BGE 103 V 79
103 V 79
21. Extrait de l'arrêt du 5 septembre 1977 dans la cause L'Avenir, Caisse
romande d'assurance-maladie et accidents, et L'Association des commis de
Genève, Caisse-maladie et accidents, contre Desmeules et Cour de justice
civile du canton de Genève Regeste
Wahl des Physiotherapeuten (Art. 21 Abs. 6 KUVG). Eine vertragliche
Beschränkung des Rechts, eine solche medizinische Hilfsperson zu wählen,
ist zulässig, jedoch unter der Bedingung, dass jede Person, welche
die erforderlichen Voraussetzungen erfüllt, dem Vertrag beitreten darf
(Erw. a).
Art. 12 Abs. 2 Ziff. 1 lit. b KUVG. Massnahmen dürfen nur nach
schriftlicher ärztlicher Anordnung durchgeführt werden (Erw. b).
Auszug aus den Erwägungen:
Extrait des considérants:
a) En l'occurrence, l'Office fédéral des assurances sociales expose que
Maurice H. avait les qualifications professionnelles requises pour soigner
les patients assurés. Mais il n'est pas contesté - à juste titre - que le
prénommé n'avait pas signé la convention liant la Fédération genevoise
des caisses-maladie et la section de Genève de la Fédération suisse des
physiothérapeutes, accord dont l'art. 3 dans sa teneur du 8 juin 1972
confiait exclusivement aux adhérents le traitement des assurés malades.
La loi ne contient aucune disposition relative au choix du
physiopraticien. Alors qu'elle déclare l'art. 15 al. 1 LAMA (mais
non pas l'art. 16 LAMA) applicable par analogie aux chiropraticiens
ainsi qu'aux sages-femmes (art. 21 al. 4 et 5 LAMA), elle ne prévoit
rien de semblable pour le personnel paramédical. Examinant le statut
des chiropraticiens n'ayant pas adhéré à une convention dans un canton
déterminé, le Tribunal fédéral des assurances a constaté que l'absence à
l'art. 21 al. 4 de renvoi à l'art. 16 LAMA n'entraînait pas pour l'assuré
le droit de choisir - pour se faire soigner aux frais de la caisse -
n'importe quel chiropraticien. Si elle était reconnue, pareille liberté
conduirait en effet à admettre que la personne ainsi consultée est tenue
d'appliquer le tarif convenu, voire édicté par le gouvernement cantonal,
en d'autres termes que la LAMA oblige les chiropraticiens à soigner
les assurés comme tels, ce qu'elle n'a pas prévu pour le corps médical
(sous réserve de la situation particulière mentionnée à l'art. 22ter
LAMA; voir sur ce point le message complémentaire du 16 novembre 1962
du Conseil fédéral à l'appui du projet de la loi modifiant la LAMA,
pp. 14-15 lit. c, ainsi que l'ACF du 29 août 1967 garantissant le
traitement des personnes assurées contre la maladie dans la région de
Bâle et l'ordonnance du Conseil d'Etat du canton de Bâle-Ville concernant
la garantie du traitement médical des assurés à ressources modestes et
le tarif de remboursement, du 4 juillet 1967). Et la Cour de céans d'en
conclure que la loi n'oblige en principe pas non plus les chiropraticiens
à soigner les assurés comme tels, encore qu'à l'instar des médecins ils
ne puissent refuser de cas en cas de le faire (cf. le passage précité du
message du 16 novembre 1962). Lorsqu'il existe un régime conventionnel,
le chiropraticien qui ne veut pas adhérer à l'accord conclu est censé
avoir renoncé à soigner les assurés comme tels, du moins lorsqu'un nombre
suffisant de ses confrères travaillent pour le compte des caisses. Les
assurés dûment informés de ce fait, par la caisse ou par le chiropraticien,
ne sauraient prétendre des prestations pour les traitements suivis chez
ce praticien indépendant, qui n'est pas lié par les tarifs convenus. A cet
égard, il ne faut pas oublier que les conventions contiennent souvent des
clauses imposant des obligations de part et d'autre. Il importe donc que
la solution choisie pour les chiropraticiens laisse subsister l'intérêt
que présente une convention pour ces auxiliaires du médecin (ATF 99 V 1,
plus spécialement pp. 7-8 consid. 4).
S'il est exact que l'art. 21 al. 6 LAMA confère au Conseil fédéral la
compétence d'établir les règles générales selon lesquelles le personnel
paramédical est autorisé à exercer son activité à la charge des caisses, et
s'il est vrai que les ordonnances d'exécution sont muettes sur la question
du choix de ce personnel, il n'y a aucun motif de ne pas appliquer à ce
dernier - aux physiopraticiens en particulier - les principes valables
pour les chiropraticiens. A cet égard, la délégation de compétence
de l'art. 21 al. 6 LAMA concerne plutôt la qualification du personnel
paramédical. Le principe de la primauté du régime conventionnel domine
manifestement l'ensemble des relations entre caisses-maladie d'une part
et fournisseurs de soins, quels qu'ils soient, d'autre part. La solution
retenue par les premiers juges et précédemment par l'Office fédéral
des assurances sociales est donc contraire à l'économie de la loi, qui
tend à encourager la conclusion de conventions. Du reste, ledit office
paraît avoir révisé son opinion, en posant comme condition légitime
d'une limitation conventionnelle du libre choix du physiothérapeute la
possibilité pour toute personne répondant aux exigences requises d'adhérer
à l'accord conclu, possibilité qui existe en l'occurrence.
b) Comme il y a manifestement, dans le canton de Genève, suffisamment
de physiothérapeutes acceptant de soigner les assurés comme tels, les
caisses recourantes auraient été fondées à refuser la prise en charge de
la note en cause du physiothérapeute Maurice H. pour cette raison déjà,
à condition toutefois que la patiente ait été informée du fait que ce
dernier n'était pas admis à travailler pour l'assurance, faute d'avoir
adhéré à la convention. Or on ignore ce qu'il en est au juste. Cette
question souffre cependant de rester indécise. En effet, force est
d'admettre avec l'Office fédéral des assurances sociales qu'une saine
administration de l'assurance-maladie postule, pour éviter des abus, une
ordonnance écrite pour les traitements paramédicaux au même titre que pour
les médicaments et les analyses. C'est là la seule façon de garantir une
application correcte de la loi, qui prévoit sans aucun doute une direction
du traitement par le médecin - réserve faite du statut particulier réservé
aux chiropraticiens. L'exigence d'une ordonnance écrite, préalable à
l'application des mesures prescrites, est certainement raisonnable et
peut être imposée en principe aux assurés et aux fournisseurs de soins. Or
cette condition, dont le respect aurait été aisément possible en l'espèce,
n'a pas été remplie. On notera à cet égard que le médecin traitant, loin
d'avoir défini la nature du traitement chez le physiopraticien, a laissé
à ce dernier l'entière liberté de choisir celui qu'il trouverait le plus
approprié, ainsi que cela ressort du procès-verbal de son audition par
l'autorité de première instance.
Il y a par conséquent lieu d'admettre le recours, sans qu'il soit
nécessaire de rechercher encore si les mesures appliquées par Maurice
H. avaient le caractère d'un traitement scientifiquement reconnu. Il ne
serait du reste pas possible de trancher cette question en l'état.