BGE 107 V 46
107 V 46
9. Urteil vom 24. März 1981 i.S. Kahn gegen Schweizerische Krankenkasse
Helvetia und Versicherungsgericht des Kantons Zürich Regeste
Art. 12 Abs. 2 Ziff. 1 lit. a KUVG. Die psychotherapeutische Behandlung
durch einen von einem Arzt angestellten (nichtärztlichen) Psychologen
oder Psychotherapeuten in den Praxisräumen dieses Arztes und unter dessen
Aufsicht und Verantwortlichkeit ist als "ärztliche Behandlung" im Sinne
des KUVG und damit als von den Krankenkassen entschädigungspflichtige
Leistung zu qualifizieren, sofern die betreffende therapeutische Vorkehr
nach den Geboten der ärztlichen Wissenschaft und Berufsethik sowie
nach den Umständen des konkreten Falles grundsätzlich an eine solche
(unselbständige) Hilfsperson delegierbar ist.
Sachverhalt
A.- Der 1970 geborene und bei der Schweizerischen Krankenkasse
Helvetia unter anderm für Krankenpflege versicherte Josef Kahn steht sei
Juni 1978 in Behandlung bei Dr. med. M., Spezialarzt FMH für Kinder-
und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie. Am 3. November 1978 teilte
Dr. M. der Kasse auf deren Anfrage hin mit, dass die Psychotherapie
bei Josef Kahn nicht durch ihn persönlich, sondern durch die bei ihm
angestellte diplomierte Psychologin in seiner Praxis und unter seiner
Aufsicht durchgeführt werde.
Mit Verfügung vom 22. Mai 1979 lehnte die Kasse eine Kostenübernahme
für die an die Psychologin delegierte Psychotherapie mit der Begründung
ab, hiebei handle es sich nicht um eine gesetzliche Pflichtleistung der
Krankenkassen...
B.- Gegen diese Verfügung liess Josef Kahn Beschwerde führen
und beantragen, die Kasse habe für die bei Dr. M. durchgeführte
Psychotherapie vollumfänglich aufzukommen. Am 4. September 1979 bestätigte
das Versicherungsgericht des Kantons Zürich den Standpunkt der Kasse und
wies damit die Beschwerde ab.
C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt Josef Kahn seinen Antrag
erneuern. Die Kasse sowie das Bundesamt für Sozialversicherung schliessen
auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde.
Auszug aus den Erwägungen:
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
Erwägung 1
1.- Nach Art. 12 Abs. 2 Ziff. 1 KUVG haben die Leistungen der
Krankenkassen bei ambulanter Behandlung mindestens die ärztliche Behandlung
(lit. a), die von einem Arzt angeordneten, durch medizinische Hilfspersonen
vorgenommenen wissenschaftlich anerkannten Heilanwendungen (lit. b),
die von einem Arzt verordneten Arzneimittel (lit. c) und angeordneten
Analysen (lit. d) sowie die Behandlung durch einen Chiropraktor (lit. e)
zu umfassen.
Als ärztliche Behandlung im Sinne von lit. a dieser Bestimmung gilt
gemäss Verfügung 8 des Eidgenössichen Departementes des Innern über die
Krankenversicherung vom 16. Dezember 1965 auch die Psychotherapie, mit
Ausnahme der analytisch-tiefenpsychologisch orientierten Methoden.
Ärzte im Sinne des KUVG sind diejenigen Personen, welche das
eidgenössische Diplom besitzen (Art. 21 Abs. 1 KUVG). Personen, denen
ein Kanton aufgrund eines wissenschaftlichen Befähigungsausweises die
Bewilligung zur Ausübung des ärztlichen Berufes erteilt hat, sind ihnen
innerhalb der Schranken dieser Bewilligung gleichgestellt (Art. 21
Abs. 2 KUVG).
Erwägung 2
2.- Streitig ist die Frage, ob die psychotherapeutische Behandlung
durch einen von einem Arzt angestellten (nichtärztlichen) Psychologen
oder Psychotherapeuten in den Praxisräumen dieses Arztes und unter dessen
Aufsicht und Verantwortlichkeit als "ärztliche Behandlung" im Sinne von
Art. 12 Abs. 2 Ziff. 1 lit. a KUVG und damit als von den Krankenkassen
entschädigungspflichtige Leistung zu betrachten ist.
Es handelt sich im vorliegenden Fall unbestrittenermassen nicht um
eine an medizinische Hilfspersonen im Sinne von Art. 12 Abs. 2 Ziff. 1
lit. b KUVG delegierte Psychotherapie. Diese Kategorie medizinischer
Hilfskräfte übt ihre Tätigkeit nach der Definition von Art. 1 Vo VI
KUVG "selbständig und auf eigene Rechnung" aus. Dadurch unterscheiden
sie sich von den sogenannten unselbständigen Hilfspersonen, welche als
Angestellte des Arztes in dessen Praxis und unter dessen direkter Aufsicht
therapeutische Massnahmen durchführen. Ihre Tätigkeit fällt (im Gegensatz
zu derjenigen der Hilfspersonen nach Art. 12 Abs. 2 Ziff. 1 lit. b KUVG)
gemäss Rechtsprechung unter den Begriff der ärztlichen Behandlung im Sinne
von Art. 12 Abs. 2 Ziff. 1 lit. a KUVG (BGE 100 V 4 Erw. 2; vgl. auch
BONER-HOLZHERR, die Krankenversicherung, Bern 1969, S. 43 und 88).
Erwägung 3
3.- Die Vorinstanz und die Kasse sowie das Bundesamt für
Sozialversicherung vertreten den Standpunkt, dass die von einem
Arzt an einen von ihm angestellten nichtärztlichen Psychologen oder
Psychotherapeuten übertragene Psychotherapie nicht als ärztliche
Behandlung im oben erwähnten Sinne und damit nicht als Pflichtleistung
der Krankenkassen gelten könne. Sie berufen sich hiefür auf BGE 104 V
15 Erw. 1 und 2; dort habe das Eidg. Versicherungsgericht festgestellt,
dass die Tätigkeit der nichtärztlichen Psychotherapeuten oder Psychologen
generell nicht zur ärztlichen Behandlung im Sinne des KUVG gehöre. Daraus
sei zu schliessen, dass das auch für den bei einem Arzt angestellten
Psychotherapeuten oder Psychologen zutreffe.
Dieser Auffassung kann nicht beigepflichtet werden. Im genannten
Urteil hatte das Eidg. Versicherungsgericht zu entscheiden, ob die von
einem selbständigerwerbenden Psychologen auf Anordnung eines Arztes
durchgeführte Psychotherapie eine gesetzliche oder statutarische
Leistungspflicht der am Rechtsstreit beteiligten Krankenkasse
begründet. Hiebei hat das Gericht lediglich erkannt, dass einerseits
die durch einen selbständigerwerbenden nichtärztlichen Psychotherapeuten
oder Psychologen vorgenommenen medizinischen Massnahmen keine ärztliche
Behandlung gemäss Art. 12 Abs. 2 Ziff. 1 lit. a KUVG darstellen und
dass anderseits diese selbständigen Therapeuten auch keine medizinischen
Hilfspersonen gemäss Art. 12 Abs. 2 Ziff. 1 lit. b KUVG in Verbindung mit
der Vo VI KUVG sind. Nicht geprüft wurde dagegen die Frage, ob und unter
welchen Voraussetzungen die Tätigkeit der von einem Arzt angestellten
psychologisch-psychotherapeutschen Hilfskräfte der ärztlichen Behandlung im
Sinne des KUVG zugerechnet werden kann. Es ist daher davon auszugehen, dass
BGE 104 V 14 die Leistungspflicht der Krankenkassen für an nichtärztliche
Psychologen oder Psychotherapeuten übertragene (und ihrem Fachbereich
zugehörige) medizinische Verrichtungen nicht schlechthin ausschliesst
und die im vorliegenden Fall aufgeworfene Frage nicht beantwortet.
Erwägung 4
4.- Die Kasse vertritt weiter die Auffassung, dass Psychotherapie
nicht delegierbar sei. Die Abklärung und Wahl der anzuwendenden Therapie
sowie die Durchführung der Behandlung würden derart wesentlich mit dem
ärztlichen Psychotherapeuten zusammenhängen, dass nur dieser persönlich
die Psychotherapie vornehmen könne. Es ergebe sich somit aus der Natur der
Psychotherapie als höchstpersönliche geistige Leistung des Arztes, dass
eine unselbständige psychotherapeutische Behandlung durch eine medizinische
Hilfsperson überhaupt nicht möglich sei. Denn auch diese habe dabei eine
höchstpersönliche geistige Leistung zu erbringen. Denkbar sei lediglich,
dass gewisse spezielle Verrichtungen (wie etwa die Abnahme von Tests)
an Hilfspersonen übertragen werden können. Die Vorinstanz gelangt im
wesentlichen zum gleichen Ergebnis.
a) Dass fachlich und menschlich qualifizierte (nichtärztliche)
Psychologen oder Psychotherapeuten heute in der Lage sind, gewisse
psychotherapeutische Massnahmen oder psychologische Abklärungen
sachgerecht durchzuführen, kann nicht in Abrede gestellt werden. Entgegen
der Auffassung der Kasse lässt sich somit nicht sagen, dass jegliche
Psychotherapie in der Durchführung notwendigerweise dem Arzt vorbehalten
bleiben müsse und dass sich nur dieser in diesem Bereich medizinisch
einwandfrei betätigen könne. Der Beizug eines Fachpsychologen
mit seinen speziellen Kenntnissen kann unter Umständen für eine
erfolgreiche Therapie sogar geboten sein. Das dürfte namentlich für
die Kinder- und Jugendpsychiatrie gelten. Die Delegierbarkeit gewisser
psychotherapeutischer oder psychologischer Vorkehren ist demnach im
Prinzip möglich.
b) Das KUVG enthält keine Bestimmungen über die bei einem
frei praktizierenden Arzt (oder in einer Heilanstalt) angestellten
medizinischen Hilfspersonen und insbesondere keine Vorschriften
darüber, welche therapeutischen Verrichtungen diesen anvertraut werden
dürfen. Ob und welche therapeutischen Massnahmen delegationsfähig sind,
liegt demzufolge grundsätzlich in der Entscheidung und Verantwortung
des behandelnden Arztes, der hierüber nach den Geboten der ärztlichen
Wissenschaft und Berufsethik sowie den besondern Umständen des konkreten
Falles und der beruflichen Qualifikation der Hilfskraft zu befinden
und der auch für allfällige Fehlleistungen einzustehen hat. Das
schliesst die Möglichkeit mit ein, dass gegebenenfalls nicht bloss
einfache Einzelvorkehren mehr oder weniger technisch-mechanischer Art
(wie etwa Injektionsbehandlungen, Wundverbände, psychologische Tests und
dergleichen) delegationsfähig sind, sondern auch menschlich und fachlich
anspruchsvollere Aufgaben. Therapeutische Massnahmen, die nach Massgabe
der angeführten Kriterien an Hilfskräfte übertragen und von diesen
durchgeführt werden, sind daher als ärztliche Behandlung im Sinne des
KUVG zu qualifizieren.
Einzuräumen ist, dass der nichtärztliche Psychotherapeut
oder Psychologe mit der Anwendung verhältnismässig anspruchsvoller
Heilbehandlungen auch seinerseits eine gewisse eigenständige geistige
Leistung erbringt und dabei ähnlich wie ein Arzt als Vertrauensperson
mit dem Patienten in Verbindung steht, so dass gegebenenfalls sein Anteil
an der Behandlung insgesamt quantitativ und qualitativ bedeutsamer sein
kann, als es bei der Mehrzahl anderer medizinischer Hilfspersonen der Fall
ist. Ein grundsätzlicher Unterschied zu bescheideneren Hilfstätigkeiten
besteht jedoch nicht, sofern die Tätigkeit des nichtärztlichen Psychologen
oder Psychotherapeuten innerhalb des Behandlungsgesamtkomplexes im Rahmen
einer Hilfsfunktion bleibt und die therapeutischen Verrichtungen nach
den oben angeführten Kriterien im konkreten Fall delegationsfähig sind.
c) Abgesehen von den delegationsfähigen Hilfsfunktionen hat der Arzt
in der Psychotherapie - gleich wie in allen andern Bereichen der Medizin
- die eigentlichen ärztlichen Funktionen persönlich zu erfüllen. Das
gilt namentlich für die Diagnosestellung, die Wahl oder Änderung der
Therapie und allgemein für alle Bereiche, in denen das spezifische
ärztliche Wissen oder die unmittelbare Beziehung zwischen Arzt und
Patient ausschlaggebend ist. Bei der ärztlichen Psychotherapie dürfte
die Abgrenzung zu den delegationsfähigen therapeutischen Massnahmen
unter Umständen besonders heikel sein. Die Missbrauchsgefahr allein, die
grundsätzlich in allen Bereichen delegierter Hilfstätigkeit besteht, ist
jedoch kein hinreichender Grund, die delegierte Psychotherapie generell
nicht als ärztliche Behandlung gemäss KUVG anzuerkennen. Auf das Problem
verantwortungsloser oder missbräuchlicher Delegation ärztlicher Funktionen
an Hilfskräfte braucht im vorliegenden Fall nicht eingetreten zu werden,
da Anhaltspunkte für einen solchen Sachverhalt fehlen.
Erwägung 5
5.- Die Kasse und die Vorinstanz haben das Vorliegen einer ärztlichen
Behandlung im Sinne des KUVG auch deshalb verneint, weil die durch
Hilfskräfte getätigten medizinischen Verrichtungen nach der Rechtsprechung
(BGE 100 V 4 Erw. 2a) nur dann als solche gelten könnten, wenn sie unter
direkter Kontrolle vorgenommen würden und wenn der Arzt anlässlich der
Durchführung der Massnahme in persönlichen Kontakt zum Patienten trete. Die
einem nichtärztlichen Psychologen oder Psychotherapeuten übertragene
psychotherapeutische Behandlung könne - so die Kasse - vom Arzt weder
beeinflusst noch kontrolliert werden. Und nach der Vorinstanz können
auch unter dem Gesichtspunkt der ärztlichen Kontrolle als delegierbare
Aufgaben nur Einzelhandlungen (vorab technischer Natur) in Frage kommen.
Im genannten Urteil war die Frage zu entscheiden, ob ein Arzt das
Recht hatte, für die von seiner Arztgehilfin selbständig vorgenommenen
Injektionen ausser der hiefür geltenden Tariftaxe auch noch jene für
Konsultation zu verrechnen. Es ging demnach um die Frage der Abgrenzung
der gemäss kantonaler Taxordnung vorgesehenen "Konsultationstaxe" für
direkte bzw. unter direkter Aufsicht erfolgte ärztliche Leistungen in
einem engeren Sinne und um Leistungen von unselbständigen Hilfspersonen
des Arztes, welche ohne solche unmittelbare Mitwirkung bzw. Aufsicht
erbracht wurden. Insoweit der Begriff der "ärztlichen Behandlung" im
Sinne von Art. 12 Abs. 2 Ziff. 1 KUVG als Auslegungshilfe zum Begriff der
"Konsultation" gemäss kantonaler Taxordnung herbeigezogen wurde, wollte
damit der Begriff der "ärztlichen Behandlung" gemäss KUVG keineswegs
auf den engeren Begriff der "Konsultation" gemäss kantonaler Taxordnung
eingeschränkt werden.
Die Frage der für den Begriff der "ärztlichen Behandlung" gemäss
KUVG vorausgesetzten Kontaktnahme des Arztes mit dem Patienten anlässlich
der Durchführung therapeutischer Massnahmen ist im Zusammenhang mit der
Aufsichtspflicht des Arztes zu prüfen. Der Arzt hat die therapeutischen
Verrichtungen seiner Hilfsperson zu beaufsichtigen. Es soll Gewähr dafür
bestehen, dass er unverzüglich eingreifen oder auf eine angeordnete
Massnahme zurückkommen kann, wenn sich dies aus besondern Gründen als
notwendig erweisen sollte. Dabei kann vernünftigerweise nicht als Regel
gefordert werden, dass er den Ablauf der übertragenen Therapie in jedem
Fall mit eigenen Augen dauernd überwacht und unmittelbar mitverfolgt oder
jede Sitzung mit einer ärztlichen Konsultation verbindet. Dergleichen
wäre häufig weder praktikabel noch mit dem Gebot der Wirtschaftlichkeit
vereinbar. Tatsächlich werden denn auch in Arztpraxen vielfach
Hilfspersonen nicht in unmittelbarer Gegenwart des Arztes tätig, ohne
dass deswegen der Begriff der ärztlichen Behandlung schon in Frage
gestellt werden müsste. Erweist sich eine therapeutische Massnahme im
Sinne der oben angeführten Kriterien als grundsätzlich delegationsfähig,
so sind medizinische und allenfalls berufsethische Gesichtspunkte dafür
massgebend, wie intensiv - je nach den Umständen des besonderen Falles -
die ärztliche Überwachung und Kontrolle zu gestalten sind.
Diese Grundsätze gelten auch für die Aufsicht des Arztes über die
Heilanwendungen oder Abklärungen der von ihm angestellten (nichtärztlichen)
Psychologen oder Psychotherapeuten. Es kann nicht gesagt werden, dass
eine solche, geeigneten Hilfskräften übertragene Psychotherapie vom
Arzt weder kontrolliert noch beeinflusst werden könne. Regelmässige
Gespräche des Arztes mit dem Hilfstherapeuten und dem Patienten oder
allfällige weitergehende ärztliche Überwachungsmassnahmen können einen
genügenden Einblick in den Therapieverlauf gestatten und hinreichende
Gewähr dafür bieten, dass der Arzt die in Gang befindliche Behandlung
durch entsprechende Anweisungen beeinflussen kann.
Erwägung 6
6.- Im vorliegenden Fall sind keine Anhaltspunkte dafür ersichtlich,
dass die durchgeführte Psychotherapie als solche nicht delegationsfähig
oder dass die Hilfstherapeutin hiefür fachlich oder menschlich unzureichend
ausgewiesen wäre. Ebensowenig lässt sich sagen, dass der Therapieverlauf
nicht kontrollierbar gewesen sei oder dass Dr. M. seine Aufsichts- und
Kontrollpflicht versäumt habe. Die Kosten für die fragliche Behandlung sind
daher von der Kasse als gesetzliche Pflichtleistung zu übernehmen. Die
Sache wird an die Kasse zurückgewiesen zur Festsetzung dieser Leistungen
nach Massgabe der anwendbaren tarifarischen Bestimmungen.
Entscheid:
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
In Gutheissung der Verwaltungsgerichtbeschwerde werden der Entscheid
des Versicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 4. September 1979 und
die Verfügung der Schweizerischen Krankenkasse Helvetia vom 22. Mai 1979
aufgehoben. Die Schweizerische Krankenkasse Helvetia wird verpflichtet,
die Kosten der beim Beschwerdeführer durchgeführten Psychotherapie zu
übernehmen. Die Sache wird zur Festsetzung der zu erbringenden Leistungen
an die Schweizerische Krankenkasse Helvetia zurückgewiesen.