen Lage benötigte
Versicherung mit diesem Betrag angegeben hatte. Das war indessen nur
zulässig, wenn die Beschwerdeführerin den Vierwochentermin gemäss Art. 14
Abs. 4 KUVG nicht eingehalten haben sollte.
Erwägung 3
3.- a) Die Beschwerdeführerin hat im Kassenverfahren eingewendet,
sie habe die Arbeit deswegen bereits am 1. Oktober 1982 aufgegeben, weil
ihr Arzt den Zeitpunkt der Niederkunft rechnerisch auf anfangs November
1982 festgelegt habe. Tatsächlich ist die Vierwochenfrist erfüllt, wenn
auf den vorausberechneten Geburtstermin abgestellt wird. Gemäss ärztlicher
Schwangerschaftstabelle hätte die Niederkunft termingerecht am 1. November
1982 erfolgen sollen. Zwar gab die Beschwerdeführerin den Zeitpunkt der
Erwerbsaufgabe verschiedentlich mit dem 1. Oktober 1982 (Freitag) an. Doch
wollte sie damit, wie aus ihrem Schreiben an die Kasse vom 8. März 1983
zu schliessen ist, zum Ausdruck bringen, dass die Berufsarbeit auf das
erste Wochenende im Oktober eingestellt worden sei. Damit verblieben bis
Ende Oktober genau vier Wochen.
Die Kasse ist auf dieses Argument der Beschwerdeführerin nicht
näher eingegangen, weil sie offenbar der Meinung war, dass nach dem
Wortlaut von Art. 14 Abs. 4 KUVG die vierwöchige Frist vom Zeitpunkt
der tatsächlichen Geburt an zurückzurechnen sei (so auch die juristische
Kartothek des Konkordates in IIId 13). Diese auf den reinen Wortsinn
eingeschränkte Auslegung der Wendung "vier Wochen vor ihrer Niederkunft"
in Art. 14 Abs. 4 KUVG ist jedoch mit den gesetzgeberischen Zielen nicht
in Einklang zu bringen. Eine Versicherte, welche ihre Erwerbstätigkeit
vier Wochen vor der Niederkunft aufgeben will, kann diesen Zeitpunkt nur
aufgrund des vom Arzt vorausberechneten Geburtstermins festlegen. Dürfte
die Erwerbsaufgabe nicht früher als vier Wochen vor der tatsächlichen
Niederkunft stattfinden, hinge die Vorzugsbehandlung gemäss Art.
14 Abs. 4 KUVG letztlich von einem Zufall ab, nämlich davon, dass der
prospektiv ermittelte Geburtstermin nicht überschritten wird. Für ein
solches Kriterium lässt sich keine einleuchtende und vernünftige Begründung
finden. Von einer Versicherten kann auch nicht verlangt werden, dass sie
über den aufgrund der ärztlichen Schätzungen ermittelten Vierwochentermin
hinaus arbeite, um damit sicherheitshalber allfälligen Verzögerungen
der Niederkunft Rechnung zu tragen. Nach Art. 14 Abs. 4 KUVG soll die
Schwangere ihre Erwerbstätigkeit ohne versicherungsrechtlichen Nachteil
vier Wochen vor der Niederkunft aufgeben können. Das Recht auf volle
Ausschöpfung dieser vier Wochen muss gewahrt bleiben. Für die Berechnung
eines streitigen Vierwochentermins gemäss Art. 14 Abs. 4 KUVG ist demnach
vom prognostisch festgelegten Geburtstermin auszugehen.
Aus dem Gesagten folgt, dass die Beschwerdeführerin die Vierwochenfrist
gemäss Art. 14 Abs. 4 KUVG eingehalten hatte. Die Kasse durfte demzufolge
keine Rückstufung in eine tiefere Taggeldklasse vornehmen.
b) Eine solche Herabsetzung wäre aber auch dann nicht zulässig gewesen,
wenn die streitige Frist als nicht eingehalten zu betrachten wäre. Wie aus
dem ärztlichen Zeugnis des Dr. med. U. vom 14. Oktober 1983 hervorgeht,
litt die Beschwerdeführerin während der letzten Schwangerschaftswochen
an massiven Lumbalgien und Ischialgien und war deswegen vollständig
arbeitsunfähig. Nach Dr. U. hätte sich eine Arbeitsniederlegung schon
vor anfangs Oktober 1982 gerechtfertigt. Die Kasse qualifizierte dieses
Attest vor den Schranken der Vorinstanz als Gefälligkeitszeugnis, was sie
sinngemäss auch in der Vernehmlassung zur Verwaltungsgerichtsbeschwerde
tut. Doch hat sie durch nichts bewiesen oder auch nur glaubhaft gemacht,
dass die Beschwerdeführerin im fraglichen Zeitraum arbeitsfähig war
bzw. dass Dr. U. wissentlich falsche Angaben gemacht hatte. Entgegen der
Behauptung der Kasse hatte die Beschwerdeführerin in ihrer Korrespondenz
weder ausdrücklich noch mittelbar zu verstehen gegeben, dass sie länger
erwerbstätig gewesen wäre, wenn der Arzt einen späteren Geburtstermin
errechnet hätte. Auch darf nicht zu Ungunsten der Beschwerdeführerin
ausgelegt werden, dass sie die Arbeitsunfähigkeit nicht schon anfangs
Oktober 1982 der Kasse angezeigt hatte. Denn dazu hatte sie keinen
Grund, da sie damals die Vierwochenfrist gemäss Art. 14 Abs. 4 KUVG als
eingehalten betrachtete, was die fragliche Mitteilung (einstweilen)
erübrigte. Wohl hätte sie später für die Zeit bis vier Wochen vor
der tatsächlichen Niederkunft unter dem Titel Krankheit Taggelder
fordern können. Die Massgeblichkeit des Zeitpunkts vier Wochen vor
der tatsächlichen Niederkunft für den Leistungsbeginn gemäss Art. 14
Abs. 6 KUVG und damit die Möglichkeit eines Anspruchs war jedoch nicht
leicht erkennbar und wurde von der Beschwerdeführerin offenbar auch erst
im letztinstanzlichen Verfahren erkannt. Dass die Beschwerdeführerin
nach dem Bezug von 70 Taggeldern (Art. 14 Abs. 6 KUVG) keine zusätzlichen
Leistungen geltend gemacht hatte, kann deshalb nicht dahin gedeutet werden,
es habe anfangs Oktober 1982 keine Arbeitsunfähigkeit vorgelegen.
Erwägung 4
4.- Das Bestehen einer bestimmten Versicherungsdeckung beim
Krankengeld bedeutet nicht, dass in einem Schadenfall ohne weiteres
auch die entsprechenden Leistungen ausgerichtet werden. Weitere
Voraussetzung ist vielmehr das Vorliegen einer abzugeltenden Einkommens-
oder Vermögenseinbusse. Sonst läge mit der Gewährung des versicherten
Krankengeldes eine nach Art. 26 Abs. 1 KUVG unzulässige Überentschädigung
vor. Auch in diesem Zusammenhang begünstigt Art. 14 Abs. 4 KUVG die
Schwangeren und Wöchnerinnen. Wenn die Erwerbstätigkeit im Hinblick auf
die bevorstehende Geburt nicht früher als vier Wochen vor der Niederkunft
aufgegeben wird, kann der Versicherten nicht entgegengehalten werden, sie
erleide infolge Ausscheidens aus dem Erwerbsleben keinen Erwerbsausfall.
Die Beschwerdeführerin hat nach dem hievor Gesagten die Vierwochenfrist
gemäss Art. 14 Abs. 4 KUVG eingehalten. Die hier streitigen Krankengelder
sind deshalb zu Recht ausgerichtet worden. Die verfügte Rückforderung
erweist sich mithin als rechtswidrig.
Entscheid:
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde werden der Entscheid
des Versicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 1. November 1983 und
die Verfügung der OSKA-Krankenkasse vom 11. August 1983 aufgehoben.