BGE 102 V 1
102 V 1
1. Extrait de l'arrêt du 15 avril 1976 dans la cause Société suisse de
secours mutuels Helvetia contre Bergeron et Cour de justice civile du
canton de Genève Regeste
Art. 12 KUVG. Nicht zu den Pflichtleistungen gehörende zahnärztliche
Behandlung.
Sachverhalt
A.- Elisabeth Bergeron, née en 1947, est assurée auprès de la
caisse-maladie reconnue Helvetia...
Le Dr Y., spécialiste oto-rhino-laryngologue, donna ses soins à
la prénommée en janvier 1974 pour une sinusite aigué. En cours de
traitement, il découvrit un foyer infectieux important justifiant
l'intervention d'un dentiste. Aussi adressa-t-il la patiente aux Drs
B. et T., médecins-dentistes, qui proposèrent à l'intéressée deux
traitements, à savoir l'opération complète du maxillaire avec curetage
des foyers infectieux ou le traitement des racines dentaires accompagné
de mesures relevant de l'odontologie. L'assurée choisit cette seconde
solution. Il y eut 35 consultations, au cours desquelles l'intéressée
subit 27 radiographies, des traitements de racines avec curetage jusqu'à
l'os, des traitements aux antibiotiques, 16 anesthésies, une reprise de
nombreux amalgames détruits par les soins susmentionnés, quatre changements
de couronnes pour altération du pivot interne due à l'infection et deux
couronnes esthétiques. Les frais s'élevèrent à 5'490 fr.
Par décision du 4 août 1975, l'Helvetia refusa de verser ses
prestations pour les mesures énumérées ci-dessus, à l'exception de deux
traitements parodontaires, pour lesquels elle admit de payer 13 fr. au
total.
B.- Elisabeth Bergeron recourut, en concluant à l'annulation de cet
acte administratif et au versement des prestations assurées, à raison
des soins fournis - afin de guérir une affection des maxillaires - par
les médecins-dentistes consultés, qu'il y aurait lieu d'assimiler en
l'espèce à des médecins au sens de la loi.
Par jugement du 24 octobre 1975, la Cour de justice civile de Genève
lui donna gain de cause et dit que la caisse devait prendre en charge,
"dans les limites de ses tarifs relatifs aux soins médicaux", le coût
des traitements litigieux. Selon les premiers juges, le fait même que
l'affection aurait pu être soignée par des méthodes ne relevant pas
de l'odontologie prouverait qu'on ne se trouvait pas en présence d'un
traitement dentaire au sens étroit, mais de soins médicaux obligatoirement
à la charge des caisses-maladie.
C.- L'Helvetia interjette recours de droit administratif, en concluant
au rétablissement de sa décision. Elle estime qu'il faut se baser sur la
méthode utilisée pour combattre l'affection, lorsqu'il s'agit de décider
si des soins fournis par un dentiste doivent être pris en charge par une
caisse reconnue à titre de prestations obligatoires...
Auszug aus den Erwägungen:
Extrait des considérants:
Erwägung 1
1.- Il a été admis de tout temps que les caisses reconnues ont le
droit d'exclure de l'assurance-maladie les traitements dentaires, donc
de ne les y admettre que partiellement (v. p.ex. RO 100 V 70). La Cour de
céans ajugé que le dentiste fournissant des soins qui, sans constituer des
traitements dentaires, ne sont pratiquement jamais donnés par des médecins
doit être assimilé à un médecin au sens de la loi. Le traitement effectué
relève alors des prestations obligatoires, même à défaut de prescription
par un médecin, le dentiste ayant ainsi un statut comparable à celui d'un
chiropraticien (v. p.ex. RO 100 V 70, 98 V 69, RJAM 1974 No 188 p. 6).
Erwägung 2
2.- La première question à examiner est donc de savoir si le traitement
fourni en l'occurrence est un traitement dentaire, en particulier si la
circonstance que l'affection aurait pu être soignée par des méthodes ne
relevant pas de l'odontologie est déterminante à cet égard.
Ainsi que le relève l'Office fédéral des assurances sociales
dans son préavis, la Commission fédérale des prestations générales de
l'assurance-maladie a posé pour principe dans ce domaine que la cause
de l'affection n'est pas seule décisive mais qu'il faut s'attacher à
la méthode utilisée pour sa suppression. Si le traitement intéressant
la cavité buccale relève des solutions que propose l'odontologie, il ne
ressortit pas aux prestations obligatoires (RJAM 1972 p. 86 ch. 2). Le
Tribunal fédéral des assurances s'est rallié à cette opinion (v. RJAM
1974 No 188 p. 6).
Or le caractère dentaire du traitement choisi par l'intimée est
nettement prépondérant. Il s'agit d'une série d'interventions pratiquées
couramment par les dentistes dans le domaine de l'hygiène buccale
qui leur est propre. Ce caractère ne ferait l'objet d'aucun doute, si
la thérapie n'avait porté que sur une ou deux dents. La circonstance
qu'un grand nombre d'entre elles ont été traitées ne change rien au
fait qu'il s'agissait en l'occurrence d'assainir la dentition tout en la
conservant. Il n'est pas choquant qu'un trouble dans la santé puisse être
combattu de deux manières, l'une relevant - du point de vue de l'assurance
- de l'art médical et l'autre, de l'art dentaire; l'une étant assurée et
l'autre ne l'étant pas. Il existe dans les assurances sociales d'autres
exemples de traitements différents qui tendent au même but, alors qu'un
seul est assuré. Ainsi, comme l'indique la recourante: les traitements
fournis par un psychiatre et un psychologue, par un médecin conventionné
et par un médecin ne travaillant pas pour le compte des caissesmaladie,
par un médecin en Suisse et par un médecin à l'étranger, ou exécutés au
moyen de médicaments admis par opposition aux médicaments qui ne sont
pas à la charge des caisses. L'Office fédéral des assurances sociales
cite le cas des affections prises en charge ou non selon qu'elles sont
traitées par les procédés de la médecine classique ou par l'acupuncture,
qu'elles font l'objet d'une cure balnéaire en Suisse ou à l'étranger. On
pourrait ajouter notamment, dans le domaine des mesures médicales de
réadaptation de l'assurance-invalidité, les traitements conservatoires
de certains troubles des articulations, que n'assume pas cette assurance,
alors qu'elle peut en assumer le traitement chirurgical.
Le jugement attaqué n'est donc pas conforme au droit fédéral, en
tant qu'il oblige l'Helvetia à fournir les soins en cause au titre de
prestations obligatoires.
Entscheid:
Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce:
Le recours de la Société suisse de secours mutuels Helvetia est
admis. Le jugement cantonal est annulé.