BGE 101 V 225
101 V 225
47. Extrait de l'arrêt du 29 octobre 1975 dans la cause Société suisse
de secours mutuels Helvetia contre Etienne et Tribunal des assurances du
canton de Neuchâtel Regeste
Irrtümliche Aufnahme in die Mitgliedschaft einer Krankenkasse (
Art. 5 Abs. 1 KUVG). Grundsätzlich soll eine solche Aufnahme annulliert
und nicht etwa das Versicherungsverhältnis "ex nunc" aufgelöst werden.
Sachverhalt
A.- Elisabeth Etienne, née en 1927, divorcée et mère d'une fille, a
été admise sans réserve le 8 janvier 1974 par la Société suisse de secours
mutuels Helvetia. Elle a été exclue de cette caisse avec effet immédiat
par décision - passée en force - du 31 mai 1974, motif pris de ce qu'elle
s'était rendue coupable de réticence lors de la demande d'admission et
n'avait pas indiqué avoir été radiée d'une précédente caisse pour défaut
de paiement des cotisations, malgré la question précise que contenait le
questionnaire d'affiliation sur ce point. Par décision du 6 novembre 1974,
l'Helvetia a ordonné en outre le remboursement d'un montant de 245 fr. 40,
représentant des frais pharmaceutiques payés à tort.
B.- La prénommée a recouru contre ce dernier acte administratif, en
concluant à libération de l'obligation de restituer la somme susmentionnée,
ou alors au remboursement des cotisations versées. Par jugement du 19
février 1975, le Tribunal des assurances du canton de Neuchâtel lui a
donné raison, dans ce sens qu'il a inféré de la réclamation présentée par
la caisse que la décision d'exclusion rétroagissait au jour de l'admission.
Il en a déduit que la recourante pouvait demander de son côté remboursement
des cotisations qu'elle avait payées.
C.- L'Helvetia interjette recours de droit administratif. Elle
conteste avoir voulu donner un effet rétroactif à l'exclusion, estime que
la sanction que constituait cette mesure ne violait pas le principe de
la proportionnalité, relève que la demande de remboursement concerne des
frais en rapport avec l'affection cachée lors de l'admission et conclut
à l'annulation du jugement cantonal et au rétablissement de la décision
litigieuse.
L'intimée n'a pas fait usage de son droit de répondre au recours,
dont l'Office fédéral des assurances sociales propose l'admission.
Auszug aus den Erwägungen:
Extrait des considérants:
Erwägung 2
2.- Suivant l'art. 8 lit. b des statuts de la recourante, peut devenir
membre actif toute personne domiciliée ou séjournant en permanence dans
le rayon d'activité de la Société suisse de secours mutuels Helvetia,
à condition qu'elle n'ait pas été exclue par cette dernière ou par une
autre caisse-maladie. Par ailleurs, un membre peut être exclu, aux termes
de l'art. 21 desdits statuts, notamment s'il a répondu inexactement ou
de façon incomplète aux questions qui lui étaient posées dans le bulletin
d'admission ou la demande de transfert (al. 1 lit. a). Les membres exclus
n'ont plus aucun droit aux biens de la caisse, prestations d'assurance
arriérées réservées; ils sont tenus en revanche de payer les cotisations,
participations ainsi que franchises arriérées, de même que les amendes
ou frais éventuels, et de rembourser les prestations touchées indûment
(art. 22).
Erwägung 3
3.- Selon la jurisprudence, les caisses reconnues sont en droit de
grever l'assurance, en cours d'affiliation et à certaines conditions,
de réserves rétroactives en cas de réticence. L'introduction d'une telle
réserve et le remboursement des prestations versées à tort ne constituent
pas une sanction, mais tendent seulement au rétablissement de l'ordre
légal ou statutaire troublé par le comportement de l'assuré. Une véritable
sanction, qui doit être proportionnée à l'importance du but à atteindre -
par exemple une exclusion - est en outre possible (RJAM 1975 No 206 p. 8).
S'il ne s'agissait en l'occurrence que de rétablir l'ordre légal et
statutaire troublé par la réticence concernant l'état de santé, l'exclusion
immédiate, sans effet rétroactif. assortie de la répétition des prestations
versées indûment échapperait à toute critique. A cet égard, on ne saurait
suivre le raisonnement des premiers juges, qui estiment qu'une telle mesure
équivaudrait à une exclusion avec effet rétroactif: il ne faut pas perdre
de vue que les risques ne tombant pas sous le coup de la réserve restent
couverts dans une semblable hypothèse, ce qui justifie le versement des
cotisations qui auraient dû être payées si l'assurance avait été d'emblée
grevée d'une restriction.
Mais, suivant les dispositions internes de la recourante,
l'intimée n'aurait jamais dû être admise, ayant été exclue d'une caisse
précédente. L'Helvetia l'a relevé expressément dans sa décision du 31 mai
1974. Rétablir l'ordre statutaire troublé par le comportement d'Elisabeth
Etienne aurait donc consisté à annuler purement et simplement l'affiliation
intervenue à tort. Or il y a lieu d'imposer le rétablissement de l'ordre
légal ou statutaire chaque fois que cela s'avère possible et qu'aucun motif
impérieux ne commande une autre solution, du moins si, comme en l'espèce,
la violation de cet ordre est imputable à l'attitude répréhensible du
candidat, que la découverte de ces circonstances soit intervenue dans
des délais raisonnables et que l'administration ait de surcroît agi sans
retard. Ces conditions sont réalisées en l'occurrence. Une telle mesure ne
constituant pas une sanction, elle ne doit pas être examinée sous l'angle
du principe de la proportionnalité. Elle assure l'égalité de traitement des
personnes aptes à s'affilier à l'Helvetia; garantit un traitement équitable
de celles qui ont été admises à tort, dans l'ignorance du motif qui aurait
permis de refuser la demande d'adhésion, en ce sens qu'elle ne permet pas
de prononcer une exclusion avec effet pour l'avenir dans l'éventualité
seulement où la caisse y aurait un intérêt économique; laisse supporter au
contrevenant les conséquences de son comportement, dans la mesure où il
se trouvera sans couverture d'assurance pendant la période d'affiliation
indue, sans toutefois qu'il doive payer de cotisations. De son côté,
la caisse n'aura pas à supporter de charges: le droit aux prestations
étant lié à l'affiliation (RJAM 1975 No 216 p. 67 et les arrêts cités),
et celle-ci étant annulée, elle pourra répéter les prestations versées -
en supportant il est vrai le risque d'insolvabilité du débiteur - soit
en vertu de ses dispositions internes, soit en application par analogie
de l'art. 47 al. 1 LAVS (ATFA 1967 p. 5). Mais il paraît justifié de
lui permettre d'exiger le remboursement des frais occasionnés par le
comportement de la personne admise à tort. Autoriser la caisse à conserver
tout ou partie des cotisations afférentes à la période d'affiliation indue
ne serait guère à sa place dans l'assurance sociale, où les cotisations
payées à tort doivent en principe être remboursées (art. 16 al. 3 LAVS -
applicable en matière d'AVS, AI, AF, APG -, 22 LAC; RO 97 V 144).
Du moment que la recourante manifestait son intention d'exclure
l'assurée en raison de fausses déclarations faites lors de la procédure
d'admission, notamment au sujet d'une affiliation antérieure à une autre
caisse, elle devait le faire rétroactivement. Ou bien elle entendait se
prévaloir de l'ignorance dans laquelle elle avait été laissée pour annuler
purement et simplement l'affiliation; ou bien elle n'entendait pas le
faire et devait maintenir cette dernière. Elle ne pouvait alors renoncer à
l'annulation de l'affiliation à seule fin de lui préférer une résiliation
"ex nunc" des rapports d'assurance en raison de la réticence portant sur
l'état de santé. On pourrait du reste se demander si une telle renonciation
à l'annulation d'une affiliation intervenue à tort est admissible.
Le jugement attaqué est ainsi en principe fondé, quoique pour d'autres
motifs que ceux qu'ont retenus les premiers juges. Il doit cependant
être réformé, dans ce sens que la recourante a le droit de réclamer à
l'intimée une indemnité - qu'il lui incombera de fixer dans une décision
susceptible de recours en tenant compte de l'ensemble des circonstances -
pour les frais occasionnés par l'affiliation erronée.
Entscheid:
Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce:
Le recours est admis partiellement, dans ce sens que la caisse
Helvetia est fondée à réclamer à l'intimée une indemnité pour frais,
qu'elle fixera conformément aux considérants, le jugement attaqué étant
réformé en conséquence. Le recours est rejeté pour le surplus.