BGE 111 V 138
111 V 138
29. Extrait de l'arrêt du 31 mai 1985 dans la cause Bessire contre la
caisse-maladie et accidents "La Fédérale" et Tribunal des assurances du
canton de Berne Regeste
Art. 3 Abs. 5 KUVG, Art. 14 Vo III, Art. 128 Abs. 2 UVV. Das KUVG legt
den Krankenkassen nicht die Verpflichtung auf, das besondere Risiko des
Unfalls zu decken, auch nicht subsidiär im Fall, dass das Mitglied einer
anerkannten Kasse durch keinen anderen Versicherer gegen dieses Risiko
versichert ist. Immerhin bleibt die in Art. 128 Abs. 2 UVV vorgesehene
Möglichkeit vorbehalten.
Auszug aus den Erwägungen:
Extrait des considérants:
Erwägung 1
1.- La recourante soutient que "les règles du droit suisse des
assurances sociales ne sauraient autoriser la caisse intimée à (lui)
refuser toute couverture contre les accidents" et elle invoque à cet
égard l'art. 5 LAMA.
a) Le titre premier de la LAMA qui, dans sa version en vigueur jusqu'au
31 décembre 1983, était intitulé "Assurance en cas de maladie" ne traite
que de l'assurance-maladie pratiquée par les caisses-maladie reconnues
au sens de l'art. 1er LAMA, ces dernières ayant cependant le droit de
joindre à l'assurance en cas de maladie et de maternité d'autres branches
d'assurance aux conditions et dans les limites fixées par le Conseil
fédéral (art. 3 al. 5 LAMA). Il n'impose donc pas aux caisses-maladie
l'obligation de couvrir le risque spécifique de l'accident. La seule
exigence en la matière résulte de l'art. 14 Ord. III qui dispose que les
caisses doivent indiquer expressément dans leurs statuts si, et dans quelle
mesure, elles allouent des prestations en cas d'accident. Cela ne signifie
cependant pas que les caisses sont libres d'organiser l'assurance-accidents
à leur guise. Selon une jurisprudence constante, lorsqu'elles réglementent
ou appliquent dans un cas d'espèce des branches d'assurance complémentaires
à l'assurance de base légale, elles ont l'obligation de se conformer aux
principes juridiques de caractère général qui résultent du droit fédéral
des assurances sociales, du droit administratif et de la Constitution
fédérale; en particulier, elles sont tenues de respecter les principes
fondamentaux de l'assurance-maladie sociale, notamment le principe de la
mutualité (ATF 109 V 147/148).
b) En principe, cette situation juridique n'a pas été modifiée
par l'entrée en vigueur, le 1er janvier 1984, de la loi fédérale sur
l'assurance-accidents, du 20 mars 1981 (LAA). La loi du 13 juin 1911 -
que l'on continue d'abréger en français LAMA - s'intitule désormais
"loi fédérale sur l'assurance-maladie" et, par suite de l'abrogation
de ses titres deuxième et troisième, elle ne réglemente plus que
l'assurance-maladie et maternité (cf. art. 116 al. 1 let. a, art. 117 et
annexe ch. 1 LAA). La LAA a toutefois introduit dans la LAMA une nouvelle
rédaction de l'art. 26 al. 4 qui donne au Conseil fédéral la compétence
de fixer à quelles conditions et dans quelle mesure une caisse-maladie
est tenue à prestations tant qu'il n'est pas certain que l'assuré a un
droit envers l'assurance-accidents obligatoire, l'assurance militaire
ou l'assurance-invalidité; il peut en outre accorder à la caisse qui
fait l'avance des prestations un droit de recours contre les décisions
des autres assureurs et il règle le remboursement ultérieur par les
autres assureurs des prestations fournies par la caisse (cf. annexe ch. 1
LAA). Mais, dans sa nouvelle version, cette disposition de la LAMA ne fonde
pas un droit général et inconditionnel des membres d'une caisse-maladie,
non soumis à l'assurance-accidents obligatoire ou facultative régie par
la LAA, à être également couverts contre le risque accident par leur
caisse. L'unique éventualité, prévue par le Conseil fédéral dans les
dispositions d'exécution qu'il a édictées en vertu de la délégation
législative susmentionnée, dans laquelle l'assureur-maladie doit
obligatoirement allouer ses prestations en cas d'accident, étant celle
de l'assuré malade qui est victime d'un accident dans un établissement
hospitalier (art. 128 al. 2 de l'Ordonnance sur l'assurance-accidents;
OLAA). Cette exception est aussi la seule que réserve l'art. 17 al. 1
Ord. III nouveau qui fixe les principes présidant aux relations entre
les caisses-maladie et les autres assurances (cf. en outre le nouvel
art. 18 Ord. III, également introduit dans l'ordonnance par l'art. 142
OLAA, qui règle les relations avec l'assurance-accidents obligatoire et
l'assurance militaire).
Il en ira certes autrement si le législateur adopte l'art. 1er al. 3
du projet de loi fédérale sur l'assurance-maladie et maternité dans la
version proposée par le Conseil fédéral dans son message du 19 août 1981
sur la révision partielle de l'assurance-maladie. Il est en effet prévu,
par cette disposition, d'assimiler l'accident à la maladie, quant au genre
et au montant des prestations, lorsqu'il n'est pris en charge par aucune
autre assurance (FF 1981 II 1190). Comme l'expose le Conseil fédéral
à l'appui de sa proposition, cette règle aura précisément pour but de
combler une lacune, en évitant qu'une personne assurée uniquement en cas
de maladie ne soit couverte par aucun assureur si elle est victime d'un
accident (FF 1981 II 1107).
c) Ainsi donc, contrairement à ce que paraît croire la recourante,
le droit positif n'impose nullement à la caisse de l'assurer en cas
d'accident, comme le démontre d'ailleurs, s'il en était besoin, le
fait qu'une modification de la loi est nécessaire pour introduire une
assurance-accidents obligatoire en faveur des membres des caisses-maladie
reconnues non soumis à la LAA. Par conséquent, c'est uniquement sur la base
des statuts et règlements de la caisse intimée qu'il y a lieu d'examiner
si la recourante est en droit d'exiger de cette dernière qu'elle étende
sa couverture d'assurance.