BGE 105 V 300
105 V 300
64. Auszug aus dem Urteil vom 28. Dezember 1979 i.S. Strässle gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt und Versicherungsgericht des
Kantons Zürich Regeste
Art. 21 Abs. 1 und 2, 73 Abs. 1 KUVG.
- Zahnprothetische Versorgung in der Unfallversicherung.
- Stellung der Zahnärzte in der Kranken- und in der Unfallversicherung.
- Keine Gleichstellung der Zahnprothetiker mit den Zahnärzten im
Bereich der Unfallversicherung.
Sachverhalt
A.- Hedwig Strässle arbeitete seit März 1948 bei der Firma AG S. und
war bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) gegen Unfall
versichert. Am 13. Januar 1976 wurde sie von einem Radfahrer auf einem
Fussgängerstreifen angefahren und zu Boden geworfen. Der beigezogene
Arzt diagnostizierte eine Platzwunde am linken Hinterkopf, Verdacht
auf Commotio cerebri, Sprengung der oberen Zahnprothese sowie multiple
Hämatome. Die Versicherte suchte daraufhin den Zahnprothetiker H. auf, der
- weil nur noch eine provisorische Reparatur in Betracht kam - eine neue
obere Zahnprothese anfertigte und der Versicherten hiefür am 20. Februar
1976 eine Rechnung im Betrage von Fr. 550.-- ausstellte. Nachdem die SUVA
anfangs Februar 1976 vom Beizug des Zahnprothetikers Kenntnis erhalten
hatte, teilte sie der Versicherten mit Schreiben vom 3. Februar 1976 mit,
dass die Anstalt für die Kosten der Behandlung bei H. nicht aufkommen
könne; gemäss Art. 21 KUVG sei die SUVA nur berechtigt, die Behandlung
von eidg. diplomierten Zahnärzten zu bezahlen, während die Honorare von
kantonal diplomierten Prothetikern nicht zu ihren Lasten gingen.
B.- Die Versicherte liess hiegegen Beschwerde einreichen mit dem
Begehren, die SUVA habe die vom Zahnprothetiker in Rechnung gestellten
Zahnbehandlungskosten von Fr. 550.-- zu bezahlen. Demgegenüber beantragte
die Anstalt Nichteintreten, ev. Abweisung der Beschwerde und Bestätigung
ihrer Verfügung vom 3. Februar 1976.
Das Versicherungsgericht des Kantons Zürich trat auf die Beschwerde
ein und wies sie mit Entscheid vom 16. Februar 1977 ab.
C.- Hedwig Strässle lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen
mit dem Antrag, "die Verfügung der Beschwerdegegnerin vom 3. Februar
1976 sei aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten,
für die bei Herrn H. erwachsenen Zahnbehandlungskosten von Fr. 550.--
aufzukommen". Auf die Begründung wird, soweit erforderlich, in den
Erwägungen eingegangen.
Die SUVA schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde.
Auszug aus den Erwägungen:
Aus den Erwägungen:
Erwägung 3
3.- Es ist unbestritten, dass die Beschwerdeführerin gegenüber der
Beschwerdegegnerin an sich einen grundsätzlichen Anspruch auf Reparatur
bzw. Ersatz der beim Unfall vom 13. Januar 1976 beschädigten oberen
Zahnprothese hat. Denn nach der bereits 1918 begründeten Rechtsprechung
ist Art. 73 Abs. 1 KUVG in dem Sinne auszulegen, dass die SUVA bei
unfallmässiger Beschädigung von Prothesen grundsätzlich leistungspflichtig
ist (vgl. MAURER, Recht und Praxis der Schweizerischen obligatorischen
Unfallversicherung, 2. Aufl., S. 93 mit Hinweisen).
Erwägung 4
4.- a) Die Beschwerdeführerin bringt in ihrer
Verwaltungsgerichtsbeschwerde als Hauptargument vor, Reparatur oder Ersatz
von abnehmbaren Zahnprothesen stelle nicht eine "ärztliche Behandlung"
im Sinne des Art. 73 Abs. 1 KUVG dar, sondern falle unter den Begriff der
"anderen zur Heilung dienlichen Mittel und Gegenstände". Die ausdrückliche
Unterscheidung des Gesetzes zwischen ärztlicher Behandlung und anderen
Mitteln und Gegenständen könne nur bedeuten, dass für diese "andere"
Versicherungsleistung grundsätzlich auch der Beizug eines Nichtarztes
möglich sein müsse. Denn wer eine solche Leistung erbringen dürfe,
sage das Gesetz nicht. Somit liege eine Lücke vor, welche der Richter
auszufüllen habe. Kriterium müsse dabei allein die fachliche Qualifikation
der in Frage kommenden Personen sein. Sie sei bei den Zahnprothetikern
des Kantons Zürich, deren Ausbildung durch Gesetz geregelt werde, gegeben.
Demgegenüber führt die Beschwerdegegnerin durch Verweisung auf ihre
Vernehmlassung im vorinstanzlichen Verfahren aus, die Beschwerdeführerin
versuche - im Bewusstsein, "dass über Art. 21 KUVG nichts zu machen"
sei - "zwischen die Begriffe der ärztlichen Behandlung einerseits
und der Verabreichung anderer zur Heilung dienlicher Mittel und
Gegenstände andererseits ... einen Keil zu treiben". Sie macht geltend,
diese Betrachtungsweise "krankt nun aber daran, dass es sich bei einer
Zahnprothese nicht um Mittel oder Gegenstände handelt, die kurzerhand
abgegeben werden. Vielmehr muss die Prothese zuerst auf Grund der lokalen
Verhältnisse im Munde ausstudiert und dann angepasst werden. Das nun aber
ist im wesentlichen "Behandlung", auch wenn die Prothese "Gegenstand"
sein mag. Die Behandlungskompetenz aber regelt Art. 21 KUVG eindeutig."
b) Wird der in Art. 73 Abs. 1 KUVG neben der ärztlichen Behandlung und
der Arznei angeführte Begriff der "anderen zur Heilung dienlichen Mittel
und Gegenstände" streng nach seinem Wortlaut und unter Berücksichtigung
seiner systematischen Stellung ausgelegt, muss wohl angenommen werden, dass
es sich bei diesen Mitteln und Gegenständen um Heilmittel im weitern Sinne
handelt. Daraus wäre abzuleiten, dass deren Abgabe eine Heilbehandlung
darstellt, die nur den Personen erlaubt ist, welche die Voraussetzungen
des Art. 21 Abs. 1 bzw. 2 KUVG erfüllen, was bei einem Zahnprothetiker -
vorbehältlich der von der Beschwerdeführerin verlangten Gleichstellung
mit den Zahnärzten, worauf in Erw. 5 hernach eingegangen wird - nicht
zutrifft. Wenn jedoch - nach dem in Erw. 3 Gesagten - auf Grund der
Rechtsprechung davon ausgegangen wird, dass aus Art. 73 Abs. 1 KUVG auch
der Anspruch auf Reparatur unfallmässig beschädigter Prothesen abzuleiten
ist, muss in einem solchen Fall nicht unbedingt eine Heilbehandlung im
weitern Sinne vorliegen; vielmehr wäre durchaus auch eine Reparatur im
rein handwerklich-technischen Sinne denkbar, wie etwa das Schweissen einer
Bruchstelle oder der Ersatz eines blossen Bestandteils einer Prothese. Ob
in diesem Falle nicht auch die von einem die Voraussetzungen des Art. 21
Abs. 1 bzw. 2 KUVG nicht erfüllenden Fachmann durchgeführte Reparatur
von der SUVA übernommen werden müsste - sei es auf Grund eines direkten
öffentlichrechtlichen Verhältnisses wie zwischen Arzt und SUVA, sei es
durch Vergütung der Reparaturkosten an den Versicherten -, braucht hier
jedoch nicht geprüft zu werden, da es im vorliegenden Fall nicht um eine
bloss handwerklich-technische Arbeit geht.
c) Die Beschwerdegegnerin gibt in ihrer vorinstanzlichen
Vernehmlassung die Auskunft eines ehemaligen Vertrauenszahnarztes wieder,
der bemerkte, "die heutigen Anforderungen an eine optimale prothetische
Versorgung seien im Hinblick auf die notwendigen Funktionsanalysen bei
Kiefergelenkveränderungen und deren Auswirkungen so gross, dass sie die
Fähigkeiten von Zahnprothetikern in der Regel übersteigen". Diese - im
Interesse der Versicherten liegende - Auffassung ist jedenfalls dann nicht
zu beanstanden, wenn es um die erstmalige Anpassung einer Zahnprothese
geht. Man kann sich jedoch fragen, ob sie in jedem Falle auch für blosse
Reparaturen Geltung beanspruchen könnte. Allerdings dürften sich dabei
Schwierigkeiten ergeben in bezug auf die Abgrenzung, wann nur der Zahnarzt
und wann gegebenenfalls der Zahnprothetiker in eigener Verantwortung
zuständig sein soll. Dessenungeachtet und allein im Hinblick auf die
fachliche Kompetenz beurteilt, ist jedoch einzuräumen, dass ein ausserhalb
des Mundes z.B. durch blosses Fallenlassen entstandener Bruch einer
Zahnprothese allenfalls von einem Zahnprothetiker selbständig repariert
werden kann. Anders verhält es sich indessen, wenn eine Zahnprothese im
Munde des Versicherten durch Gewalteinwirkung bzw. Unfall zerstört wurde;
in diesem Falle ist der Beizug eines Zahnarztes notwendig, weil geprüft
werden muss, ob der Vorfall nicht auch zu körperlichen Veränderungen
führte.
Bei der Beschwerdeführerin, welche von einem Radfahrer angefahren
und zu Boden geworfen wurde, erhob der Arzt folgenden Lokalbefund:
"- am linken Hinterkopf besteht eine tiefe Platzwunde mit stark
zertrümmertem Gewebe,
- Sprengung der oberen Zahnprothese,
- Hämatom an der Oberlippe,
- Hämatom an der Stirne,
- handtellergrosses Hämatom an der lateralen Kante des linken Us,
- keine Bewusstlosigkeit, keine Amnesie, mässige Nausea."
Die Diagnose lautete auf: "Platzwunde am linken Hinterkopf,
Verdacht auf Commotio cerebri, Sprengung der oberen Zahnprothese,
multiple Hämatome."
Bei diesem Sachverhalt war es nach den vorstehenden Ausführungen
erforderlich, die Reparatur bzw. den Ersatz der zerstörten Zahnprothese
von einem Zahnarzt bzw. unter dessen Leitung oder Aufsicht durchführen zu
lassen. Die durch den Unfall im Rahmen der prothetischen Neuversorgung
notwendig gewordenen Vorkehren müssen daher als ärztliche Behandlung
betrachtet werden, welche den unter Art. 21 Abs. 1 bzw. 2 KUVG fallenden
Personen vorbehalten ist. Dem Hauptargument der Beschwerdeführerin kann
somit nicht gefolgt werden.
Erwägung 5
5.- a) Eventualiter macht die Beschwerdeführerin sodann geltend,
dass die Zahnprothetiker gleich wie die Zahnärzte zu behandeln und
jene selbst dann zu Reparatur oder Ersatz von abnehmbarem Zahnersatz
zuzulassen seien, falls darin eine ärztliche Behandlung erblickt
werden sollte. Die Zahnärzte seien im Rahmen der Lückenfüllung von
der Praxis in der sozialen Unfallversicherung zugelassen worden,
obwohl sie ebensowenig wie die Zahnprothetiker ein eidg. Arztdiplom
oder eine - auf einem wissenschaftlichen Befähigungsausweis beruhende -
kantonale Bewilligung zur Ausübung des ärztlichen Berufes besässen. Die
Beschwerdeführerin verweist insbesondere auf BGE 98 V 72 und 100 V 70
und behauptet, der einzige Unterschied zwischen den Zahnprothetikern und
den Zahnärzten bestehe darin, dass letztere ihre Ausbildung an einer
Hochschule absolviert hätten. Es sei aber rechtsmissbräuchlich, wenn
allein auf diesen Unterschied abgestellt werde, weil es dem Gesetzgeber
nicht darauf angekommen sei, wo die Ausbildung genossen werde, sondern
dass die Ausbildung den beruflichen Anforderungen genüge.
Die Beschwerdegegnerin erwidert in ihrer Vernehmlassung zur
Verwaltungsgerichtsbeschwerde, Art. 21 KUVG setze ein eidg. Arztdiplom oder
zumindest eine kantonale Bewilligung auf Grund einer wissenschaftlichen
Ausbildung voraus. Wissenschaftliche Ausbildung sei aber zweifelsfrei
Hochschulbildung. Der Hinweis der Beschwerdeführerin, dass die
Zahnärzte den in Art. 21 KUVG verlangten Ausweis nicht besässen,
sei reine Spiegelfechterei. Zahnärztliche Tätigkeit, zu der die -
Wissenschaftlichkeit voraussetzende - Bewilligung eidgenössisch oder
kantonal vorliege, stelle letztlich immer auch ärztliche Tätigkeit dar. Die
Zahnärzte habe man daher ohne weiteres den Ärzten gleichstellen dürfen,
während eine ähnliche Parallele zwischen den Zahnprothetikern und den
Zahnärzten nicht gegeben sei, solange das Gesetz eine wissenschaftliche
Ausbildung verlange.
b) Im Bereich der sozialen Krankenversicherung besteht eine
umfangreiche Rechtsprechung in bezug auf Funktion und Stellung der
Zahnärzte gemäss Art. 12 und 21 KUVG. Danach gehören zahnärztliche
Vorkehren im engern Sinne, d.h. Behandlungen nach den Methoden der
Odontologie, nicht zur ärztlichen Behandlung im Sinne einer Pflichtleistung
nach Art. 12 Abs. 2 Ziff. 1 lit. a KUVG, und die Zahnärzte gelten insoweit
nicht als Ärzte gemäss Art. 21 Abs. 1 und 2 KUVG. Hingegen werden
therapeutische Verrichtungen in der Mundhöhle, die nicht zahnärztliche
Vorkehren im engern Sinne sind und die trotzdem heute fast ausschliesslich
von Zahnärzten vorgenommen werden, als ärztliche Behandlung betrachtet und
die Zahnärzte in bezug auf solche Verrichtungen den Ärzten gleichgestellt
(BGE 102 V 1, 100 V 70, 98 V 69).
Zur Funktion und Stellung der Zahnärzte in der sozialen
Unfallversicherung begnügt sich MAURER (aaO, S. 186) mit dem kurzen
Hinweis:
"Von Zahnärzten spricht das KUVG nicht. Die Anstalt wendet Art. 21 in
analoger Weise auch auf sie an."
Ferner daselbst in Note 36:
"Deshalb können die sog. Zahntechniker, denen einzelne Kantone nach
bestandener Prüfung ein Diplom ausstellen, das aber nicht etwa ein
reguläres Hochschulstudium voraussetzt, keine Patienten auf Kosten der
Anstalt behandeln."
Unter dem Titel "Recht auf freie Wahl des Zahnarztes" führen
DUBOIS/ZOLLINGER, Unfallmedizin, S. 68, folgendes aus:
"Die Fortschritte der Zahnheilkunde in den letzten Jahrzehnten, ferner
die Tatsache, dass unsere Bevölkerung der Pflege der Zähne eine
gegenüber früher verstärkte Aufmerksamkeit schenkt, sowie die Zunahme
der
Schädigungen des menschlichen Gebisses durch Unfälle und berufliche
Vergiftungen erfordern eine erhöhte Inanspruchnahme der Zahnärzte
durch die
Anstalt.
Es stellt sich nun die Frage, ob auch hinsichtlich des Zahnarztes ein
freies Wahlrecht der Versicherten besteht. Wenn ja, ob diesem gleiche
Schranken gezogen sind wie dem Arztwahlrecht.
Im KUVG sind die Zahnärzte nicht erwähnt. Bei seiner Schaffung
wurde die
Zuziehung von Zahnärzten zur Behandlung von Verletzungen und
beruflichen
Erkrankungen nicht vorgesehen, sonst wären diese sicher neben den
Ärzten
und Apothekern in Art. 21 usw. genannt worden. Auch war damals der
Studiengang der Zahnärzte viel kürzer und einfacher und demjenigen der
Ärzte nicht gleichwertig. Heute ist dies aber anders, so dass die
SUVA die eidgenössisch diplomierten Zahnärzte als Ärzte im Sinne der
Bestimmung von
Art. 21 und folgende betrachtet und die Vorschriften des Gesetzes
auch auf
sie anwendet.
Die Anstalt konnte deswegen in einem Tarifabkommen mit der
Schweizerischen Zahnärztegesellschaft mit gutem Gewissen die
Verpflichtung
übernehmen, ihre Versicherten nur von eidgenössisch diplomierten
Zahnärzten und solchen, denen auf Grund eines wissenschaftlichen
Befähigungsausweises von einem Kanton die Bewilligung zur Ausübung
der Praxis erteilt worden war, behandeln zu lassen."
In gleichem Sinne äussert sich auch H. RUDOLF, Die rechtliche Stellung
des behandelnden Arztes in der sozialen Unfallversicherung, Diss. Zürich
1947, S. 45 f., im Zusammenhang mit dem Begriff des "Arztes" nach KUVG:
"Nach dem Wortlaut des Gesetzes zu schliessen, wären die Zahnärzte
nicht
berechtigt, Versicherte auf Kosten der Anstalt zu behandeln. Zwar
ist auch der Zahnarzt in gewissem Sinne Spezialarzt. Sein Studiengang
weicht jedoch von demjenigen der Spezialärzte im eigentlichen Sinne des
Wortes erheblich ab, indem die Ausbildung der Ärzte und Zahnärzte schon
während des Studiums getrennte Wege geht. Für beide Berufsgattungen
werden verschiedene Diplome ausgestellt. Auch in der Gesetzgebung des
Bundes und der Kantone werden die
Zahnärzte regelmässig neben den Ärzten besonders erwähnt. Trotzdem
anerkennt die SUVA heute die eidg. diplomierten und diejenigen
Zahnärzte, denen auf Grund eines wissenschaftlichen Befähigungsausweises
von einem
Kanton die Bewilligung zur Ausübung des zahnärztlichen Berufes erteilt
worden ist, als Ärzte im Sinne von Art. 21, allerdings nur für gewisse,
mit dem Kiefer in Zusammenhang stehende Verletzungen.
Der Grund für diesen Wandel der Ansichten über die medizinische
Qualifikation der Zahnärzte ist in der Entwicklung der zahnärztlichen
Wissenschaft während der letzten Jahrzehnte zu suchen. Zur Zeit der
Schaffung des KUVG war die Zahnheilkunde und damit auch die Ausbildung
der
Zahnärzte noch nicht so entwickelt wie heute. "Die Tatsache, dass
unsere
Bevölkerung der Pflege der Zähne eine gegenüber früher verstärkte
Aufmerksamkeit schenkt, sowie die Zunahme der Schädigungen des
menschlichen
Gebisses durch Unfälle und berufliche Vergiftungen erforderten
eine erhöhte
Inanspruchnahme der Zahnärzte durch die Anstalt."
Noch eine andere Entwicklung spricht für die gleichberechtigte
Zuziehung
der Zahnärzte. Im Laufe der Zeit haben nämlich gewisse Gebiete vom
Tätigkeitsgebiet des Mediziners in dasjenige des Zahnarztes hinüber
gewechselt, z.B. die kieferchirurgische Therapie und die
Röntgendiagnostik des Kiefers."
c) Obschon der die Unfallversicherung betreffende Art. 73 Abs. 1 KUVG
u.a. auf Art. 21 Abs. 1, 2, 3 und 6 KUVG verweist und mithin Bestimmungen
der Krankenversicherung als sinngemäss anwendbar erklärt, muss beachtet
werden, dass die Stellung der Zahnärzte in der Unfallversicherung eine
wesentlich andere ist als in der Krankenversicherung.
In der Krankenversicherung geht es darum, dass die zahnärztliche
Behandlung im engern Sinne (nach den Methoden der Odontologie) keine
Pflichtleistung darstellt und dass insoweit die Zahnärzte nicht zu den in
Art. 21 Abs. 1 und 2 KUVG erwähnten Personen, insbesondere nicht zu den
Ärzten gehören. Lückenfüllend hat aber das Eidg. Versicherungsgericht
wiederholt festgehalten, dass die Zahnärzte den Ärzten gleichzustellen
sind, soweit sie therapeutische Verrichtungen in der Mundhöhle ausführen,
die nicht zu den zahnärztlichen Vorkehren im engern Sinne gehören und
damit eigentliche "ärztliche" Behandlung darstellen.
Wenn MAURER (aaO, S. 186) in bezug auf die Unfallversicherung
ausführt, die SUVA wende Art. 21 KUVG in analoger Weise auch auf die
Zahnärzte an, so bedeutet dies - und es kann der Natur der Sache nach
auch nichts anderes bedeuten -, dass die Zahnärzte in diesem Bereich -
und im Gegensatz zur Regelung in der Krankenversicherung - in allen
ihren therapeutischen Verrichtungen, also insbesondere auch in den
spezifisch zahnärztlichen, den Ärzten gleichgestellt werden. Die SUVA
hat denn auch mit den Zahnärzten in gleicher Weise wie mit den Ärzten
einen Tarifvertrag abgeschlossen. DUBOIS/ZOLLINGER und H. RUDOLF geben
für diese Gleichstellung durchaus plausible Begründungen (vgl. Erw. 5b
hievor). Grundlegender Gedanke ist eben, dass die Unfallversicherung
alle aus einem Unfall herrührenden Gesundheitsschädigungen zu übernehmen
hat und dass daher unter dem Begriff der "Krankenpflege" (Art. 72 lit. a
KUVG; vgl. auch die Marginalie zu Art. 73 KUVG) auch die zahnärztliche
Therapie zu verstehen ist. Die Unfallversicherung ist somit auf den
Beizug der Zahnärzte angewiesen, weil die zahnärztliche Behandlung
grundsätzlich zu den gesetzlichen Pflichtleistungen gehört, wenn ein
Unfall einen Zahnschaden verursacht hat. Die nach dem Gesagten unbedingt
gebotene grundsätzliche Gleichstellung der Zahnärzte mit den Ärzten
lässt sich um so leichter vertreten, als die zahnärztliche Ausbildung -
abgesehen von der Beschränkung auf ein Spezialgebiet - auf der gleichen
Stufe steht wie die ärztliche Ausbildung. Es entspricht deshalb einer
echten "sinngemässen" Anwendung des Art. 21 Abs. 1 und 2 KUVG, wenn die
Zahnärzte in der Unfallversicherung den Ärzten gleichgestellt werden,
vorausgesetzt, dass sie wie diese ein eidg. Diplom (d.h. in diesem Falle
eben ein eidg. Zahnarztdiplom) oder eine auf einem wissenschaftlichen
Befähigungsausweis beruhende kantonale Bewilligung (zur Ausübung des
zahnärztlichen Berufes) besitzen.
d) Aus den vorstehenden Ausführungen geht hervor, dass keine
Parallele zwischen den Zahnärzten und den Zahnprothetikern bestehen kann
mit der Folge, dass letztere in gleicher Weise wie die Zahnärzte den
Ärzten gleichzustellen wären. Somit ist auch der Eventualstandpunkt
der Beschwerdeführerin nicht haltbar. Beizupflichten ist vielmehr
der Auffassung der Beschwerdegegnerin, dass eine Gleichstellung der
Zahnprothetiker mit den Zahnärzten im Rahmen des Art. 73 Abs. 1 in
Verbindung mit Art. 21 Abs. 1 KUVG schon deshalb ausser Betracht
fällt, weil die allfällige kantonale Berufsausübungsbewilligung
der Zahnprothetiker - entgegen Art. 21 Abs. 2 KUVG - nicht auf einem
wissenschaftlichen Befähigungsausweis beruht. Der Zahnprothetiker kann
somit nicht beanspruchen, im Bereich der unter die ärztliche Behandlung
im Sinne des Art. 73 Abs. 1 KUVG fallenden zahnärztlichen Tätigkeit
wie ein Zahnarzt bzw. eine selbständige Medizinalperson behandelt zu
werden. In diesem Zusammenhang kann auf die bundesrätliche Botschaft zum
Bundesgesetz über die Unfallversicherung vom 18. August 1976 hingewiesen
werden. Darin wird ausgeführt (BBl 1976 III 204, Separatdruck, S. 64),
Zahnprothetiker könnten "wegen der unterschiedlichen kantonalen Regelungen
über ihre Ausbildung und Stellung nicht als selbständige Medizinalpersonen,
sondern lediglich als medizinische Hilfspersonen für die Unfallversicherung
tätig sein".