BGE 101 V 65
101 V 65
11. Extrait de l'arrêt du 2 mai 1975 dans la cause Caisse-maladie
et accidents chrétienne-sociale suisse contre Buffat et Tribunal des
assurances du canton de Neuchâtel Regeste
Art. 15 und 16 KUVG, 20 Vo III. Wahl des Spezialarztes. Begriff des
Wohnortes und der Umgebung.
Sachverhalt
A.- Edmond Buffat, né en 1908, ouvrier industriel, domicilié à
Fleurier, est affilié depuis le 1er avril 1972 à la Caisse-maladie
et accidents chrétienne-sociale suisse, caisse-maladie reconnue
ayant son siège à Lucerne, au bénéfice de la loi neuchâteloise sur
l'assurance-maladie des personnes âgées.
Souffrant d'une hanche, il consulta le Dr M., spécialiste FMH en
rhumatologie à Bâle, qui le traita du 11 janvier au 3 avril 1974 et lui
remit une note d'honoraires de 1'078 fr., soit 975 fr. pour ses soins et
103 fr. pour des remèdes. Il présenta cette note au caissier de la caisse
précitée, qui lui versa le 5 avril 1974 les prestations statutaires,
à savoir 970 fr. 20.
La Fédération neuchâteloise de réassurance pour l'assurance-maladie des
personnes âgées (ci-après Fédération) refusa de créditer la caisse-maladie
de la somme allouée à Edmond Buffat, parce que ce dernier avait consulté
un médecin en dehors du canton. Vu la position adoptée par la Fédération,
la caisse notifia le 26 avril 1974 au prénommé, alors domicilié à Môtiers,
une décision lui ordonnant de rembourser les 970 fr. 20, prétendument
payés à tort.
B.- Edmond Buffat recourut. Le Tribunal des assurances du canton de
Neuchâtel admit le recours et annula la décision attaquée, par jugement du
8 juillet 1974. Les premiers juges ont retenu en bref que le choix d'un
spécialiste à Bâle ne privait pas l'assuré de son droit aux prestations,
dans la mesure où ces dernières n'étaient pas plus élevées que celles qui
auraient été dues en cas de traitement par un médecin au lieu de séjour
de l'intéressé ou dans les environs.
C.- La Caisse-maladie et accidents chrétienne-sociale suisse a formé
en temps utile un recours de droit administratif contre le jugement
cantonal. Elle allègue que le tribunal des assurances a mal appliqué les
art. 15 ss LAMA et 20 Ord. III sur l'assurance-maladie. Elle conclut au
rétablissement de l'acte administratif attaqué.
Auszug aus den Erwägungen:
Extrait des considérants:
Erwägung 1
1.- Le canton de Neuchâtel a promulgué le 15 décembre 1970 une loi
(LAMPA) destinée à permettre aux personnes nées avant le 1er janvier 1912
et domiciliées dans le canton avant le 1er juillet 1970 de s'affilier à
une caisse-maladie reconnue.
Ni la loi, ni son règlement d'exécution, ni la convention conclue
entre l'Etat et la Fédération ne restreignent le choix du médecin en cas
de traitement ambulatoire. En revanche, les sociétés de secours mutuels
du canton de Neuchâtel ont passé le 6 janvier 1971 avec la Société
neuchâteloise de médecine, association professionnelle de médecins, une
convention dont l'art. 1er confie le traitement des assurés résidant
dans le canton de Neuchâtel aux médecins conventionnés exclusivement,
cas d'urgence exceptés. L'art. 3 de cet accord précise en outre que,
lorsqu'il n'y a pas de spécialiste conventionné "dans le voisinage
immédiat", le malade peut être adressé à un spécialiste non conventionné.
Le comité de la Fédération a décidé d'appliquer strictement l'art. 1er
de la convention susmentionnée, sous réserve de cas spéciaux qui ne
concernent pas l'intimé, et de ne verser en principe aucune prestation
pour des traitements ambulatoires subis hors du canton.
Erwägung 2
2.- Aux termes de l'art. 15 al. 1 LAMA, si la caisse assure les
soins médicaux, tout malade doit pouvoir choisir un médecin parmi ceux
qui pratiquent dans son lieu de séjour ou dans les environs. Ce droit
peut cependant être limité, les caisses étant autorisées par l'art. 16
al. 1 LAMA à passer des conventions avec des médecins ou des associations
de médecins et à confier exclusivement à ces derniers le traitement des
assurés; il peut aussi être étendu territorialement. Comblant une lacune de
la loi, l'art. 20 Ord. III prévoit en outre que, si le patient doit suivre
un traitement spécial auquel aucun médecin exerçant à son lieu de séjour
ou dans les environs n'est en mesure de procéder, il peut s'adresser à un
spécialiste pratiquant ailleurs; à valeur égale de plusieurs spécialistes,
la caisse n'est tenue de supporter que les frais résultant du traitement
de celui qui est le plus rapproché (cf. RO 97 V 9, ATFA 1968 p. 178).
Erwägung 3
3.- Il existe dans le canton de Neuchâtel des rhumatologues
conventionnés qui auraient pu exécuter le traitement confié par l'intimé
à un spécialiste de Bâle. Cela n'est pas contesté. A teneur de l'art. 1er
al. 1 de la convention citée plus haut, l'intimé n'avait en tout cas pas
le droit de consulter aux frais de l'assurance, dans des circonstances
normales, un médecin étranger au canton, voire un médecin pratiquant
dans le canton de Neuchâtel, n'ayant pas adhéré à la convention. Certes,
l'art. 3 de cette dernière prévoit-il une exception lorsqu'il n'existe
pas de spécialistes conventionnés "dans le voisinage immédiat". Cette
disposition ne fait néanmoins que supprimer le monopole consenti aux
médecins ayant adhéré à la convention, dans l'éventualité visée; elle
réserve la possibilité de choisir dans cette hypothèse un praticien
non conventionné, suivant les règles légales, c'est-à-dire en principe
au lieu de séjour ou dans les environs. Il serait en effet excessif de
déduire de cette clause un droit des assurés neuchâtelois de consulter,
dans le cas envisagé, n'importe quel spécialiste de Suisse. Or, vu la
nature de l'affection de l'assuré, on peut admettre que les médecins
qualifiés à disposition dans le canton, soit à Neuchâtel, soit à La
Chaux-de-Fonds, pratiquaient encore dans les environs du lieu de séjour
de l'intéressé. Définir restrictivement la notion légale d'environs
du lieu de séjour ignorerait les phénomènes de la spécialisation de la
médecine ainsi que de la concentration des médecins spécialistes dans les
centres urbains. L'intimé a, au demeurant, effectivement eu recours aux
services d'un spécialiste neuchâtelois, comme il en avait le droit, avant
de s'adresser au Dr M. Sur le terrain de l'art. 16 al. 1 LAMA - comme
sur celui de l'art. 15 al. 1 LAMA du reste -, le fait que le traitement
n'ait pas coûté davantage à Bâle qu'il n'aurait coûté à Neuchâtel est
irrelevant. Car l'un des buts de cette disposition légale est de permettre
aux caisses-maladie d'accorder un avantage aux médecins qui sont en quelque
sorte ses partenaires commerciaux habituels, en échange de l'engagement
qu'ils prennent de soigner les assurés à certaines conditions. Quant à
l'art. 20 Ord. III, il ne vise que les cas où, au lieu de séjour ou dans
les environs, tels que définis plus haut, il n'y a pas de spécialiste
qui puisse fournir au malade les soins dont il a besoin (cf. ATFA 1968
p. 178). La portée que l'Office fédéral des assurances sociales voudrait
donner à cette dernière règle pourrait conduire - suivant la réponse donnée
à la question laissée indécise dans l'arrêt RO 97 V 9 (cf. consid. 3 in
fine, p. 11) - à instituer contrairement au système de la loi le libre
choix absolu du spécialiste à de très nombreuses occasions et à avantager
les assurés domiciliés hors des centres urbains par rapport à ceux qui
ont, au lieu de leur séjour ou dans les environs, un ou des spécialistes
à disposition. L'art. 20 Ord. III ne comblerait alors plus une lacune de
la loi; il en modifierait la structure.
La caisse a donc raison lorsqu'elle soutient que les principes légaux
ont été mal appliqués par les premiers juges.