BGE 108 V 27
108 V 27
7. Extrait de l'arrêt du 28 mai 1982 dans la cause Société vaudoise et
romande de secours mutuels (SVRSM) contre Künzli et Tribunal des assurances
du canton de Vaud Regeste
Art. 5 Abs. 3 KUVG. Wenn der Vertreter einer Krankenkasse den
medizinischen Fragebogen aufgrund der vom Aufnahmebewerber gemachten
Angaben ausfüllt, darf man von diesem vernünftigerweise nicht verlangen,
dass er ihn vor der Unterzeichnung besonders aufmerksam durchliest, um
sich zu vergewissern, ob der Inhalt in allen Punkten seinen Erklärungen
entspreche. In diesem Falle keine Verheimlichung.
Auszug aus den Erwägungen:
Considérant en droit:
Erwägung 1
1.- l'art. 5 al. 3 LAMA dispose que, si l'admission ne peut être
refusée pour raisons de santé, les caisses peuvent cependant excepter de
l'assurance, en en faisant l'objet d'une réserve, les maladies existant au
moment de l'admission; il en va de même pour les maladies antérieures si,
selon l'expérience, une rechute est possible. Les réserves sont caduques
après cinq ans au plus.
L'art. 5 ch. 4 des conditions générales d'assurance de la SVRSM
prévoit qu'une réserve portant effet rétroactif pourra être formulée en
cas de réticence et cela pendant la durée de la validité de la réserve qui
aurait pu être établie à l'admission, s'il n'y avait pas eu de réticence.
La jurisprudence qualifie de réticence le fait de ne pas annoncer
à la caisse, en la passant sous silence de façon dolosive, une maladie
existante ou une maladie antérieure sujette à rechute, que l'assuré
connaissait ou aurait dû connaître en faisant preuve de l'attention que
l'on pouvait exiger de lui (ATF 101 V 136, RJAM 1978 No 309 p. 8).
Lorsqu'une personne a été admise à tort dans une caisse pour des
prestations dépassant le minimum prévu par ses dispositions internes,
sur la foi d'un questionnaire rempli de manière contraire à la vérité,
ladite caisse est en droit de rétablir l'ordre statutaire violé par
cette infraction, soit de ramener la couverture d'assurance à ce qu'elle
aurait été à défaut de réticence. Cependant, cela n'est possible que
s'il est manifeste qu'en présence d'une formule de demande d'admission
remplie de manière conforme à la vérité, la caisse n'aurait pas assuré
des prestations supérieures aux minima légaux et statutaires. Une simple
possibilité est à cet égard insuffisante, le rétablissement de l'ordre
transgressé étant réalisé, dans cette hypothèse, par l'introduction
d'une réserve rétroactive. Reste réservée, en plus, l'application d'une
véritable sanction (ATF 106 V 173 consid. 2, 102 V 196, 101 V 136, 225;
RJAM 1980 No 424 p. 214, No 403 p. 62, 1979 No 372 p. 163, No 361 p. 76,
1978 No 309 p. 7).
Erwägung 2
2.- En l'espèce, c'est le représentant de la caisse, J.-D. X,
qui a rempli le questionnaire médical. Il devait donc faire preuve de
diligence et veiller à ce que les renseignements fournis par l'intimée
soient transcrits de manière exacte et complète. Or, tel ne fut pas le
cas. Il a en effet omis de mentionner l'opération effectuée en mai 1976
par le Dr M., pourtant signalée par l'intimée. Il a uniquement indiqué le
nom de l'établissement où cette intervention chirurgicale avait eu lieu,
à savoir la clinique de Ch., tout en déclarant à l'intimée que la caisse
se renseignerait, entre autres, auprès de cet établissement. De son côté,
l'intimée a relu le questionnaire avant de le signer, sans toutefois
remarquer l'omission commise par X.
Lorsque c'est le représentant d'une caisse-maladie qui remplit
le questionnaire médical sur la base des indications données par le
candidat, l'on ne saurait raisonnablement exiger de ce dernier qu'il le
relise avec une attention particulière, afin de s'assurer que son contenu
correspond en tout point à ses déclarations. Il doit au contraire pouvoir
faire confiance au représentant de la caisse et admettre que la manière
dont celui-ci a transcrit les renseignements donnés oralement répond aux
exigences statutaires et à la pratique de la caisse intéressée. Dès lors,
on doit considérer, dans le cas particulier, que l'intimée n'a commis
aucune négligence et, partant, aucune réticence en signant sans rien
y ajouter le questionnaire rempli par X qui n'indiquait que le nom de
la clinique où elle n'avait précisément séjourné qu'à l'occasion de
l'opération subie en 1976. La recourante n'était ainsi pas en droit
d'instituer la réserve litigieuse...