BGE 107 V 39
107 V 39
8. Urteil vom 6. April 1981 i.S. F. gegen Schweizerische Krankenkasse
Helvetia und Versicherungsgericht des Kantons Zürich. Regeste
Art. 3 Abs. 5 alt KUVG und Art. 128 OG. Eine von einer anerkannten
Krankenkasse auf eigene Rechnung betriebene Risiko-Lebensversicherung
untersteht nicht dem Bundessozialversicherungsrecht. Streitigkeiten
aus einem solchen Rechtsverhältnis unterliegen daher nicht der
Verwaltungsgerichtsbeschwerde.
Sachverhalt
A.- Die Schweizerische Krankenkasse Helvetia führte auf Juli 1975
die sogenannte automatische und die zusätzliche Risiko-Lebensversicherung
ein und schloss zugleich mit der COOP-Lebensversicherungs-Genossenschaft
in Basel einen Kollektivversicherungsvertrag für das Todesfallrisiko
ihrer krankengeldversicherten Mitglieder ab. Die Leistungen der
Risiko-Lebensversicherung werden bei Ableben infolge Unfalls oder
Krankheit fällig. Bei Tod infolge Selbstmordes gilt eine reglementarische
Karenzfrist; sie betrug ursprünglich zwei Jahre und wurde im März 1977
auf drei Jahre ausgedehnt.
Manfred F. war der zusätzlichen Risiko-Lebensversicherung auf
den 1. Februar 1976 beigetreten Am 7. Juli 1978 starb er infolge
Suizids. Die Kasse anerkannte ihre Leistungspflicht aus der automatischen
Risiko-Lebensversicherung (Fr. 2'430.-). Dagegen lehnte sie mit
Verfügung vom 28. August 1978 die Leistungspflicht aus der zusätzlichen
Risiko-Lebensversicherung mit der Begründung ab, dass am 7. Juli 1978 die
dreijährige Karenzfrist laut der in ihrem Organ Nr. 3/1977 publizierten
Reglementsänderung noch nicht abgelaufen gewesen sei.
B.- Die von der Ehefrau des Versicherten gegen diese Verfügung
erhobene Beschwerde wies das Versicherungsgericht des Kantons
Zürich am 9. März 1979 ab. Die Begründung des Entscheides geht im
wesentlichen dahin, dass hinsichtlich der Risiko-Lebensversicherung
kein Versicherungsvertrag im Sinne des Versicherungsvertragsgesetzes
(VVG) vorliege. Ein Versicherungsvertrag zwischen der Kasse und ihren
Mitgliedern sei schon deshalb nicht möglich, weil die Kasse keine
Bewilligung zum Geschäftsbetrieb im Sinne von Art. 3 Abs. 2 alt VAG
besessen habe. Die Krankenkassen könnten nur in ihrer eigenen Form der
Sozialversicherung tätig werden. Dies gelte auch dort, wo sie selbständig
Deckung gewährten, die normalerweise zur Privatversicherung gehöre, was
ihnen aber nur akzessorisch zur Krankenversicherung erlaubt sei (Art. 5
neu VAG). Es handle sich hier demnach um eine Versicherung im Rahmen des
Mitgliedschaftsverhältnisses. Für die Beziehungen der Kasse zu ihren
Mitgliedern seien somit auch bezüglich der Risiko-Lebensversicherung
die Statuten und Reglemente massgebend. Auch deren Änderung könne
die Kasse grundsätzlich autonom regeln. Geändert werden könnten
auch die reglementarischen Bestimmungen für bereits bestehende
Versicherungsverhältnisse. Damit eine dem Versicherten nachteilige
Reglementsänderung diesem entgegengehalten werden könne, sei einzig
deren gehörige Bekanntmachung erforderlich. Die Publikation der neuen
Karenzfrist im Mitteilungsblatt Nr. 3/77 der Kasse an die Mitglieder
genüge den Anforderungen.
C.- Die Ehefrau des Versicherten lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde
führen mit dem Antrag, es sei die Kasse ihr gegenüber zur Bezahlung
von Fr. 102'856.- zuzüglich 5% Verzugszins ab 28. August 1978 unter dem
Titel der Risiko-Lebensversicherung zu verpflichten. Zur Begründung wird
im wesentlichen ausgeführt, dass zwischen den seinerzeitigen Parteien
ein privatrechtlicher Versicherungsvertrag abgeschlossen worden sei,
der eine lediglich zweijährige Karenzfrist vorsehe; diese habe mangels
Zustimmung des Versicherten nicht in eine dreijährige Frist umgewandelt
werden können. Eventualiter sei die Verwaltungsgerichtsbeschwerde aber auch
unter rein sozialversicherungsrechtlichen Gesichtspunkten gutzuheissen,
weil sich der Versicherte auf das ihm seinerzeit vorgelegte ursprüngliche
Reglement habe verlassen dürfen und weil die für ihn nachteilige Neuerung
in völlig ungenügender Weise publiziert worden sei.
Die Kasse beantragt Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde, im
wesentlichen unter Hinweis auf die Begründung des Versicherungsgerichts
des Kantons Zürich. Auf die Stellungnahmen des Bundesamtes für
Sozialversicherung und des Bundesamtes für Privatversicherungswesen,
welches ebenfalls zur Vernehmlassung eingeladen wurde, wird in den
nachstehenden Erwägungen zurückzukommen sein.
Auszug aus den Erwägungen:
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
Erwägung 1
1.- Gemäss Art. 128 in Verbindung mit Art. 97 Abs. 1 OG beurteilt das
Eidg. Versicherungsgericht letztinstanzlich Verwaltungsgerichtsbeschwerden
gegen Verfügungen im Sinne von Art. 5 VwVG auf dem Gebiet der
Sozialversicherung. Nach Art. 5 Abs. 1 VwVG gelten als Verfügungen
Anordnungen der Behörden im Einzelfall, die sich auf öffentliches
Recht des Bundes stützen (und im übrigen weitere, hinsichtlich ihres
Gegenstandes näher umschriebene Voraussetzungen erfüllen). Anordnungen
von Krankenkassen aufgrund ihrer statutarischen oder reglementarischen
Bestimmungen - soweit sie sich auf das KUVG stützen - fallen ebenfalls
unter den Begriff Verfügung gemäss Art. 5 Abs. 1 VwVG.
Erwägung 2
2.- Um die Frage beantworten zu können, ob das Eidg.
Versicherungsgericht zur materiellen Beurteilung der vorliegenden
Streitsache zuständig ist, muss vorweg geprüft werden, ob die anerkannten
Krankenkassen überhaupt eine Risiko-Lebensversicherung betreiben dürfen.
a) Nach dem hier anwendbaren Art. 3 Abs. 5 alt KUVG (gültig bis
31. Dezember 1978) stand es den anerkannten Krankenkassen "frei,
neben der Krankenversicherung noch andere Versicherungsarten zu
betreiben". Dieser Wortlaut wurde mit dem Bundesgesetz betreffend die
Aufsicht über die privaten Versicherungseinrichtungen vom 23. Juni
1978 (Versicherungsaufsichtsgesetz/VAG) dahin erweitert, es stehe den
Krankenkassen frei, "neben der Kranken- und Mutterschaftsversicherung im
Rahmen der vom Bundesrat festgelegten Bedingungen und Höchstgrenzen noch
andere Versicherungsarten zu betreiben".
Der Wortlaut von Art. 3 Abs. 5 alt KUVG enthielt keine Beschränkung
für die Betätigung der Kassen in Versicherungszweigen ausserhalb der
sozialen Krankenversicherung. Auch aus den Materialien ergeben sich
keine Anhaltspunkte dafür, dass den anerkannten Krankenkassen der Betrieb
bestimmter Versicherungszweige nicht gestattet gewesen wäre (vgl. BBl 1906
VI 268 f.; die KUVG-Revision von 1964 erwähnt diesen Artikel nicht). Nichts
anderes resultiert aus der Praxis des Eidg. Versicherungsgerichts. Dieses
hat zugelassen, dass anerkannte Krankenkassen Sterbegeldversicherungen
sowie Unfall- oder Lähmungsversicherungen führen (BGE 106 V 29, 97 V 65,
98 V 8, RSKV 1973 Nr. 168 S. 68). Es hat es den Krankenkassen auch nicht
verwehrt, eine kantonale Schülerunfallversicherung zu betreiben (RSKV
1977 Nr. 281 S. 67; unveröffentlichte Urteile Deschenaux vom 9. Oktober
1975 und 23. Juni 1977), und einem Rückversicherungsverband gemäss Art. 27
Abs. 1 KUVG das Recht zur Aufnahme ausländischer Krankenkassen zugebilligt
(BGE 105 V 294).
Daraus folgt, dass auch das Eidg. Versicherungsgericht das Recht der
anerkannten Krankenkassen zum Betrieb anderer Versicherungsarten neben
der sozialen Krankenversicherung nicht beschränkt hat. Allerdings hat es
nicht alle der angeführten Versicherungszweige dem Sozialversicherungsrecht
des Bundes und damit seiner richterlichen Zuständigkeit unterstellt. Die
genannte Schülerunfallversicherung, welche auf kantonalem Recht basierte,
schloss es davon ebenso aus wie das erwähnte Rückversicherungsverhältnis,
welches dem Bundesprivatrecht zugeordnet wurde. Die Abgrenzungskriterien
werden in den folgenden Erwägungen zu erörtern sein.
b) Zusammengefasst ergibt sich somit, dass weder der Wortlaut von
Art. 3 Abs. 5 alt KUVG noch die Materialien noch die Rechtsprechung
des Eidg. Versicherungsgerichts einen Hinweis darauf enthalten, dass
die Berechtigung der anerkannten Krankenkassen, neben der sozialen
Krankenversicherung andere Versicherungsarten zu betreiben, eingeschränkt
gewesen wäre. Dass die Krankenkasse Helvetia (als Versichererin und nicht
bloss als Vermittlerin eines Versicherungsabschlusses bei einer privaten
Lebensversicherungsgesellschaft) auch das Todesfallrisiko versichert,
erweist sich daher aus der Sicht des KUVG als zulässig.
Erwägung 3
3.- Zu prüfen ist sodann, welchem Recht (öffentlichem oder privatem
Bundesrecht) die hier fragliche Risiko-Lebensversicherung untersteht
bzw. ob diese dem Sozialversicherungsrecht des Bundes zugehört.
a) Art. 102 Abs. 1 bis 3 der Statuten regeln
die Sterbegeldversicherung, die nach dem Gesagten dem
Bundessozialversicherungsrecht untersteht. Abs. 4 des gleichen Artikels
räumt der Zentralverwaltung der Kasse die Kompetenz ein, eine freiwillige
Sterbegeld- oder Todesfallversicherung mit besondern Prämien sowie
eine besondere zusätzliche Versicherung mit Kapitalleistungen bei Tod
und Invalidität einzuführen. Gestützt auf diese Regelung schuf der
Zentralvorstand die Abteilung der Risiko-Lebensversicherung und führte
in Art. 1 von deren Reglement aus:
"Die Schweizerische Krankenkasse Helvetia (nachstehend Helvetia
genannt) hat mir der COOP Lebensversicherungs-Genossenschaft in
Basel einen
Kollektivversicherungsvertrag für das Todesfallrisiko ihrer
krankengeldversicherten Mitglieder abgeschlossen. Dieser Vertrag regelt
ausschliesslich die Rechtsbeziehungen zwischen den vorgenannten
Vertragsparteien."
Daraus erhellt, dass dieser Kollektivversicherungsvertrag die
Rechtsbeziehungen zwischen der Kasse und den versicherten Mitgliedern
hinsichtlich der Risiko-Lebensversicherung (Abteilung RL) nicht
beschlägt. Die weiteren Bestimmungen des Reglements ordnen der äussern
Form nach die Risiko-Lebensversicherung so, wie wenn es sich um eine der
sozialen Krankenversicherung gleichgestellte "andere Versicherungsart"
handeln würde. Immerhin wird in Art. 14 des Reglements nicht nur auf die
subsidiäre Anwendbarkeit des KUVG, sondern auch des VVG (im Nachgang zum
KUVG) verwiesen.
b) Die Vorinstanz hat denn auch angenommen, es liege eine
(Sozial-)Versicherung im Rahmen des durch Statuten und Reglement
geordneten Mitgliedschaftsverhältnisses vor, und sie hat daher
Bundessozialversicherungsrecht zur Anwendung gebracht. Als
massgebliches Kriterium für die Annahme einer Versicherung im
Rahmen des Mitgliedschaftsverhältnisses erachtete sie, dass die
Kasse keine Bewilligung zum Geschäftsbetrieb im Sinne von Art. 3
Abs. 2 alt VAG habe. Krankenkassen könnten nur in ihrer eigenen
Form der Sozialversicherung tätig werden. Dies gelte auch dort, wo
von ihnen selbständig Deckungen gewährt würden, die normalerweise
zum Kreis der Privatversicherungen gehörten. Dem ist gemäss den
vorstehenden Erwägungen entgegenzuhalten, dass die anerkannten
Krankenkassen auch Versicherungsarten betreiben dürfen, die nicht
dem Bundessozialversicherungsrecht unterstehen. Neben der sozialen
Krankenversicherung geführte andere Versicherungsarten sind daher nicht
schon deshalb dem Bundessozialversicherungsrecht zugehörig, weil sie zum
Versicherungsangebot einer anerkannten Krankenkasse zählen.
Ein wesentliches Kriterium für die Abgrenzung der
(bundes-)sozialversicherungsrechtlichen Versicherungsarten einer Kasse
von ihren übrigen Versicherungszweigen lässt sich auch nicht aus der
Stellungnahme des Bundesamtes für Sozialversicherung gewinnen, welche
sich im wesentlichen auf die Feststellung beschränkt, dass nach Massgabe
der reglementarischen Bestimmungen und nach der Art des Abschlusses der
zusätzlichen Risiko-Lebensversicherung, ferner im Hinblick auf die dem
eigentlichen Tätigkeitsbereich einer anerkannten Krankenkasse fremde
Versicherungsart eher ein privatrechtlicher Versicherungsvertrag gegeben
sein dürfte.
Das Bundesamt für Privatversicherungswesen geht davon aus, dass der
Kollektivversicherungsvertrag habe abgeschlossen werden müssen, weil die
Krankenkasse Helvetia in ihrer Eigenschaft als anerkannte Krankenkasse
nicht ermächtigt sei, die Lebensversicherung zu betreiben. Die Helvetia
sei als Versicherungsnehmerin und die für das Lebensversicherungsgeschäft
konzessionierte COOP-Versicherungs-Genossenschaft als Erstversicherer
zu betrachten, welche die Verpflichtungen aus dem Vertrag materiell zu
garantieren habe. Nicht Stellung genommen wird jedoch zur entscheidenden
Frage, ob es sich bei der Rechtsbeziehung zwischen Kasse und
Versichertem im Rahmen der hier fraglichen Risiko-Lebensversicherung
um ein sozialversicherungsrechtliches Verhältnis oder um einen
privatversicherungsrechtlichen Vertrag handelt.
Auch die Rechtspraxis im Zusammenhang mit Art. 3 Abs. 5 alt KUVG lässt
kein eindeutiges Abgrenzungsprinzip erkennen. Bei der - faktisch ohnehin
wenig bedeutenden - Sterbegeldversicherung war für die Unterstellung
unter Bundessozialversicherungsrecht wohl die historische Tatsache
massgebend, dass diese Versicherungsart schon vor Erlass des KUVG zum
klassischen Tätigkeitsbereich vieler (kombinierter) Kassen gehörte. Bei
der Unfallversicherung dürfte die enge innere Beziehung zur sozialen
Krankenversicherung im Vordergrund gestanden haben. Demgegenüber besteht
die offenbar erst in jüngster Zeit in Erscheinung getretene Tatsache,
dass eine anerkannte Krankenkasse als Versichererin (und nicht bloss
als Vermittlerin eines Versicherungsabschlusses bei einer privaten
Lebensversicherungsgesellschaft) für das Todesfallrisiko auftritt,
nicht auf historisch erklärbaren Gründen. Auch besteht zwischen der
Krankenversicherung und der Risiko-Lebensversicherung keine unmittelbare
innere Beziehung. Die aus der bisherigen Rechtspraxis ableitbaren Kriterien
für die Unterstellung einer neben der Krankenversicherung betriebenen
andern Versicherungsart unter das Sozialversicherungsrecht des Bundes
sind daher im vorliegenden Fall nicht gegeben.
c) Unter diesen Umständen ist davon auszugehen, dass es zur Ausübung
öffentlich-rechtlicher Funktionen - sei es durch öffentliche Organe
oder auch durch Privatrechtssubjekte - einer entsprechenden rechtlichen
Grundlage bedarf, welche diese Kompetenz begründet. Demzufolge kann
eine anerkannte Krankenkasse nicht aus eigener Entscheidungsbefugnis
bestimmen, dass sie eine neben der sozialen Krankenversicherung betriebene
andere Versicherungsart als bundessozialversicherungsrechtlich führen
wolle. Vielmehr müsste ihr dieses Recht durch das Gesetz oder allenfalls
(wie etwa bei der Unfallversicherung) durch die verwaltungsgerichtliche
Praxis verliehen werden. Eine solche gesetzliche Kompetenzzuweisung
besteht ebensowenig wie eine solche durch verwaltungsrechtliche
bzw. verwaltungsgerichtliche Praxis. Demzufolge fehlt im vorliegenden
Falle eine Rechtsgrundlage, welche die Zuordnung der in Frage stehenden
Risiko-Lebensversicherung zum Bundessozialversicherungsrecht zu begründen
vermöchte.
Erwägung 4
4.- Für die Rechtsbeziehungen zwischen Kasse und Beschwerdeführerin
kommt demnach bezüglich der vorliegenden Risiko-Lebensversicherung als
Rechtsgrundlage nur Bundesprivatrecht in Frage. Daraus folgt, dass die
Kasse in der streitigen Frage keine Verwaltungsverfügung im Sinne von
Art. 30 Abs. 1 KUVG erlassen durfte und dass der verwaltungsgerichtliche
Weg zur materiellen Beurteilung der Streitsache nicht gegeben ist
(vgl. dazu BGE 105 V 294).
Trotz materieller Unzuständigkeit hat das Eidg. Versicherungsgericht
jedoch auf die Verwaltungsgerichtsbeschwerde einzutreten. Denn
auf dem Beschwerdeweg kann auch gerügt werden, dass zu Unrecht
Bundessozialversicherungsrecht angewendet worden sei (BGE 105 V 296
Erw. 1b). Diesbezüglich erweist sich die Rüge der Beschwerdeführerin
als begründet. Gemäss den vorstehenden Erwägungen hat jedoch das
Eidg. Versicherungsgericht die materielle Seite nicht zu prüfen,
sondern sich darauf zu beschränken, die zu Unrecht in Anwendung von
Bundessozialversicherungsrecht ergangenen Entscheide von Kasse und
Vorinstanz aufzuheben und die Beschwerdeführerin mit ihrer Forderung auf
den Zivilweg zu verweisen.
Entscheid:
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen,
dass der Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons Zürich vom
9. März 1979 und die Verfügung der Schweizerischen Krankenkasse Helvetia
vom 28. August 1978 aufgehoben werden. Es wird festgestellt, dass die
zusätzliche Risiko-Lebensversicherung der Krankenkasse Helvetia nicht
dem Bundessozialversicherungsrecht untersteht.