BGE 102 V 13
102 V 13
5. Arrêt du 25 février 1976 dans la cause Caisse-maladie Intras contre
Balsiger et Cour de justice civile du canton de Genève Regeste
Art. 30 KUVG. Wiedererwägung einer nicht formellen Verfügung, die der
Versicherte nicht mehr anfechten kann, weil eine angemessene Überprüfungs-
und Überlegungsfrist abgelaufen ist.
Sachverhalt
A.- X. Balsiger, né en 1932, a rempli le 1er septembre 1971 une demande
d'entrée dans l'assurance collective de la Caisse-maladie Intras. Sur la
base des renseignements fournis par le candidat ainsi que des résultats
d'un examen médical auquel le Dr N. avait procédé le 13 décembre 1971,
ladite caisse a admis le prénommé avec des réserves pour endocardite et
goutte valables du 1er septembre 1971, date du début de l'affiliation,
au 31 août 1976. L'assuré a retourné signé à l'administration un document,
établi le 21 décembre 1971, l'informant de cette décision, qu'il n'a pas
contestée à l'époque.
Au début de 1974, l'assuré, puis Me C., qu'il avait consulté,
ont demandé la suppression de la réserve pour l'affection cardiaque,
"injustifiée dès le début, car aucune endocardite n'avait été diagnostiquée
avant le 1er septembre 1971 ni n'existait antérieurement à cette
date". Après avoir pris connaissance du résultat d'un nouvel examen chez
le Dr N., la caisse a annulé les deux réserves susmentionnées avec effet
dès le 1er juillet 1974.
Le mandataire de l'assuré a alors demandé la suppression rétroactive
desdites restrictions ainsi que le versement des prestations statutaires à
raison d'un traitement, notamment d'une hospitalisation, pour endocardite
en novembre/décembre 1971. Il affirmait que son client n'avait jamais été
soigné pour cette affection avant le 5 novembre 1971, date de l'entrée
à l'hôpital, et que, l'affiliation ayant débuté le 1er septembre 1971,
la réserve pour endocardite n'était pas admissible.
Le 14 décembre 1974, le Dr N. a certifié que l'assuré avait été
hospitalisé en juillet 1971 pour une méningite virale, puis en novembre
1971, pour une endocardite lente. Dans le rapport d'examen médical
d'admission établi le 13 décembre 1971 à l'intention de la caisse, ce
médecin avait toutefois mentionné que le premier séjour hospitalier avait
aussi été rendu nécessaire par l'affection cardiaque.
Le 15 avril 1975, la Caisse-maladie Intras a rendu une décision
formelle maintenant les réserves pour la période du 1er septembre 1971
au 30 juin 1974. Elle se fondait sur les renseignements fournis en 1971
par le praticien précité, sur l'opinion de son médecin-conseil suivant
laquelle l'endocardite "pourrait bien être une suite" de la méningite
virale et enfin sur le fait que l'intéressé n'avait pas signalé la maladie
et l'hospitalisation de juillet 1971 dans le questionnaire d'admission.
B.- L'assuré a recouru contre cette décision par l'entremise de Me C.
Contestant - avec à l'appui une lettre du 7 mars 1975 du Dr N. - qu'il
puisse y avoir une relation entre la méningite virale traitée selon lui en
juillet 1971 et l'endocardite de novembre 1971, il a demandé implicitement
l'annulation de l'acte administratif attaqué et conclu au versement de
la somme de 2'007 fr. 30 représentant les frais consécutifs aux soins
fournis en novembre 1971.
Par jugement du 23 mai 1975, la Cour de justice civile de Genève a
admis le recours, dans ce sens qu'elle a condamné la caisse à verser ses
prestations statutaires pour le traitement litigieux. Les premiers juges
ont retenu en bref que l'assuré n'avait jamais souffert d'endocardite avant
le 1er septembre 1971, que la réserve formulée en son temps pour ce genre
d'affection n'était pas justifiée et qu'on ne pouvait considérer que la
maladie non déclarée de juillet 1971 fût à l'origine de celle soignée en
novembre/décembre 1971.
C.- La Caisse-maladie Intras interjette recours de droit
administratif. Elle conclut au rétablissement de sa décision, en invoquant
le caractère tardif de la contestation portant sur le bien-fondé de la
réserve formulée en décembre 1971.
Représenté par Me C., l'assuré conclut au rejet du recours.
Dans son préavis, l'Office fédéral des assurances sociales conclut
principalement à l'admission du recours et au rétablissement de la décision
litigieuse, subsidiairement à une instruction complémentaire portant sur
la cause de l'hospitalisation de juillet 1971.
Auszug aus den Erwägungen:
Considérant en droit:
Erwägung 1
1.- a) Il n'y a pas, pour la caisse-maladie, obligation légale
de régler, dans chaque cas, ses rapports juridiques avec ses membres
en édictant des décisions formelles. Selon l'art. 30 al. 1 LAMA,
l'administration ne doit rendre une semblable décision, indiquant notamment
les voies de droit et susceptible de passer en force de chose jugée à
défaut de recours (art. 30 al. 4 LAMA), que lorsque l'intéressé exige un
tel acte ou qu'il ressort de son attitude qu'il n'accepte pas la manière
dont la caisse entend régler une affaire le concernant. L'art. 90 des
statuts de la Caisse-maladie Intras donne à cet égard aux assurés toutes
indications utiles.
b) En l'espèce, X. Balsiger n'a pas contesté les réserves formulées
en décembre 1971. Au contraire, il a retourné, dûment signée, une formule
l'informant de ces restrictions d'assurance et de leur libellé. La caisse
recourante n'avait dès lors aucun motif d'émettre un acte administratif
satisfaisant aux exigences de l'art. 30 al. 1 LAMA.
Erwägung 2
2.- a) La loi ne précise pas dans quel laps de temps le candidat ou
l'assuré doit déclarer son désaccord avec le mode de règlement choisi par
la caisse et faire valoir son droit à une décision formelle, attaquable
dans les 30 jours dès sa notification devant le tribunal des assurances. Le
Tribunal fédéral des assurances a déjà eu l'occasion d'examiner cette
question. Il a déclaré qu'on contreviendrait aux principes de l'équité
et de la sécurité du droit si l'on considérait comme sans importance,
du point de vue juridique, une renonciation - expresse ou tacite - à des
prestations. Savoir si l'on est en présence d'une telle renonciation doit
être examiné de cas en cas; on peut toutefois attendre de l'assuré qui
n'admet pas une certaine solution, et entend voir statuer sur ses droits
dans un acte administratif susceptible de recours, qu'il fasse connaître
son point de vue dans un délai d'examen et de réflexion convenable
(RJAM 1973, No 183, p. 186). Il ne saurait en aller autrement lorsque
est en cause l'introduction d'une réserve d'assurance (cf. RO 96 V 13,
consid. 4a, s'agissant d'un cas d'exclusion).
b) En l'occurrence, l'assuré a expressément admis les réserves
formulées par la caisse, entre autres pour endocardite, à un moment où
il savait que des frais occasionnés par cette affection resteraient à
sa charge, du fait de la restriction d'assurance. Il est donc permis de
penser qu'il tenait alors la mesure de l'administration pour justifiée. On
notera à cet égard que la communication de la caisse du 21 décembre 1971
indiquait clairement que la durée de validité des réserves commençait à
courir le 1er septembre 1971. L'intéressé ne saurait ainsi se prévaloir
d'une erreur quant au début de l'affiliation. Force est par conséquent de
constater que l'intimé avait bel et bien accepté en toute connaissance de
cause que son assurance ne couvrit pas les affections que sont la goutte
et l'endocardite.
Voudrait-on du reste admettre que l'assuré pouvait valablement revenir
sur l'acceptation donnée dans les circonstances décrites plus haut,
il faudrait alors reconnaître que la période qui s'est écoulée entre la
notification des réserves, en décembre 1971, et la première remise en
cause de ces dernières, en janvier 1974, excéderait un temps d'examen et
de réflexion convenable, au sens de la jurisprudence. L'intimé aurait donc
été à tard pour demander une décision formelle. Il ne faut pas perdre
de vue à cet égard que l'écoulement du temps rend souvent aléatoires
d'éventuelles mesures d'instruction.
Erwägung 3
3.- a) Selon la jurisprudence constante, en matière d'assurance
sociale, même en l'absence de normes légales sur la révision de ses
décisions, l'administration doit revenir sur celles qui se révèlent
erronées à la suite de la découverte de faits nouveaux ou de preuves
nouvelles. A défaut de faits ou preuves nouveaux, l'administration
peut revenir sur un acte formel qui n'a pas été attaqué en justice
lorsque celui-ci est sans nul doute erroné et que sa correction revêt
une importance appréciable (RO 100 V 20 consid. 4b, 99 V 103, 98 V 100
consid. 5 et les arrêts cités; pour l'assurance-maladie voir p.ex. RJAM
1973, No 183, p. 186). La reconsidération de telles décisions passées en
force ne saurait cependant intervenir que dans les cas où il s'agit de
corriger les erreurs grossières de l'administration, sous peine de porter
atteinte de manière injustifiée à la sécurité du droit. Au demeurant,
en l'état actuel de la jurisprudence, le juge ne peut pas imposer cette
mesure.
Il y a lieu d'appliquer par analogie ces principes lorsqu'on se
trouve en présence d'une décision non formelle d'une caisse-maladie qui
ne peut plus être remise en cause en application de ce qui a été dit au
considérant 2 ci-dessus (cf. RJAM 1973 No 183 p. 186).
b) Dans le cas particulier, on ne saurait admettre l'existence d'un
fait ou d'un moyen de preuve nouveaux: le fait invoqué ultérieurement
par l'assuré était connu de ce dernier - ou à tout le moins aurait-il dû
l'être - en 1971 et l'intéressé aurait pu avancer à cette époque déjà le
moyen de preuve invoqué en 1974. D'autre part, on ne peut pas dire que
l'introduction de réserves pour endocardite et goutte était sans nul doute
erronée. La caisse se fondait en effet sur des indications non équivoques
du praticien qui avait procédé à l'examen médical d'admission en décembre
1971. Certes, trois ans plus tard, le même médecin a-t-il fourni des
renseignements différents. Mais, même s'il n'est pas exclu que l'intimé
ait souffert de méningite virale en juillet 1971, cela ne saurait suffire
à établir l'inexactitude manifeste de la décision prise en décembre 1971,
l'intéressé ayant alors accepté la réserve pour endocardite, et cela en
toute connaissance de cause, comme il a été dit plus haut.
Dans ces conditions, une reconsidération n'entrerait pas en ligne de
compte non plus...
Erwägung 4
4.- Le litige concerne l'octroi ou le refus de prestations d'assurance,
puisque du maintien de la réserve en cause résulte le rejet des conclusions
tendantes au remboursement des frais encourus à l'occasion du traitement
de l'endocardite en novembre/décembre 1971. La procédure est donc gratuite
(art. 134 OJ).
Entscheid:
Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce:
Le recours est admis, le jugement cantonal étant annulé.