BGE 107 V 167
107 V 167
35. Extrait de l'arrêt du 4 juin 1981 dans la cause L'Avenir, Société
romande d'assurance-maladie et accidents contre Emonet et Cour de justice
du canton de Genève Regeste
Art. 12 Abs. 2 Ziff. 1 lit. a und c KUVG, Art. 21 Abs. 1 und Art. 22
Vo III.
- Anwendbare Kriterien, wenn zu entscheiden ist, ob die
Krankenversicherung ein Arzneimittel zu übernehmen hat (Erw. 1).
- Zuständigkeit der Kantone und paritätischen Kommissionen, die Kassen
zur Übernahme von Arzneimitteln zu verpflichten (Erw. 2 und 3)?
Sachverhalt
A.- Thérèse Emonet est assurée contre la maladie - notamment pour les
frais médicaux et pharmaceutiques - auprès de l'Avenir, caisse-maladie
reconnue. Durant un traitement, son médecin lui prescrivit un médicament
dont il arrêta la composition.
La caisse refusa de prendre en charge ce médicament, parce qu'il
contenait des hormones thyroïdiennes ou des dérivés de telles hormones. Or,
affirmait-elle, ces substances ne figurent ni dans la liste des médicaments
avec tarif ni dans celle des spécialités, mais au contraire dans la liste
négative de produits et accessoires qui ne doivent pas être facturés
aux caisses-maladie.
B.- Le 8 mai 1980, la Cour de justice de Genève admit le recours
formé par Thérèse Emonet, pour le motif que le médicament en cause ne
contenait pas d'hormones thyroïdiennes, seules substances de nature à le
faire exclure - selon les prescriptions de l'Office fédéral des assurances
sociales - du traitement.
C.- La caisse-maladie a formé un recours de droit administratif
contre le jugement cantonal. Elle allègue que le remède litigieux
contenait des hormones thyroïdiennes ou des dérivés de ces hormones,
associés dangereusement à des anorexigènes.
L'intimée arguë de l'efficacité et de l'innocuité du médicament
contesté; elle conclut au rejet du recours.
Dans son préavis, l'Office fédéral des assurances sociales propose
d'admettre le recours.
D.- Selon les pièces produites devant le Tribunal fédéral des
assurances et les constatations faites par le Service pharmaceutique
de l'Office fédéral des assurances sociales, le médicament prescrit à
l'intimée contenait des extraits de thyroïde, sous la forme de Triacana
ou Triac, associés à des substances anorexigènes; il faisait partie des
remèdes appelés du nom de leur inventeur "gélules de Moron".
Auszug aus den Erwägungen:
Considérant en droit:
Erwägung 1
1.- a) Suivant la jurisprudence relative aux art. 12 al. 2 ch. 1 let. a
et 12 al. 5 LAMA ainsi que 21 al. 1 Ord. III, les mesures diagnostiques
ou thérapeutiques appliquées par le médecin qui ne sont pas reconnues ou
qui sont contestées, scientifiquement, ne constituent pas des prestations
obligatoires, sauf décision contraire du Département fédéral de l'intérieur
(ATF 106 V 36).
Par ailleurs, en vertu des art. 12 al. 2 ch. 1 let. c et 12 al. 6
LAMA ainsi que 22 Ord. III, les médicaments dont la prise en charge est
obligatoire pour les caisses figurent dans la liste des médicaments avec
tarif; les spécialités et les médicaments confectionnés dont la prise
en charge est recommandée aux caisses sont mentionnés dans la liste
des spécialités.
Lorsqu'un traitement médical comportant l'administration de médicaments
n'est pas scientifiquement reconnu ou est scientifiquement contesté,
cela suffit pour que les caisses-maladie n'aient pas à prendre en charge
les remèdes ainsi prescrits; il n'est donc pas nécessaire d'examiner
la question sous l'angle des règles applicables aux médicaments (ATF
106 V 36). Mais, s'il est établi qu'une préparation ne figure pas dans
la liste des médicaments et que les dispositions internes des caisses
n'en prévoient pas la prise en charge, cela exclut déjà toute obligation
de ces dernières de l'assumer; il est alors superflu de vérifier si le
traitement dispensé est scientifiquement reconnu, voire incontesté.
b) Si l'on se fonde sur le seul droit fédéral, il ne fait pas de
doute que la mesure thérapeutique prescrite à l'intimée par son médecin
n'est pas à la charge de la caisse recourante: le traitement... au moyen
d'hormones thyroïdiennes et de leurs dérivés est scientifiquement contesté,
notamment parce qu'il comporte des risques excessifs au regard du résultat
espéré (expertise du professeur W. Stauffacher, médecin consulté par la
Commission fédérale des prestations générales de l'assurance-maladie -
voir RJAM 1974 p. 49). L'Avenir a du reste versé au dossier en cours de
procédure une note du professeur E. J. attirant notamment l'attention sur
les complications cardiaques graves que peut entraîner la préparation en
cause. Dans ces circonstances, il faudrait une décision du Département
fédéral de l'intérieur - qui fait défaut en l'occurrence - pour qu'un
tel traitement constitue une prestation obligatoire, ainsi qu'il a été
exposé plus haut.
Erwägung 2
2.- Dans ses statuts, l'Avenir déclare se soumettre notamment aux lois
cantonales concernant l'assurance-maladie. Toutefois, en légiférant en
matière d'assurance-maladie régie par la LAMA, les cantons et les communes
ne peuvent violer des dispositions impératives du droit fédéral. La
législation genevoise ne saurait donc obliger les caisses reconnues,
dans la pratique de l'assurance-maladie au sens du premier titre de la
LAMA, à prendre en charge des traitements tels que celui en cause. Car,
s'il n'impose aux caisses-maladie que des prestations minimales,
dans un souci indéniable d'économie, le droit fédéral entend toutefois
garantir un haut niveau de qualité des traitements fournis aux frais de
l'assurance. Qu'on songe à cet égard, p.ex., aux exigences relatives à
la formation professionnelle que les fournisseurs de soins doivent avoir
reçue (art. 21 LAMA). Dans cette optique, imposer aux caisses la prise
en charge de traitements scientifiquement non reconnus, voire contestés,
reviendrait à porter atteinte à la qualité des soins fournis pour le
compte de l'assurance-maladie, du moins si le traitement en cause -
comme en l'espèce - présente de l'avis d'experts de graves dangers,
jugés excessifs au regard des résultats escomptés. Il n'est en revanche
pas nécessaire d'examiner aujourd'hui la question que soulèverait dans
d'autres circonstances l'application de la prescription cantonale imposant
aux caisses d'assumer tous les médicaments ordonnés par le médecin (à
l'exception de ceux figurant sur une liste spéciale; art. 10 de la loi
genevoise sur le subventionnement des caisses-maladie du 3 octobre 1969).
On se contentera de relever que l'admission d'un médicament dans l'une
des deux listes officielles n'est pas subordonnée à la réalisation de
conditions de nature scientifique seulement.
Erwägung 3
3.- La Commission paritaire instituée par la convention liant
l'Association des pharmacies du canton de Genève et la Fédération
genevoise des caisses-maladie ne saurait pour sa part, vu les motifs
évoqués ci-dessus, imposer à ces dernières la prise en charge des
médicaments prescrits dans le cadre du traitement litigieux.
Entscheid:
Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce:
Le recours est admis, le jugement attaqué étant annulé.