BGE 109 V 139
109 V 139
27. Arrêt du 12 août 1983 dans la cause Caisse-maladie et accident Assura
contre Baume et Tribunal des assurances du canton de Vaud Regeste
Art. 14bis KUVG, Art. 24-28 Vo V: Selbstbehalt und Franchise.
Der Bundesrat hat, indem er die Erhebung der Franchise einzig auf die
durch den Arzt oder den Chiropraktor vorgenommene Behandlung beschränkte,
die ihm vom Gesetzgeber erteilten Kompetenzen nicht überschritten.
Sachverhalt
A.- Isabelle Baume est assurée pour les soins médicaux, pharmaceutiques
et hospitaliers auprès de la Caisse-maladie et accident Assura. Le 15
janvier 1981, elle consulta le docteur S. qui lui adressa une note
d'honoraires de 13 fr. 50 et lui prescrivit des médicaments fournis
par la pharmacie M., pour un montant de 14 fr. 50. L'assurée présenta
ces factures à la caisse qui, par décision du 24 avril 1981, lui refusa
toute prestation, s'estimant fondée à appliquer la franchise légale de
30 francs sur l'ensemble de ces frais.
B.- Isabelle Baume recourut contre cet acte administratif, faisant
valoir que la franchise en question ne pouvait être perçue que sur les
soins fournis par le médecin.
Par jugement du 21 juillet 1981, le Tribunal des assurances du canton
de Vaud lui donna gain de cause en condamnant la caisse à prendre en
charge une somme de 13 fr. 05, soit le montant de la note de pharmacie,
après déduction de la participation de 10% à charge de l'assurée.
C.- La Caisse-maladie et accident Assura interjette recours de droit
administratif en concluant à l'annulation du prononcé cantonal. Isabelle
Baume s'en remet à justice. Pour sa part, l'Office fédéral des assurances
sociales propose implicitement de rejeter le recours.
Auszug aus den Erwägungen:
Considérant en droit:
Erwägung 1
1.- Selon l'art. 14bis al. 1 LAMA, les caisses-maladie doivent imposer
aux assurés une participation aux frais médicaux et pharmaceutiques;
celle-ci ne peut être échelonnée selon le sexe et doit être calculée
de telle façon que les assurés ne supportent pas, en moyenne, plus d'un
dixième des frais médicaux et pharmaceutiques; les caisses doivent mettre
en outre à la charge des assurés majeurs, dans chaque cas de maladie, un
montant déterminé par le Conseil fédéral (franchise). Aucune participation
aux frais ni aucune franchise ne peuvent être exigées en cas de séjour
dans un établissement hospitalier, de tuberculose, de cure balnéaire
et de maternité (art. 14bis al. 2 LAMA). L'al. 4 de cette disposition
charge le Conseil fédéral d'édicter des prescriptions de détail sur la
participation aux frais, la franchise et la taxe sur feuille de maladie.
Le Conseil fédéral a fait usage de cette délégation de compétence
aux art. 24 à 29 de l'Ordonnance V sur l'assurance-maladie concernant la
reconnaissance des caisses-maladie et des fédérations de réassurance,
ainsi que leur sécurité financière, du 2 février 1965 (Ord. V; RS
832.121). Dans leur teneur en vigueur depuis le 1er janvier 1971, les
art. 24 al. 3 et 26 al. 1 de cette ordonnance instituent un régime combiné
des deux formes de participation de l'assuré aux frais (pourcentage et
montant fixe) et prévoient, par ailleurs, que la franchise ne doit être
appliquée, s'il y a lieu, que sur les seuls honoraires des médecins et
des chiropraticiens. La première de ces dispositions stipule en effet
que si la participation imposée à des assurés majeurs pour un traitement
chez un médecin ou un chiropraticien ne correspond pas au moins au montant
déterminant de la franchise, celle-ci la remplace. Quant à la seconde, elle
définit le cas de maladie, donnant lieu à la perception de la franchise,
comme le traitement ambulatoire d'une ou de plusieurs maladies par le même
médecin ou chiropraticien, au cours d'une période de 90 jours. En ce qui
concerne le montant de la franchise, il s'élève en principe, depuis le
1er septembre 1975, à 30 francs par cas de maladie (art. 25 al. 2 Ord. V).
Erwägung 2
2.- a) La recourante ne prétend pas, avec raison, que sa décision du
24 avril 1981 est conforme au système de la perception de la franchise
institué par le Conseil fédéral et à la pratique des caisses-maladie
(voir en particulier les circulaires de l'Office fédéral des assurances
sociales no 156, du 8 janvier 1971, et no 169, du 8 septembre 1975, à
l'intention des caisses-maladie et fédérations de réassurance reconnues).
Apparemment, elle a, elle aussi, appliqué un tel système, sans en
contester le bien-fondé, jusqu'à la fin de l'année 1979. Il ressort en
effet du dossier qu'elle avait demandé à l'Office fédéral des assurances
sociales, dans une lettre du 5 décembre 1979, de l'autoriser à prélever,
à partir du 1er janvier 1980, une franchise sur l'ensemble des frais
médicaux et pharmaceutiques en cas de traitement ambulatoire, ce que
l'autorité fédérale de surveillance avait refusé, le 11 janvier 1980,
en rappelant la teneur des art. 24 al. 3 et 26 al. 1 Ord. V et en se
référant au surplus à ses instructions administratives.
Mais la recourante fait valoir en substance que les dispositions de
l'ordonnance précitée, dans la mesure où elles limitent la perception
de la franchise chez les assurés majeurs aux soins administrés par le
médecin ou le chiropraticien, sont contraires à la loi. Elle invoque
l'art. 12 al. 2 ch. 1 LAMA qui énumère les composantes de l'assurance
des soins médico-pharmaceutiques en cas de traitement ambulatoire,
lesquels comprennent non seulement les soins donnés par le médecin ou
un chiropraticien, mais aussi les traitements scientifiquement reconnus
administrés sur prescription médicale par le personnel paramédical, ainsi
que les médicaments et analyses ordonnés par le médecin. Elle en conclut
que le Conseil fédéral, en réglementant ainsi le système de la franchise,
s'est écarté de la définition légale des soins médico-pharmaceutiques
et qu'il a au surplus agi en dehors du cadre de la délégation prévue par
l'art. 14bis al. 4 LAMA, ayant de ce fait outrepassé les compétences qui
lui ont été attribuées par le législateur.
b) Le Tribunal fédéral des assurances examine en principe librement la
légalité des dispositions d'application prises par le Conseil fédéral. En
particulier, il exerce son contrôle sur les ordonnances (dépendantes)
qui reposent sur une délégation législative. Lorsque celle-ci est
relativement imprécise et que, par la force des choses, elle donne au
Conseil fédéral un large pouvoir d'appréciation, le tribunal doit se borner
à examiner si les dispositions incriminées sortent manifestement du cadre
de la délégation de compétence donnée par le législateur à l'autorité
exécutive ou si, pour d'autres motifs, elles sont contraires à la loi
ou à la Constitution. Dans l'examen auquel il procède à cette occasion,
le juge ne doit toutefois pas substituer sa propre appréciation à celle
de l'autorité dont émane la réglementation en cause. Il doit au contraire
se borner à vérifier si la disposition litigieuse est propre à réaliser
objectivement le but visé par la loi, sans se soucier, en particulier,
de savoir si elle constitue le moyen le mieux approprié pour atteindre
ce but (v. p.ex. ATF 108 V 116 consid. 3a, 107 IV 201 consid. 2b, 106 Ib
134 consid. 4b et la jurisprudence citée dans ces arrêts).
c) Ainsi qu'on l'a vu, l'art. 14bis al. 1 LAMA stipule que
la participation de l'assuré doit être prélevée sur les "frais
médicaux et pharmaceutiques". Ceux-ci comprennent cinq groupes de
prestations médicales: les soins donnés par un médecin, les traitements
scientifiquement reconnus auxquels procède le personnel paramédical sur
prescription d'un médecin, les médicaments et analyses ordonnés par un
médecin et les soins fournis par un chiropraticien (art. 12 al. 2 ch. 1
LAMA en liaison avec l'art. 24 al. 2 Ord. V). En revanche, la loi ne
dit rien à propos des éléments de soins sur lesquels la franchise doit
être perçue, puisqu'elle prévoit seulement qu'une telle mesure doit être
appliquée "dans chaque cas de maladie". La LAMA ne définit cependant pas
cette notion. Le législateur, considérant sans doute qu'il s'agissait
d'un détail au sens de l'art. 14bis al. 4 LAMA, a laissé au Conseil
fédéral le soin d'en préciser la portée, ce que ce dernier a fait en
édictant l'art. 26 al. 1 Ord. V. La Cour de céans n'a, jusqu'à présent,
jamais mis en doute la légalité de cette disposition (v. p.ex. ATF
100 V 7). Il est vrai qu'elle ne s'est pas prononcée expressément en
faveur de sa validité. Mais on constate à cet égard que la délégation
contenue à l'art. 14bis al. 4 LAMA donne à l'autorité exécutive un large
pouvoir d'appréciation car elle ne comporte aucune prescription sur la
manière dont le Conseil fédéral est chargé de réglementer, notamment,
la perception de la franchise, de sorte que diverses solutions peuvent
être envisagées dans le cadre de cette délégation. Le Tribunal fédéral
des assurances doit donc se borner à vérifier si la solution retenue est
propre à atteindre le but visé par la loi.
D'une façon générale, l'institution d'une participation aux frais vise
à alléger les charges financières des caisses-maladie en faisant supporter
aux assurés tout ou partie des frais consécutifs à la maladie. Par ce
moyen, l'assuré a intérêt à une guérison rapide, ce qui est de nature
à contribuer à une diminution de la durée des traitements. Il s'agit,
dans l'esprit du législateur, d'un instrument destiné à combattre la
surconsommation médicale (MAURER, Sozialversicherungsrecht, vol. I
p. 304 et vol. II p. 378). C'est donc dans ce but que l'art. 14bis
LAMA a été introduit par la loi fédérale du 13 mars 1964 modifiant
le titre premier de la LAMA (RO 1964 p. 961). Il convient de relever
à cet égard que le projet de loi présenté par le Conseil fédéral ne
prévoyait que la perception - obligatoire - d'une participation des
assurés aux frais médico-pharmaceutiques, dont le taux ne pouvait, en
moyenne, être inférieur à un dixième ni supérieur à un quart; cette
proposition confirmait dans une large mesure la pratique antérieure
(FF 1961 I pp. 1461 et 1522). Mais les Chambres fédérales ont ajouté à
la participation une franchise en valeur absolue, également obligatoire,
dont le montant serait fixé par le Conseil fédéral, et ont ainsi adopté
la formulation actuelle de l'art. 14bis LAMA. L'objectif premier était
d'introduire, à côté de la participation proprement dite, une mesure
indépendante afin de libérer les caisses-maladie des "cas bagatelles" et
d'opérer ainsi un transfert de leurs charges sur les cas plus importants
(BO du Conseil national 1963 p. 483 et ss).
Or, rien ne permet d'affirmer que, même en limitant la notion de
cas de maladie au traitement ambulatoire - au cours d'une période de 90
jours - par le même médecin ou chiropraticien, le Conseil fédéral ne s'est
pas conformé au but fixé par la loi. Il suffit à cet égard de constater
qu'une telle réglementation tend bien à exercer une action modératrice
sur les coûts de l'assurance-maladie, en voulant dissuader les assurés de
recourir sans nécessité médicale aux services d'un médecin et en visant
par ailleurs à limiter les dépenses des caisses-maladie dans les cas
de peu d'importance. Le Tribunal fédéral des assurances ne saurait donc
intervenir dans cette réglementation sans remettre en cause le pouvoir
d'appréciation qu'il convient de réserver au Conseil fédéral et il n'a
pas à se demander si une solution consistant à prélever auprès des assurés
majeurs une franchise sur l'ensemble des soins médicaux et pharmaceutiques
eût été un moyen mieux approprié pour atteindre l'objectif recherché. On ne
peut davantage prétendre que les dispositions réglementaires incriminées
sont inconciliables avec l'art. 12 al. 2 ch. 1 LAMA. Cette dernière
règle se borne en effet à énumérer les prestations minimales que les
caisses-maladie doivent prendre en charge dans l'assurance des soins
médicaux et pharmaceutiques en cas de traitement ambulatoire. Mais cela
ne signifie pas que la franchise, qui est liée à la survenance d'un cas
de maladie, doive nécessairement porter sur les mêmes éléments.
d) Cela étant, c'est à bon droit que les premiers juges n'ont en
l'occurrence appliqué la franchise légale que sur la note du médecin
traitant de l'intimée. Le recours de droit administratif est dès lors
mal fondé.
Entscheid:
Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce:
Le recours est rejeté.